胰島素泵的臨床使用ppt課件

1、胰島素泵的臨床使用及劑量調(diào)節(jié),崔 岱 2019-11-17,中國糖尿病患者血糖控制達(dá)標(biāo)狀況,0,5,10,15,8.7,FBG (mmol/l,0,5,10,7.7,HbA1C (,6.1 18.4,最佳血糖控制的亞洲標(biāo)準(zhǔn),6.5,6.5 25.9,胰島素治療對2型糖尿病患者的積極作用,矯正胰島素不足 改善胰島素敏感性 改善內(nèi)源性胰島素分泌 降低葡萄糖對 -細(xì)胞的毒性作用 避免微血管和大血管并發(fā)癥 生理和心理上感覺良好,Leahy JL. Insulin therapy. Marcel Dekker. 2019, 3. DCCT Research Group. N Engl J Med. 19

2、93;329:977-986. 2. DCCT Research Group. Diabetes. 2019;44:968-983. Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin Pract. 2019;28:103-117. . UKPDS Group. Lancet. 2019;352:837-853,強(qiáng)化血糖控制可顯著降低糖尿病的并發(fā)癥,使用胰島素的障礙,肥胖 病人體重增加,患者認(rèn)為 注射胰島素說明疾病加重 - 末路,醫(yī)生認(rèn)為 胰島素僅是針對某些特殊人群 對順應(yīng)性差的病人是一種“威脅,多次注射,老年患者,影響生活 按時進(jìn)餐,順應(yīng)性,控制良好” 醫(yī)生不愿換藥,OAD的

3、選擇增多 胰島素增敏劑,注射 患者恐懼注射 寧愿選擇OAD,低血糖的危險,正常胰島素分泌曲線,胰島素依血糖水平變化而釋放,健康人全天基礎(chǔ)胰島素需求量變化,胰島素需求量最低,胰島素需求量最高,胰島素需求量較低,胰島素需求量較高,22:00,22:00,2:00,6:00,12:00,18:00,黎明現(xiàn)象,每日二次注射胰島素,胰島素釋放與血糖水平缺乏時間相關(guān)性，導(dǎo)致 血糖大幅度變化，生活自由度受到限制,每日四次注射胰島素,如果胰島素注射、鍛煉和膳食安排好則可以獲 得較好控制，生活自由度受到一定限制,每日分次注射胰島素治療的缺點(diǎn)（一,只降低注射期間的血糖。 不能完全按血糖變化曲線控制血糖。 容易產(chǎn)生

4、低血糖,每日分次注射胰島素治療的缺點(diǎn)（二,不能處理黎明現(xiàn)象。 不能有效控制并發(fā)癥。 患者痛苦多，依從性差。 不能有效提高生活質(zhì)量,Continuous Subcutaneous Insulin Infusion (CSII,History of Pumps,能夠模仿正常胰島素分泌曲線的治療方法 CSII胰島素泵治療,與自我監(jiān)測血糖配合，胰島素計量滿足生理需 要，生活自由度增加,胰島素泵治療適應(yīng)癥（一,1型和重癥2型 脆性、難治性 反復(fù)出現(xiàn)低血糖 DKA,胰島素泵治療適應(yīng)癥（二,為預(yù)防/延緩并發(fā)癥發(fā)生 黎明現(xiàn)象 孕前及孕婦 擇期手術(shù)和應(yīng)激狀態(tài),胰島素泵劑量設(shè)置方法,首先確定血糖控制目標(biāo),為每個病

5、人確定個人的血糖控制目標(biāo) 成年病人的一般控制目標(biāo)： 餐前： 4.4-5.6mmol/l 餐后2小時： 7.8mmol/l 入睡前： 5-7mmol/l,準(zhǔn)備工作-給病人溝通（一,介紹CSII治療方法,解釋胰島素泵使用目的 多次的血糖監(jiān)測（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖癥狀時） 固定的飲食計劃（在基礎(chǔ)率調(diào)整結(jié)束前，不要食用含脂肪過多的食物，不要在睡前吃零食,準(zhǔn)備工作-醫(yī)生工作（二,用泵當(dāng)天停用中效或混合胰島素,選用短效或超短效胰島素 選擇注射部位： 腹部：胰島素吸收最快，更具有可預(yù)測性,受活動的影響較少 部位的更換： 其它可選擇的部位包括臀部,大腿外側(cè)上部、上臂，距離前一個

6、部位35cm,初始每日劑量計算,泵治療前每日胰島素總量（TDD） 根據(jù)體重計算（尚未使用胰島素） 一日總量體重（kg）(0.44-1) 根據(jù)泵治療前每日胰島素總量（TDD）（血糖控制尚可） 一日總量用泵前胰島素總量(75%-80%) 直接使用泵治療前的用量(血糖控制不佳,胰島素泵用量計算方法,用泵前總量,用泵總量,基礎(chǔ)量,餐前量,每小時基礎(chǔ)量,早,中,晚,80,50,50,1/24,1/3,1/3,1/3,注：青春期的兒童，因?yàn)樯L發(fā)育，需要攝入更多熱量， 60%用于餐前量，40%用于基礎(chǔ)率,六段法,六段基礎(chǔ)率分配法,時間,0:00 3:00 9:00 12:00 16:00 20:00 24

7、:00,敏感系數(shù) X = 定義：注射1單位胰島素2小時BG降低的數(shù)值為x（mmol/L,胰島素敏感系數(shù),1500（1800,每日總量 18,注：影響因素：DKA、腎功能衰竭、使用糖皮質(zhì)激素、體重的顯著變化、體力活動,胰島素敏感系數(shù)速查表,胰島素補(bǔ)充劑量計算,補(bǔ)充量= BG=實(shí)際血糖 Y=目標(biāo)血糖 胰島素敏感系數(shù) X = 1500或1800/每日胰島素用量,BGY,X,用泵初始即時糾正高血糖,準(zhǔn)備上泵前即刻監(jiān)測血糖 血糖值10mmol/L,用補(bǔ)充劑量追加，先用泵即時糾正高血糖,餐前大劑量調(diào)整方法(3.0法則,同一餐的餐后hBG 和 餐前BG 進(jìn)行比較 升高3.0mmol/L: 增加餐前量 相符:

8、 餐前量合適需要減少 減低：減少餐前量,碳水化合物/胰島素比例500/450 法則,估算公式500（450）全天胰島素總量（TDD） 含義：1u 胰島素所對應(yīng)的碳水化合物的克數(shù) 由每個人的胰島素對付CHO的敏感性決定 調(diào)整：根據(jù)餐后血糖調(diào)整 一般為10-15g/u，超重或肥胖可達(dá)5g/u，消瘦者為20g/u,例一：餐前大劑量調(diào)整,假設(shè)該患者胰島素總量為30日，短效胰島素： X=1500/(30*18)=2.8mmol/L,指胰島素在2-3小時可降低2.8mmol/L血糖 該患者餐前目標(biāo)值為6mmol/L;餐后目標(biāo)值為8mmol/L. 如3月8日早餐前血糖為5.5mmol/L,餐后血糖為15mo

9、l/L餐前大劑量是5 補(bǔ)充劑量=（15mmol/L-8mmol/L）2.8=2.5（即時糾正） 即該患者3月9日以后早餐前大劑量可調(diào)整為（52.5）7.5 （前提是該患者與3月8日攝入相同熱量的飲食,基礎(chǔ)率調(diào)整方法(2.0法則,上一餐餐后2小時BG下一餐餐前BG 晚餐后BG睡前BG3早餐前BG 早餐后BG午餐前BG 午餐后BG晚餐前BG 變化值2.0mmol/L,調(diào)整該段基礎(chǔ)量,調(diào)整基礎(chǔ)量的原則,基礎(chǔ)率的調(diào)節(jié)應(yīng)在測得血糖變化超出正常范圍點(diǎn)提前2-4小時開始調(diào)節(jié) 如午餐后2小時BG晚餐前BG2.0mmol/L 從晚餐前2-4小時開始增加基礎(chǔ)量 每次調(diào)整基礎(chǔ)率應(yīng)以0.1/h的幅度變化 （尤其對1型

10、患者） 60患者會出現(xiàn)黎明現(xiàn)象，必要時可將該段的基礎(chǔ)量調(diào)為前一段基礎(chǔ)量的1.5-2倍,基礎(chǔ)率調(diào)整舉例一(mmol/L,24：00 3：00 7：00 BG: 7.0 4.5 7.0 基礎(chǔ)率調(diào)整： 24:00-3:00 ： 減低0.1U/h 3:00-7:00 ： 增加0.1U/h,基礎(chǔ)率調(diào)整舉例二(mmol/L,9：30 12:00 BG: 10.0 2.8 基礎(chǔ)率調(diào)整： 9:00-12:00 :減低0.10.3 U/h,總結(jié):胰島素泵劑量調(diào)節(jié)原則,臨床上基礎(chǔ)率常從36段開始 胰島素泵應(yīng)用胰島素的日總量準(zhǔn)確是血糖快速達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵 成人初設(shè)基礎(chǔ)量是胰島素泵日用量的50% 月經(jīng)：月經(jīng)前增加基礎(chǔ)率，月

11、經(jīng)后可能減少基礎(chǔ)率 生病或感染期間：通常需要增加基礎(chǔ)率 圍手術(shù)期：具體情況具體分析 合并其他用藥：如強(qiáng)的松，需增加基礎(chǔ)率,胰島素泵劑量調(diào)節(jié)原則,調(diào)整餐后血糖前， 首先細(xì)致地調(diào)整基礎(chǔ)率，使它符合人體未進(jìn)餐時的胰島素需求. 在基礎(chǔ)率調(diào)整完畢后，才可以集中進(jìn)行餐后血糖的調(diào)整、精細(xì)調(diào)整率. 監(jiān)測凌晨三點(diǎn)和早餐前的血糖 保守原則,避免低血糖,二）恢復(fù)打針劑量參考,A.強(qiáng)化治療（一天用4次RI） 早餐前打RI的量（短效）：用泵時早餐前加（6am-11am的基礎(chǔ)量總和）再增加10%-20%的量 中餐前打針量（短效）：用泵中餐前量加（11am-5 pm的基礎(chǔ)量總和）再增加10%-20%的量 晚餐前打針量（短效

12、）：用泵晚餐前量加（5pm-10 pm的基礎(chǔ)量總和）再增加10%-20%的量 睡前打針量（中效）：（10pm-6am的基礎(chǔ)量總和）再增加10%-20%的量,B.改用兩次打針,早餐前打RI的量： 用泵時早餐前量+（6am-6pm的基礎(chǔ)量總和）+ （短效RI） （中效RI） 用泵中餐前量+增加10%-20%的量 （中效RI） 晚餐前打RI的量： 用泵時晚餐前量+（6pm-6am的基礎(chǔ)量總和）+ （短效RI） （中效RI） 增加10%-20%的量 注：看一看短效與中效的比例，1：2為30R， 1：1為50R,泵治療的注意事項(xiàng),風(fēng)險,DKA的發(fā)生 皮膚感染 低血糖 泵的機(jī)械性損壞 泵的安全問題 胰島素

13、結(jié)晶,預(yù)防DKA導(dǎo)致DKA的常見原因,并發(fā)其他疾病 輸液管路漏液 注射部位發(fā)生炎癥或感染 軟針或鋼針從皮下脫出 胰島素失效 注射部位吸收不良 儲液器中的胰島素用盡,預(yù)防DKA,每2-3天更換一次注射部位 經(jīng)常檢查管路有無堵塞或漏液,軟針或鋼針有無脫出 經(jīng)常測試血糖水平: 4-6次/天;當(dāng)發(fā)生下列情況時應(yīng)更頻繁的監(jiān)測血糖: 疾病;情緒抑郁;胰島素輸注中斷 當(dāng)BG14mmol/l時, 應(yīng)立即用胰島素筆或注射器追加補(bǔ)充大劑量 酮體測試,對DKA的處理,胰島素輸注問題 立即更換管路和儲藥器 當(dāng)BG 250 mg/dl 檢查酮體當(dāng)DKA的癥狀,如惡心,嘔吐發(fā)生時檢查酮體 當(dāng)2 3小時后酮體仍然存在時,

14、注射補(bǔ)充劑量胰島素 補(bǔ)充液體(不含糖的任何液體) 當(dāng)BG 200 mg/dl 減少補(bǔ)充胰島素的量 補(bǔ)充含糖的液體 如BG 沒有降低 立即去醫(yī)院急診就診,低血糖的程度,低血糖發(fā)生的原因,錯誤的CHO計算 過高的大劑量或基礎(chǔ)率設(shè)置 飲酒 無計劃的體育鍛煉,預(yù)防低血糖,常規(guī)血糖監(jiān)測: 至少4次/天 當(dāng)懷疑低血糖時,睡前應(yīng)測量一次BG 每周測量一次 3 am BG 隨身攜帶身份證件和含糖食品 選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動強(qiáng)度和模式 避免過量飲酒,預(yù)防低血糖,選擇適當(dāng)?shù)难强刂品秶? 如沒有低血糖的病史: 餐前BG:70 150 mg/dl 反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重的或無感知的低血糖:餐前BG:100 200 mg/dl 在開車或睡前, BG 100 mg/dl,治療低血糖,15” 原則: 給15g單一CHO - 杯果汁/ 非無糖類蘇打飲料 - 3塊普通的硬糖果 - 1 湯匙蜂蜜/糖 如低血糖的發(fā)生距離下一餐時間在1小時以上,則應(yīng)給15g復(fù)合CHO - 1片含Cheese的面包, 杯酸奶 在15分鐘內(nèi)測量BG,夜間低血糖,通