醫(yī)學(xué)課件原發(fā)性肝癌講課

1、原發(fā)性肝癌,primary hepatic carcinoma,主講人：杜梅,定 義,定義: 原發(fā)性肝癌是指發(fā)生在肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞的惡性腫瘤。 原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一。 死亡率在消化道惡性腫瘤中列第三位 僅次于胃癌和食管癌,概 述,發(fā)生于任何年齡，以4049歲最多 男 ：女2.5 ：1（美國和西歐）/ 8 ：1（亞洲） 常在發(fā)病后6個月內(nèi)死亡 常發(fā)生于肝硬化（2050年后）基礎(chǔ)上，但25患者沒有肝硬化病史，也沒有產(chǎn)生肝硬化的危險因素 肝功能減退使治療受限，患者常死于肝功能衰竭 HBV疫苗的應(yīng)用及篩選獻血者HCV對肝癌發(fā)生率產(chǎn)生重大影響 75為多灶性發(fā)生,發(fā)生率,在美國，肝癌占所

2、有惡性腫瘤的2，年發(fā)生率為4/100,000（約500010000例） 亞洲、非洲地區(qū)年發(fā)生率100/100,000 世界范圍內(nèi)，每年因肝癌死亡的人數(shù)高達130萬,病因和發(fā)病機制,病毒性肝炎 肝硬化 環(huán)境、化學(xué)及物理因素 遺傳,一、病毒性肝炎,最主要病因 明確與肝癌有關(guān):乙型、丙型和丁型 全球HBV感染者約4億，慢性HBV感染使肝硬化患者發(fā)生肝癌危險性升高1000倍 我國有1.2億HBsAg陽性者，約90%肝癌患者有乙型肝炎病毒感染背景 全球HCV感染者1.7億，肝癌患者中HCV檢出率為10%20%，是日本和歐洲最重要的肝癌病因,二、肝硬化,約70%的原發(fā)性肝癌發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上 多數(shù)是乙型、

3、丙型肝炎所致大結(jié)節(jié)性肝硬化 乙肝相關(guān)肝硬化平均每年有3%6%發(fā)生肝癌 危險因素包括年齡、感染持續(xù)時間、男性、酗酒及HBV、HCV重疊感染 血吸蟲病性、膽汁淤積性、淤血性肝硬化與原發(fā)性肝癌的發(fā)生無關(guān),三、環(huán)境和理化因素,黃曲霉毒素B1（AFB1） 池塘中藍綠藻產(chǎn)生的藻類毒素、飲用水污染 亞硝胺類、偶氮芥類、有機氯農(nóng)藥、雄激素、某些類固醇類藥物以及酒精 長期持續(xù)接受輻射 在美國，幾乎50的原發(fā)性肝癌患者有不同程度的酗酒行為,四、遺 傳,遺傳性 肝癌家庭聚集現(xiàn)象見于慢性乙肝患者，可能與乙肝的垂直及水平傳播有關(guān),病 理,大體形態(tài)分型,塊狀型,結(jié)節(jié)型,彌漫型,小癌型,1979年全國肝癌病理協(xié)作會議,塊狀

4、型,最多見。直徑5cm以上。癌塊直徑大于10cm者稱巨塊,最多見。直徑5cm以上。 癌塊直徑大于10cm者稱巨塊型,直徑大小不等，呈多個、散在的圓形、橢圓 型結(jié)節(jié)。易侵犯門靜脈分支瘤栓,結(jié)節(jié)型 diameter5cm,約2%。癌結(jié)節(jié)極小或無明顯結(jié)節(jié)，癌組織 彌漫分布。與肝硬化不易區(qū)別。手術(shù)難切除,彌漫型,小癌型 diameter3cm,孤立的直徑3cm的癌結(jié)節(jié)或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)直徑之和3cm者稱為小肝癌,病 理 分 型,組織學(xué)分型,肝細胞型,膽管細胞型,混合型,90,10,1）肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：最早發(fā)生，最常見。易侵犯門靜脈形成癌栓在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。 （2）肝外轉(zhuǎn)移： 血行轉(zhuǎn)移：以肺轉(zhuǎn)移最常見。胸

5、、腎上腺、 腎、骨、腦等。 淋巴轉(zhuǎn)移：肝門淋巴結(jié)最多，胰、脾、主動脈旁， 左鎖骨上淋巴結(jié)。 種植轉(zhuǎn)移：少見。腹膜、癌性腹水,病 理,轉(zhuǎn)移途徑,持續(xù)性鈍痛或脹痛 右葉肝腫瘤：右季肋部疼痛左葉肝腫瘤：易誤診為胃部疾患病變侵犯膈：疼痛牽涉右肩或右背 癌結(jié)節(jié)破裂出血：劇烈腹痛,癥 狀,一、肝區(qū)疼痛,臨床表現(xiàn),腹脹 腹瀉 食欲減退、惡心、嘔吐,癥 狀,二、消化道癥狀,進行性消瘦 乏力 發(fā)熱 營養(yǎng)不良 惡病質(zhì),癥 狀,三、惡性腫瘤全身表現(xiàn),伴癌綜合征,是由于癌腫本身代謝異常或癌組織對機體產(chǎn)生影響而引起的內(nèi)分泌或代謝異常癥候群。以自發(fā)性低血糖、紅細胞增多癥較常見，其他罕見的表現(xiàn)有高鈣血癥、高脂血癥、類癌綜合

6、征、血小板增多、高纖維蛋白原血癥等，在肝癌切除后可明顯改善或恢復(fù)正常,伴癌綜合征,肺轉(zhuǎn)移：咳嗽、咯血 胸腔轉(zhuǎn)移：胸水，右側(cè)多見 骨骼或脊柱轉(zhuǎn)移：局部疼痛或神經(jīng)受壓癥狀 顱內(nèi)轉(zhuǎn)移：相應(yīng)定位癥狀,癥 狀,四、轉(zhuǎn)移灶癥狀,為中晚期肝癌的主要體征 進行性腫大 質(zhì)地堅硬，常有壓痛 左葉肝癌表現(xiàn)為劍突下包塊 右葉肝癌可使右側(cè)膈肌明顯抬高,體 征,一、肝腫大,多為晚期征象 以彌漫型肝癌或膽管細胞癌為常見 癌腫廣泛浸潤可引起肝細胞性黃疸 癌腫侵犯肝內(nèi)膽管、肝門淋巴結(jié)腫大壓迫膽管或癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻時，可出現(xiàn)阻塞性黃疸,體 征,二、黃 疸,脾腫大（腫瘤壓迫或門靜脈、脾靜脈內(nèi)癌栓也能引起淤血性脾腫大）

7、腹水 （癌浸潤腹膜也是常見原因） 門體側(cè)支循環(huán)形成,體 征,三、肝硬化征象,圖為肝靜脈側(cè)支循環(huán),1例67歲肝癌患者，伴肝硬化和門靜脈癌栓，其腹壁側(cè)支靜脈顯露明顯,并發(fā)癥,出血原因：癌栓引起門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂出血；胃腸道粘膜糜爛；凝血功能障礙。占15%肝癌死因,肝性腦病,消化道出血,癌結(jié)節(jié)破裂,繼發(fā)感染,肝癌終末期并發(fā)癥,占1/3肝癌死因,自發(fā)或在外力作用下破裂出血,肝癌臨床分期,期：無明確肝癌癥狀和體征者,期：介于期和期之間者,期：有黃疸、腹水、遠處轉(zhuǎn)移、 惡病質(zhì)之一者,臨床分期(TNM,T1：腫塊2cm，未侵犯血管 T2：腫塊2cm，侵犯血管/多個腫塊限于1葉肝內(nèi)， 2cm，未

8、侵犯血管/腫塊2cm，未侵犯血管 T3：腫塊2cm，侵犯血管/多個腫塊限于1葉肝內(nèi)， 侵犯血管 T4：多個腫塊超過1個肝葉,M0：無遠處轉(zhuǎn)移 M1：肝外轉(zhuǎn)移,N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1：局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,Stage I = T1 + N0 + M0 Stage II = T2 + N0 + M0 Stage IIIA = T3 + N0 + M0 Stage IIIB = T1-3 + N1 + M0 Stage IVA = T4 + N0 + M0 Stage IVB = Tx + Nx + M1,了解,實驗室檢查,一）甲胎蛋白（AFP） 當前診斷肝癌最特異的標志物，陽性率為70%90%，早期診

9、斷肝癌，先于癥狀8-11月,廣泛用于肝癌的普查、診斷、療效判斷及復(fù)發(fā)預(yù)測 AFP濃度與肝癌大小呈正相關(guān),2診斷標準： （1）AFP500g/l，持續(xù)4周 （2）AFP由低濃度逐漸升高不降 （3）AFP200g/l，持續(xù)8周 3假陽性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、 肝病活動期 4假陰性：與腫瘤分化程度、病理變化、檢測方法有關(guān),影像學(xué)檢查,一）超聲顯像：結(jié)合AFP檢查有助早期診斷 （二）電子計算機X線斷層顯像（CT）：診斷小肝癌和微小肝癌最佳方法 （三）磁共振顯像（MRI）：顯示腫瘤與肝內(nèi)血管關(guān)系，鑒別肝癌與良性病變優(yōu)于CT （四）肝動脈造影：小肝癌定位診斷 （五）放射性核素顯像：鑒別肝血管瘤（PET,其

10、他檢查,肝穿刺活檢：超聲或CT引導(dǎo)下細針穿刺 肝癌結(jié)節(jié) 剖腹探查,鑒別小于2cm的肝內(nèi)瘤樣病變與AFP陰性小肝癌,原發(fā)性肝癌診斷要點,中晚期肝癌易診斷 早期肝癌的診斷： AFP+B超是診斷早期肝癌的基本措施 低濃度AFP持續(xù)增高，ALT正常 AFP500g/l持續(xù)1月或200g/l持 續(xù)8周 對年齡35歲以上，有肝炎病史5年以上，或 乙肝、丙肝標記 陽性者，應(yīng)進行每年1-2次 的 AFP檢測和超聲檢查,治 療,一、根治性手術(shù)切除治療,診斷明確，估計病變局限于一葉或半肝者 肝功能代償良好，無明顯黃疸、腹水或遠處轉(zhuǎn)移者 心、肺、腎功能良好,原則： 早期盡量手術(shù)切除，不能手術(shù)者采取多種措施,治 療,

11、二、非切除性外科治療： -196 液氮冷凍治療、高功率激光氣化治療、微波局部高熱治療、術(shù)中瘤內(nèi)無水酒精注射、肝動脈結(jié)扎、肝動脈插管等 三、介入治療 （一）經(jīng)皮肝穿刺肝動脈栓塞化療（TACE） （二）、超聲導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)無水酒精注射 （PEI,四、化學(xué)抗腫瘤藥物治療 五、放射治療： 病灶局限、肝功能較好、耐受較大放射劑量者 常用放射能源為60Co、深部X線和直線加速器等 六、生物治療：細胞因子治療（IFN、胸腺肽、IL-2 和TNF）、免疫效應(yīng)細胞治療（LAK、TILAKM） 七、中藥治療 八、肝移植：對于肝功能失代償或受腫瘤位置限制而不能切除的小肝癌，肝移植是理想療法,護理診斷及措施,疼痛

12、：肝區(qū)痛 與腫瘤增長迅速，肝包膜被牽拉或肝動脈栓塞術(shù)后綜合征有關(guān)。 注意觀察疼痛的特點、程度、性質(zhì)、部位及伴隨癥狀 指導(dǎo)并協(xié)助病人減輕疼痛：自控鎮(zhèn)痛 化療藥物護理,營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與惡性腫瘤對機體的慢性消耗、化療所致的胃腸道反應(yīng)有關(guān) 向病人解釋飲食的重要性、鼓勵病人進食； 安排好進餐環(huán)境 做好口腔護理，保持口腔清潔； 高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食 惡心、嘔吐、疼痛嚴重時，應(yīng)暫緩進食； 有肝性腦病傾向時，應(yīng)減少蛋白質(zhì)攝入，以免誘發(fā)肝昏迷； 遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng) 根據(jù)病人的營養(yǎng)狀況，及時調(diào)整飲食計劃,肝動脈化療栓塞的護理： 術(shù)前給病人及家屬解釋治療的必要性、方法和效果； 術(shù)后做好相

13、應(yīng)的護理：禁食2-3天后，逐漸過渡到流質(zhì)飲食；穿刺部位壓迫止血15分鐘再加壓包扎，沙袋壓迫6小時，保持穿刺側(cè)肢體伸直24小時，并觀察穿刺部位有無血腫及滲血。 密切觀察病情變化；鼓勵病人有效排痰；記出入量，執(zhí)行醫(yī)囑,有感染的危險 與長期消耗及化療、放療而致白細胞減少、抵抗力下降有關(guān) 觀察病人有無感染的征象：呼吸道、消化道、泌尿道、皮膚粘膜等 減少感染的機會：減少病房探視，定期空氣、衣物消毒，嚴格遵守無菌原則，指導(dǎo)并協(xié)助病人做好口腔、皮膚護理，注意會陰及肛門部清潔，減少感染的機會,潛在并發(fā)癥 上消化道出血、肝性腦病、癌結(jié)節(jié)破裂出血 恐懼 與疾病劇烈疼痛或擔心預(yù)后有關(guān),預(yù) 后,取決于能否早期診斷及早期治療 肝癌切除術(shù)后