DVT深靜脈血栓預(yù)防和護(hù)理措施

1、深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理,DVT 的 預(yù) 防 措 施,內(nèi) 容,概念及國(guó)內(nèi)外發(fā)展動(dòng)態(tài),評(píng) 估 方 法,1,3,2,DVT觀察要點(diǎn)，宣教內(nèi)容,4,骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）均為VTE極高危人群,流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)亞洲骨科大手術(shù)患者具有很高的DVT 發(fā)生率,骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預(yù)防DVT,2012年亞洲靜脈血栓預(yù)防指南,在接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)或髖部周圍骨折的患者推薦采用以下一種方式預(yù)防：低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班、阿哌沙班、達(dá)比加群、華法林及阿司匹林聯(lián)用間歇充氣加壓裝置。 關(guān)于高出血風(fēng)險(xiǎn)：尚無(wú)證據(jù)顯示亞洲人比歐洲人有更高的出血風(fēng)險(xiǎn)。 對(duì)于接受骨科大手術(shù)的患者，推

2、薦LMWH術(shù)前12h以上或術(shù)后12h以上給藥，達(dá)比加群術(shù)后1-4小時(shí)給藥，利伐沙班術(shù)后6-8小時(shí)給藥，阿哌沙班2.5mg BID術(shù)后12-24小時(shí)開始給藥。 THR、TKR術(shù)后抗凝藥物預(yù)防性治療時(shí)間至少10-14天。證據(jù)表明THR術(shù)后靜脈血栓栓塞形成的危險(xiǎn)性可持續(xù)1個(gè)月，推薦高?；颊呖鼓幬镱A(yù)防性治療時(shí)間可延長(zhǎng)至35天,4,N.C. LIEW, et al. Int Angiol 2012;31:501-516,國(guó)內(nèi),邱貴興等報(bào)道 髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率 LMWH（低分子肝素鈣）預(yù)防組 11.8% (8/68) 未預(yù)防組 30.8%(16/52) 兩組發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0

3、.05) 余楠生等報(bào)道 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率 20.6%(83/402) 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率 58.2% (109/187,概念：深靜脈血栓形成 肺栓塞一個(gè)需要整體理解的概念,DVT、PE是同一種疾病VET在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式,DVT形成的機(jī)制,A中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。 B周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時(shí)，可激發(fā)疼痛。 C混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較

4、困難,現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向防治結(jié)合,深靜脈血栓重在預(yù)防,預(yù)防在先 加強(qiáng)評(píng)估 及時(shí)處理,預(yù)防DVT首先,正確評(píng)估病人,哪些人有發(fā)生DVT的危險(xiǎn),危險(xiǎn)的程度如何,預(yù)防DVT首先正確評(píng)估病人,評(píng)估對(duì)象,大手術(shù)后,各種臥床病人,評(píng)估內(nèi)容,詢問(wèn)患者的健康史，既往有無(wú)疾病、手術(shù)等誘因。 評(píng)估測(cè)量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度，了解有無(wú)肺栓塞癥狀 詢問(wèn)患者已臥床時(shí)間，如入院時(shí)已臥床一段時(shí)間，需經(jīng)相關(guān)檢查確診是否已發(fā)生DVT，無(wú)DVT者，采取預(yù)防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護(hù)理措施,DVT的輔助檢查,血漿D二聚體測(cè)定 彩色多普勒超聲探查 靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”

5、 放射性核素血管掃描檢查 螺旋CT靜脈造影,觀察要點(diǎn),1、患肢有無(wú)腫脹：最常見的主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體突然腫脹?；贾[脹對(duì)深靜脈血栓確診具有較高的價(jià)值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴(kuò)張的程度、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每日測(cè)量比較記錄患肢不同平面周徑。 2、觀察患肢疼痛：發(fā)生時(shí)間、部位、程度、如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮膚溫度升高，可能發(fā)生靜脈血栓,觀察要點(diǎn),3、每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（Homans征），陽(yáng)性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。 4、行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出血征象。

6、 5、肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無(wú)胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞（PE）癥狀,加強(qiáng)宣教 提高患者的警惕性,講解DVT的病因及后果,講解引起DVT的危險(xiǎn)因素,嚴(yán)格禁煙，多飲水，大便通暢，控血糖控脂,早期活動(dòng)重要性、指導(dǎo)功能鍛煉。冬季保溫,講解下肢DVT常見的癥狀，如有不適及時(shí)告知,預(yù)防DVT的措施,基本預(yù)防 物理預(yù)防 藥物預(yù)防,基本預(yù)防措施早期功能鍛煉,鼓勵(lì)患者早期活動(dòng) 盡早下床 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：臥床、術(shù)畢即可按摩比目魚肌和腓腸肌、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。尤其是左側(cè) a 人工擠壓腓腸?。罕荛_傷口行從足部到大腿由遠(yuǎn)到近被動(dòng)按摩（尤其是比目魚肌和腓腸肌30分/次，3次/d。 b 足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)

7、運(yùn)動(dòng)： 30次/組， 6組/d,基本預(yù)防措施早期功能鍛煉,鼓勵(lì)患者早期活動(dòng) 盡早下床 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：臥床開始、清醒后或術(shù)后6h： a 股四頭肌等長(zhǎng)收縮： 50 100次/組，根據(jù)病人情況34組/d或5 10組/d，雙下肢同做。 b 主動(dòng)做足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：方法同前，主動(dòng)、用力、最大限度、反復(fù)的屈伸踝關(guān)節(jié)加踝繞環(huán)。30次/分 c 如病情允許可做膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng),物理預(yù)防方法,梯度壓力彈力襪 （GCS,間歇充氣加壓裝置 （IPC,足底靜脈泵 （ VFP,梯度壓力襪(TED,稱抗血栓襪（thrombo embolic deterrent,TED）自下而上地對(duì)下肢產(chǎn)生循序遞減的壓力 。 作用：有助于解決血液

8、淤滯，減輕由于血管壁損傷造成的內(nèi)皮過(guò)度牽拉。 梯度壓力為18、14、8 、10、8 mmHg。血流增加了138,TED（腿長(zhǎng)型,梯度壓力襪(TED,測(cè)患者小腿肚周長(zhǎng)、大腿根周長(zhǎng)、腿長(zhǎng) 選擇大小合適的長(zhǎng)腿襪； 確定穿時(shí)，確保足趾活動(dòng)自如； 每日檢查適合程度； 不要向下翻折； 每日脫下時(shí)間 30min,將手伸進(jìn)襪子直到腳后跟處,抓住襪子后跟中間，將襪子由內(nèi)向外翻出,將襪子小心套到腳跟處， 確保腳后跟正好位于在襪子后跟處,將襪子拉過(guò)腳踝和小腿,將襪子拉過(guò)大腿，防滑帶應(yīng)位于大腿根部,用手抹平襪子并拉平,TED使用注意事項(xiàng),三角緩沖繃帶應(yīng)位于大腿內(nèi)側(cè),T.E.D.抗血栓壓力帶不能下卷,確保正確的T.E.

9、D.尺寸選擇，以保證最大效果,藥物預(yù)防,每次使用抗凝藥物前，應(yīng)測(cè)定出凝血時(shí)間；使用抗凝劑后，注意有無(wú)出血傾向。 肝素:首選抗凝劑，常用于腹壁皮下深層脂肪注射。由于肝素應(yīng)用不當(dāng)容易引起出血，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證、用量及給藥方法,藥物預(yù)防禁忌證,近期活動(dòng)性出血及凝血障礙 骨筋膜室綜合征 嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷 血小板低于20109/L 肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT） 禁用肝素和LMWH 孕婦禁用華法林,絕 對(duì) 禁 忌 證,藥物預(yù)防禁忌證,既往顱內(nèi)出血 既往胃腸道出血 急性顱內(nèi)損害/腫物 血小板低于100109/L 類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血,相 對(duì) 禁 忌 證,DVT的護(hù)理措施,

10、1、絕對(duì)臥床休息1014d，抬高患肢2030、制動(dòng)，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。 2、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，每日測(cè)量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效,3、溶栓護(hù)理,1）注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈。靜脈穿刺時(shí)止血帶不宜捆扎過(guò)緊，最好選擇靜脈留置針，盡量減少注射次數(shù)，拔針時(shí)局部壓迫510min。 （2）療效觀察：用藥后每2h觀察患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度1次。注意有無(wú)消腫起皺，每日定時(shí)精確測(cè)量并與健側(cè)肢體對(duì)照，對(duì)病情加劇者，應(yīng)立即向醫(yī)師匯報(bào)。 （3）并發(fā)癥觀察：嚴(yán)密觀察有無(wú)牙齦出血、鼻衄、注射部位及消化道出血傾向。要特別注意有無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，如有出血傾向及時(shí)報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士。同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間、出凝血時(shí)間。 （4）為了保證療效，溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，遵醫(yī)囑或按要求滴注。 （5）觀察有無(wú)胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。對(duì)突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺、高度提示肺栓塞（PE,DVT預(yù)防和護(hù)理流程,患者入院