產(chǎn)后出血指南解讀2010

1、產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草 案）解讀,四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 劉興會,前言,產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量500ml，是目前我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。 絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理。 * Oyelese Y, Scorza WE, Mastrolia R,et al. Postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol Clin North Am, 2007,34: 421-441,一、產(chǎn)后出血的原因和高危因素,產(chǎn)后出血的四大原因： 宮縮乏力（70%90%） 產(chǎn)道損傷（20%） 胎盤因素（10%） 凝血

2、功能障礙（1%） * American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin: clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol, 2006,108:1039-1047,產(chǎn)后出血的原因和高危因素,二、產(chǎn)后出血的診斷,產(chǎn)后出血的診斷不難，難的是對失血量的測量和估計，大出血時易診斷，少量緩慢出血易誤診。失血

3、量的絕對值對不同體重者意義不同。因此，最好能計算出失血量占總血容量的百分?jǐn)?shù)。 注：妊娠末期血容量（L）的簡易計算方法為非孕期體重（kg）7%(140); 或非孕期體重（kg）10,常用的估計失血量的方法有： 1、稱重法或容積法 2、監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài) 3、休克指數(shù)法 4、血紅蛋白測定,監(jiān)測生命體征等估計失血量 占血容量 脈搏 呼吸 收縮壓 脈壓差 毛細(xì)血管 尿量 中樞神經(jīng) （%） （次） （次） 再充盈 （ml/h） 系統(tǒng) 30) 正常 20-30 100 20-30 稍下降 偏低 延遲 減少(20-30) 不安 30-40 120 30-40 下降 低 延遲 少尿(40 140 4

4、0 顯著下降 低 缺少 無尿 嗜睡或昏迷 * Cohen WR. Hemorrhagic shock in obstetrics. J Perinat Med, 2006,34:263-271,休克指數(shù)估計失血量 休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）（正常0.5） 休克指數(shù) 估計失血量（ml） 占血容量（%） 0.60.9 500 20 =1.0 1000 2030 =1.5 1500 3050 2.0 2500 5070,血紅蛋白估計失血量 血紅蛋白每下降10g/L，失血約400500ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值不能準(zhǔn)確反映實際出血量,失血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)

5、重癥的情況包括： 失血速度150 ml / min 3 h內(nèi)出血超過血容量的50 24 h內(nèi)出血超過全身血容量,三、產(chǎn)后出血的預(yù)防,1加強(qiáng)產(chǎn)前保?。?產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院,2積極處理第三產(chǎn)程： 循證醫(yī)學(xué)研究表明，第三產(chǎn)程積極干預(yù)能有效降低產(chǎn)后出血量和發(fā)生產(chǎn)后出血的危險度，積極處理第三產(chǎn)程包含3個主要的干預(yù)措施： （1）頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后一個胎兒娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素（a級證據(jù)），使用方法為縮宮素10 U肌內(nèi)注射或5 U 稀釋后靜脈滴入，也可10 U加入500 ml液體中，以100

6、150ml/h靜脈滴注； （2）胎兒娩出后（4590 s）及時鉗夾并切斷臍帶，有控制的牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出； （3）胎盤娩出后按摩子宮。產(chǎn)后2 h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時段，密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，應(yīng)及時排空膀胱。 * Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G, et al. Prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev, 2001,(4):CD001808 * Mc Donald S. Management of the t

7、hird stage of labor. J Midwifery Womens Health, 2007,52: 254-261,四、產(chǎn)后出血的處理流程,迅速啟動應(yīng)急機(jī)制，包括迅速建立兩條靜脈通道，向上級醫(yī)生或有經(jīng)驗的助產(chǎn)士呼救，并通知血庫和檢驗科，邊求助邊處理； 如果出血量1000mL再呼救麻醉科醫(yī)生、ICU、血液科醫(yī)生等協(xié)助搶救,記住，團(tuán)體協(xié)作非常重要,處理流程,五、產(chǎn)后出血的處理原則,一）一般處理 應(yīng)在尋找原因的同時進(jìn)行一般處理，包括向有經(jīng)驗的助產(chǎn)士、產(chǎn)科上級醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和血液科醫(yī)師求助，通知血庫和檢驗科做好準(zhǔn)備； 建立靜脈雙通道維持循環(huán)，積極補(bǔ)充血容量； 進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢，

8、必要時給氧； 監(jiān)測出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量； 交叉配血； 進(jìn)行基礎(chǔ)的實驗室檢查（血常規(guī)、止血功能檢查、肝腎功能等）并行動態(tài)監(jiān)測。 * Anderson JM, Etches D. Prevention and management of postpartum hemorrhage. Am Fam Physician, 2007, 75:875-882,二）針對產(chǎn)后出血原因的特殊處理 病因治療是最根本的治療，檢查宮縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血機(jī)制，針對原因進(jìn)行積極處理,1、宮縮乏力的處理： （1）子宮按摩或壓迫法 可采用經(jīng)腹部按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，時間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀

9、態(tài)為止，要配合應(yīng)用宮縮劑,子宮按摩,2）應(yīng)用宮縮劑： 縮宮素: 為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物。縮宮素應(yīng)用相對安全，大劑量應(yīng)用時可引起高血壓、水鈉潴留和心血管副作用。 因縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無限制加大用量效果不佳，反而出現(xiàn)副作用，故24 h總量應(yīng)控制在60U內(nèi),卡前列素氨丁三醇 Hemabate（欣母沛）： 為前列腺素F2衍生物（15-甲基PGF2），引起全子宮協(xié)調(diào)有力的收縮。 也是治療產(chǎn)后出血的一線藥物,米索前列醇（misoprostol）： 系前列腺素PGE1的衍生物，引起全子宮有力收縮，在沒有欣母沛時可作為替代品。 高血壓、活動性心肝腎病及腎上腺皮質(zhì)功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體

10、質(zhì)者禁用,3）手術(shù)治療 宮腔填塞 B-Lynch縫合 盆腔血管結(jié)扎 經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù) （transcatheter arterial embolization, TAE） 子宮切除術(shù),宮腔填塞： 有宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法 陰道分娩后宜選用水囊壓迫 剖宮產(chǎn)術(shù)中選用紗條填塞 宮腔填塞后應(yīng)密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、止血功能的狀況，以避免宮腔積血，水囊或紗條放置2448 h取出，要注意預(yù)防感染。 * Dabelea V, Schultze PM, McDuffie RS. Intrauterine balloon tamponade in the man

11、agement of postpartum hemorrhage. Am J Perinatol, 2007, 24:359-364,宮腔水囊填塞,宮腔紗條填塞,B-Lynch縫合： 適用于宮縮乏力、胎盤因素和止血功能異常性產(chǎn)后出血，手法按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。 先試用兩手加壓觀察出血量是否減少以估計B-Lynch縫合成功止血的可能性，應(yīng)用可吸收線縫合。 B-Lynch術(shù)后并發(fā)癥的報道較為罕見，但有感染和組織壞死的可能，應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證。如合并止血功能異常，除手術(shù)外，需補(bǔ)充凝血因子等。 * El-Hamamy E, B-Lynch C. A worldwide review o

12、f the uses of the uterine compression suture techniques as alternative to hysterectomy in the management of severe post-partum haemorrhage. J Obstet Gynaecol, 2005, 25:143-149. * Price N, B-Lynch C. Technical description of the B-Lynch brace suture for treatment of massive postpartum hemorrhage and

13、review of published cases. Int J Fertil Womens Med, 2005,50:148-163,盆腔血管結(jié)扎： 包括子宮動脈結(jié)扎和髂內(nèi)動脈結(jié)扎 子宮血管結(jié)扎適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力或胎盤因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者,推薦五步血管結(jié)扎法： A、單側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎 B、雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎 C、子宮動脈下行支結(jié)扎 D、單側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎 E、雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎 * Abd Rabbo SA. Stepwise uterine devascularization: a novel

14、 technique for management of uncontrolled postpartum hemorrhage with preservation of the uterus. Am J Obstet Gynecol, 1994,171:694-700,子宮血管結(jié)扎步驟示意圖,髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作困難，需要對盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師操作。適用于宮頸或盆底滲血、宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守?zé)o效的產(chǎn)后出血，結(jié)扎前后準(zhǔn)確辨認(rèn)髂外動脈和股動脈，必須小心勿損傷髂內(nèi)靜脈，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重的盆底出血。 * Papathanasiou K, Tolikas A, Dovas D,et a

15、l. Ligation of internal iliac artery for severe obstetric and pelvic haemorrhage: 10 year experience with 11 cases in a university hospital. J Obstet Gynaecol, 2008,28:183-184,經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù) （transcatheter arterial embolization, TAE）： 適應(yīng)證：經(jīng)保守治療無效的各種難治性產(chǎn)后出血（包括宮縮乏力、產(chǎn)道裂傷和胎盤因素等），生命體征穩(wěn)定。 禁忌證：生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動的患者；合并

16、有其他臟器出血的DIC；嚴(yán)重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對造影劑過敏者 。 * Vegas G, Illescas T, Muoz M,et al. Selective pelvic arterial embolization in the management of obstetric hemorrhage. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2006,127:68-72,子宮切除術(shù)： 適用于各種保守性治療方法無效者。一般為次全子宮切除，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時行全子宮切除。 操作注意事項：由于子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下

17、移”,直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結(jié)，注意避免損傷輸尿管 。 子宮切除后如盆腔廣泛滲血，用紗條填塞止血并積極糾正凝血功能。 * Glaze S, Ekwalanga P, Roberts G,et al. Peripartum hysterectomy: 1999 to 2006. Obstet Gynecol, 2008,111:732-738,2產(chǎn)道損傷的處理： 應(yīng)在良好的照明下,查明損傷部位,注意有無多處損傷，縫合時盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系，并應(yīng)超過撕裂頂端0.5 cm縫合。 血腫應(yīng)切開清除積血，縫扎止血或碘紡紗條填塞血腫壓迫止血，2448 h后取出。 小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓

18、迫等保守治療,子宮內(nèi)翻： 如子宮內(nèi)翻及時發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦無嚴(yán)重性休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi)翻子宮體還納（必要時可麻醉后還納），還納后靜脈點滴縮宮素，直至宮縮良好后將手撤出。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹部子宮還納術(shù)，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時行還納術(shù)。 * Achanna S, Mohamed Z, Krishnan M. Puerperal uterine inversion: a report of four cases. J Obstet Gynaecol Res, 2006,32:341-345,子宮破裂： 立即開腹行手術(shù)修補(bǔ)術(shù)或行子宮切除術(shù),3胎盤因素的處理 （1）胎盤未娩出活動出血可立即行人工剝離胎盤術(shù) （2）胎盤胎膜殘留者應(yīng)用手或器械清理，動作要輕柔，避免子宮穿孔 （3）植入性胎盤：胎盤植入伴活動性出血者采用子宮局部楔形切除或子宮切除術(shù) * Sumigama S, Itakura A, Ota T,et al. Placenta previa increta/percreta in Japan: a retrospective study of ultrasound findings, management and clinical course. J Obstet Gynaecol Res, 2007,33:606-611,