心血管病人非心臟手術(shù)的麻醉

1、1,心血管病人非心臟手術(shù)的麻醉,Anesthesia for cardiovascular patients undergoing non-cardiac surgery,2,緒 論,心血管疾病發(fā)病率逐年上升，尤其是CAD。 心血管疾病分為先天性和后天性。 這類患者進(jìn)行兩大類手術(shù)，一類是心血管手術(shù)，另一類是非心血管手術(shù)。 手術(shù)風(fēng)險性即取決于患者病情，很大程度上又決定于麻醉醫(yī)師的醫(yī)療水平,3,第一節(jié) 麻醉前評估與準(zhǔn)備,病史、體檢 心功能分級 危險因素計(jì)分 常規(guī)和特殊檢查,一、麻醉前評估,4,一）病史、體檢,病史：患病經(jīng)過、治療情況、治療藥物、治療效果。 體檢：血壓、脈搏、心肺功能、有無慢性心衰表

2、現(xiàn),5,ASA病情分級和圍手術(shù)期耐受力,急癥病例注急或E，表示風(fēng)險較擇期手術(shù)增加,6,ASA Classification,American Society of Anesthesiologists,7,二）心功能分級,分級方法以心臟病人對運(yùn)動的耐受程度劃分， 一般分為四級。病情越重，級別越高,8,9,三）危險因素計(jì)分,5.年齡70歲 5分 6.急診手術(shù) 4分 7.主A辨顯著狹窄 3分 8.胸腹腔或主A手術(shù) 3分 9.全身情況差 3分,1. 病人有充血性心衰，奔馬律、頸V壓增高 11分 2. 6m內(nèi)發(fā)生過心肌梗死 10分 3. 室性早搏5次/分鐘 7分 4.非竇性心率或房性早搏 7分,10,累

3、計(jì)為53分，按積分多少分為四級,Goldmans index of cardiac risk in non-cardiac procedures (modified,11,9個危險因素中，第、項(xiàng)可以通過術(shù)前準(zhǔn)備獲得改善， 第項(xiàng)可暫延期手術(shù),12,四）常規(guī)和特殊檢查,ECG：室早、房顫、AVB、心肌缺血 心導(dǎo)管和漂浮導(dǎo)管：EF、LVEDP、CI、CO 超聲診斷：先天性心臟病、瓣膜病、冠心病 心血管核醫(yī)學(xué)：心梗部位 X線胸片：CTR0.7,13,二、麻醉前準(zhǔn)備,一）總的要求 盡可能改善病人的心功能和全身情況。 解除病人的恐懼和焦慮,14,二）調(diào)整心血管治療用藥 1洋地黃類藥物：大劑量或逾量易致心律

4、失常。術(shù)前24-48小時或手術(shù)當(dāng)天停用 。 2-受體阻滯藥和鈣通道阻滯藥：不停藥。 3抗高血壓藥：術(shù)前不停藥。 4利尿藥：術(shù)前停用2-3天,15,三）麻醉前用藥： 1. 解除術(shù)前焦慮、緊張、恐懼心理。 2. 術(shù)前藥要充分鎮(zhèn)靜。 3嗎啡、東莨菪堿 。 4術(shù)前未停用的-受體阻滯藥和鈣通道阻滯藥,16,第二節(jié)心臟病人非心臟手術(shù)麻醉的基本原則,無論是先心病還是后心病，麻醉時應(yīng)避免心肌缺氧，保持心肌O2供與O2需的平衡,防止心動過速 避免心律失常 保持適當(dāng)?shù)那昂筘?fù)荷,避免缺O(jiān)2和CO2蓄積 糾正內(nèi)環(huán)境紊亂 加強(qiáng)監(jiān)測,17,麻醉過程平穩(wěn)，循環(huán)穩(wěn)定，通氣適度，保持心肌供O2與需O2的平衡。麻醉深淺適度，既達(dá)

5、到良好鎮(zhèn)痛又不致抑制循環(huán)，控制應(yīng)激反應(yīng)在適當(dāng)水平，術(shù)中不出現(xiàn)知曉,一、基本要求,18,a. 選用局麻時，局麻藥中不加腎上腺素。 b. 骶麻適用于肛門、會陰、膀胱鏡檢等。 c. 低平面腰麻只適用于肛門、會陰、下肢手術(shù)，T10 d. 持續(xù)硬膜外麻醉：中下腹部手術(shù) e. 全麻：病人心功能，病情，手術(shù)，創(chuàng)傷，緊張,二、麻醉的選擇,1. 麻醉方法的選擇,19,取決于患者心功能及藥物對呼吸、循環(huán)的影響： 吸入麻醉藥：異氟繼安氟繼、氟烷、氧化亞氮 靜脈麻醉藥：硫噴妥鈉、KTM、乙咪酯 麻醉性鎮(zhèn)痛藥：芬太尼，舒芬太尼 、瑞芬太尼 肌肉松馳藥：維庫溴銨、阿曲庫銨,2. 全麻藥、肌松藥的選用,20,三、減輕或避免

6、心血管反應(yīng),表現(xiàn)：氣管插管時，患者出現(xiàn)心率增快，血壓升高 等反應(yīng)。 處理：芬太尼6ug/kg；硝酸甘油滴鼻；艾司洛爾； 靜脈注射利多卡因；壓寧定； MgSO4 ；表面 麻醉等,21,四、注意全身麻醉藥對血流動力學(xué)的影響均與劑量 有關(guān)。 五、維持呼吸道通暢，進(jìn)行合理通氣。O2 、 CO2 六、避免術(shù)中心律失常，除進(jìn)行必要時對癥處理外，應(yīng)尋找原因處理,22,七、輸血輸液要適當(dāng)，血管活性藥物應(yīng)用。 八、針對不同的病理生理特點(diǎn)，因病施治。 九、加強(qiáng)監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)問題，并進(jìn)行有效處理。 十、盡可能縮短手術(shù)時間,23,第三節(jié) 高血壓病人的麻醉原則,高血壓是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。診斷標(biāo)準(zhǔn)

7、采用1999WHO/LSH高血壓治療指南，將18歲以上成人血壓按不同水平分類,24,25,心臟病人麻醉基本原則適用于高血壓病人,1、詳細(xì)評估病情,高血壓病人術(shù)前應(yīng)將BP控制在適當(dāng)水平； 并存疾病的處理：糖尿病、心衰、腎功能不全； 不停用抗高血壓藥物,對高血壓病期、發(fā)展情況、高血壓程度、靶器官受累及其嚴(yán)重程度、并存疾病及治療情況作出評估,2、認(rèn)真進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備,26,3、高血壓病人易于激動，術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜。 麻醉方法、麻醉藥物選擇同前 4、繼發(fā)性高血壓，在麻醉方面有特殊要求。 如甲亢、腎上腺腫瘤（嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增高癥）等,心臟病人麻醉基本原則適用于高血壓病人,27,5、麻醉管理比麻醉選擇更為重要，要求麻醉過程平