圍術期水、電解質(zhì)平衡失常的診治

1、1,第三章 圍術期水、電解質(zhì)平衡失常的診治The diagnosis and treatment of perioperative hydro-electrolytic imbalance,2,水、電解質(zhì)平衡是維持細胞正常代謝、臟器功能、乃至人體生命的必要條件。臨床上，很多疾病都可影響機體維持水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)功能，從而發(fā)生各種紊亂。電解質(zhì)紊亂也可導致病理生理改變,3,與機體內(nèi)環(huán)境密切相關的四大平衡,水平衡(Water balance) 電解質(zhì)平衡(Electrolytic balance) 滲透平衡(Osmotic balance) 酸堿平衡(Acid-base balance,4,主要內(nèi)

2、容(main contents,麻醉、手術對水、電解質(zhì)平衡的影響 體液治療的基礎知識 麻醉對水、電解質(zhì)平衡的影響 手術創(chuàng)傷對水、電解質(zhì)平衡的影響 圍術期體液治療 圍術期體液量平衡失常的診療 圍術期電解質(zhì)平衡失常的診療 體液治療的監(jiān)測,5,基礎知識,體液含量：成年男性-60%；成年女性-50%。 體液分布：體液(BF)=細胞內(nèi)液(ICF)+細胞外液(ECF)；其中，細胞外液(ECF)=組織間液(IFV)+血漿(PV)；見附表1。 體液中的主要電解質(zhì)：鈉Na+，鉀K+，氯Cl-，鈣Ca+，鎂Ma+，碳酸氫根HCO2-，磷P=，以及蛋白質(zhì)。 電解質(zhì)的分布及含量：ICF中以K+為主(285mOsm/K

3、g)；ECF中以Na+為主(270mOsm/Kg)。見附表2,6,成人的體液(body fluid)組成,7,不同部位電解質(zhì)分布,8,用于體液治療的液體(therapeutic solutions,晶體液(crystalloids)：主要包括電解質(zhì)溶液或/和葡萄糖液；見附表3 維持性輸液：補充生理性失水（液）； 補充性輸液：補充病理性丟失； 治療性輸液：糾正各種平衡失?；騼?nèi)環(huán)境紊 亂；如水電解質(zhì)、酸堿、滲透平衡失常。 膠體液(colloids)：含大分子量物質(zhì)的溶液（提高血膠滲壓）如賀斯、菲克血濃、右旋糖苷等。 嚴重低血容量的補充； 因血管擴張需增加血容量的治療； 低蛋白性低滲血癥的治療,9,

4、常用于液體治療的液體,乳酸林格液,勃脈力,賀斯,菲克血濃,10,電解質(zhì)(electrolytes) 所有體液中，陽離子所帶正電菏與陰離子所帶負電荷的總數(shù)正好相等，體液為電中性。 ICF、ECF中各電解質(zhì)的含量差別很大，前者陽離子以K+為主，陰離子以HPO4-和蛋白質(zhì)為主；而后者陽離子以Na+為主，陰離子以Cl-和HCO3-為主。 ICF液電解質(zhì)總量較細胞外大。但滲透壓并沒有明顯差別。 血漿和細胞間液的電解質(zhì)，除蛋白質(zhì)外，含量幾乎相同,11,鈉平衡 含量與分布：成人含鈉總量為4050mmol/Kg。60%為可交換鈉，40%為不可交換鈉。50%分布在ECF，10%在ICF。 吸收與排泄：食鹽是主要

5、來源。排尿是主要排出途徑。排出的多少也常取決于攝入的多少,12,鉀平衡： 含量與分布：成人含鉀總量為3157mmol/Kg。98%分布在ICF，ECF中僅2%。 吸收與排泄：食物是主要來源。排尿是主要排出途徑。排出的多少也常取決于攝入的多少。但腎保鉀能力不如保鈉,13,麻醉(anesthesia)的影響遠較手術創(chuàng)傷的影響小。 主要有以下方面: 對血容量的直接影響，十分有限； 通過內(nèi)分泌系統(tǒng)影響體液調(diào)節(jié)； 氣道壓力增高及血氣變化可影響體液 容量； 改變血管張力及其容積，是麻醉的主要影響方式,14,手術創(chuàng)傷對水、電解質(zhì)的影響遠較麻醉明顯,細胞外液（extracellular fluid） 手術創(chuàng)傷

6、后ECF常，但大量功能性細胞外 液進入新形成的急性分隔性水腫間隙(acute sequestered edema space)第三間隙。導致 功能性細胞外液。 手術、創(chuàng)傷時體液調(diào)節(jié)激素分泌紊亂，常致 水鈉潴留，ECF。 創(chuàng)面的體液丟失及48h后尿量增加ECF。 手術失血或脫水利尿ECF,flash,15,體液補充量的分析判斷,麻醉手術前體液的改變 禁食期間的生理需要量，見附表4； 術前非生理性（病理性）體液丟失量； 麻醉手術期間體液的改變 圍術期需要量； （1）基礎生理需要量；見附表5； （2）禁食禁飲所致體液不足； （3）病理性體液丟失； （4）麻醉手術期間體液再分布；見附表6； 手術出血和

7、血管擴張,16,圍術期體液治療(fluid therapy)包括圍術期生理需要、術中失血和血管擴張,術中體液治療 圍術期生理需要量； 術中失血、血管擴張： （1）RBC丟失； （2）凝血因子丟失； （3）血容量減少,術后所需液量 基礎需要量； 術后額外丟失量,17,不同年齡平均血容量(Blood volume,18,人體每日液體需要量(Daily needs,19,不同手術創(chuàng)傷的體液再分布(redistribution)和蒸發(fā)(evaporation)失液的補充,20,麻醉手術中、術后體液補充量的計算,21,有效循環(huán)血容量基本充足 僅需補充基礎需要量和額外丟失量。常用晶體液。 有效循環(huán)血容量不

8、足 （1）體液總量無明顯不足：常用膠、晶結(jié)合補充。失血30%或Hct20%時須輸血。 （2）體液總量不足：先考慮是否輸血，再決定補液。常用膠（包括血液）、晶結(jié)合（1：2）補充。 補充的速度取決于：體液缺失程度；輸液的品種；病情特點；監(jiān)測結(jié)果,體液治療的實施,22,失血或血管擴張量,采用膠體,凝血狀況,Hct / Hb,每日生理病理需要,采用晶體,20003000 mL / 天） 圍術期間 15002500 mL,圍術期液體管理,1. 晶體 2. 血制品 RBC、FFP、 PLT、 冷沉淀 3. 人工代血漿,23,常見電解質(zhì)紊亂有： 低鈉血癥（正常值135-145mmol/L） 高鈉血癥 低鉀血

9、癥（正常值3.5-5.5mmol/L) 高鉀血癥,24,一）低鈉血癥（hyponatremia）：指血鈉濃度135mmol/L。 1、分類：根據(jù)血滲透壓及細胞外容量的改變，可分為：低滲性、等滲性、高滲性低鈉血癥；細胞外容量減少性、正常性、增多性低鈉血癥。 2、病因及病理生理：低滲性低鈉血癥有三,25,1）伴有細胞外液容量減少的低鈉血癥： 又稱缺鈉性低鈉血癥（depletional hypo- natremia）或低滲性脫水（hypotonic de- hydration）。特征：失鈉失水，血清鈉 濃度，血漿、清滲透濃度。易發(fā)生休克,2）細胞外液容量正常的低鈉血癥：單純 的水過多所致。血鈉濃度、

10、血滲透濃度， 而尿鈉濃度、尿滲透濃度。Hct可無變化,3）細胞外液容量增多的低鈉血癥（稀 釋性-dilutional hyponatremia）：水 鈉潴留所致水潴留鈉潴留,低滲性低鈉血癥 (hypo-osmotic hyponatremia,26,臨床表現(xiàn)(clinical manifestations) 1、脫水(dehydration)及低容量血癥：皮膚脫水征，低血壓，休克等。 2、神智精神癥狀：腦細胞脫水、水腫及顱內(nèi)高壓煩躁、譫妄、昏迷等。 3、水腫及高容量血癥(edema, over-hydration)：組織水腫、血壓增高、CVP等。 4、缺鉀表現(xiàn)：缺鈉時，可交換鉀,27,脫水程度

11、的評估(Evaluation,28,診斷與鑒別診斷 1 步驟(Steps) （1）判斷嚴重程度及病因的復雜性。 （2）找出或排除常見原因。 （3）考慮特殊原因(SIAHD)。 2 可檢測 A 血漿電解質(zhì)、尿素、肌酐； B 血糖； C 血漿滲量、滲量間隙； D 尿鈉及滲量；E 血漿皮質(zhì)醇； F 血清蛋白；G 血清脂質(zhì)； H 體重(qd)； I 血漿ADH,29,3、治療(treatment,1）低容性低鈉血癥應予等滲鈉液治療。 補鈉量（mmol）=（140-實測值Na+） 體重（Kg）0.2；（1克NaCl=17mmol Na,2）正常容量性低鈉血癥需等滲鈉液治 療。必要時利尿,3）高容性低鈉血

12、癥應予利尿排水。對 有腦水腫及神經(jīng)癥狀，血鈉110115 mmol/L，血漿滲透濃度240250 mmol/L 時，需高滲鈉液迅速糾正,30,4、注意事項 （1）恢復和維持細胞外液容量正常是救治的重點。 （2）計算所得補鈉量僅作參考，需邊補邊測，以測定補（個體化）。 （3）嚴重低鈉血癥（110115 mmol/L）或有神經(jīng)癥狀者，一律按急癥處理、補鈉，應將血鈉提高到120125 mmol/L或神經(jīng)癥狀改善為止。 （4）注意血液動力學監(jiān)測，以防肺水腫,31,二）高鈉血癥（hypernatremia）：指血清鈉濃度145mmol/L,1、病因、病理生理：可分為 （1）細胞外液容量減少的高鈉血癥：或

13、稱低 滲液丟失型高滲性脫水。失水失鈉； （2）細胞外液容量正常的高鈉血癥：或稱純 水丟失型高滲性脫水； （3）細胞外液容量增多的高鈉血癥：鹽中毒、 醫(yī)源性（鈉過負荷）、鈉潴留等,2、臨床表現(xiàn) （1）口渴：早期突出癥狀，細胞內(nèi)脫水的重要標志。 （2）尿量減少。 （3）惡心、嘔吐、體溫、肌無力、肌電異常。 （4）晚期可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。 （5）神經(jīng)癥狀：嗜睡、乏力、煩躁；激動、震顫、 動作協(xié)調(diào)性、腱反射亢進、肌張力；抽搐、驚 厥、昏迷及死亡,3、診斷 可根據(jù)病史、癥狀、體征及化驗檢查等作出 診斷及鑒別診斷,4、治療 （1）低容高鈉：原則：糾正病因；擴容、補水以糾 正高滲狀態(tài)。 需水量（L）=0.6

14、(或0.5) 體重(Kg) (1-140mmol /L/實測鈉mmol/L)。先補等滲鹽液或膠體。糾正低容 可用低滲液。 （2）正常容量高鈉：以補充低滲液和水分為主。 （3）高容高鈉：以排鈉利尿為主，同時補水，但不 宜過快,32,三）低鉀血癥（hypokalemia）：指血清鉀濃度3.5mmol/L。輕度3-3.4;中度2.5-2.9；重度2.5,1、病因： 重新分布所致：(1)堿中毒；(2)低鉀性周期 性麻痹；(3)蛋白質(zhì)合成增加；(4)胰島素的 作用。 缺鉀綜合征：(1)攝入不足；(2)排出過多； (3)經(jīng)胃腸道丟失；(4)鎂缺乏、經(jīng)皮膚失鉀,2、病理生理 （1）心血管系統(tǒng)：低鉀心肌興奮性

15、、心肌損 害、血管平滑肌麻痹。ECG改變。 （2）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：低鉀中樞、外周神經(jīng)及肌 肉興奮性異常。 （3）消化系統(tǒng)：低鉀胃腸平滑肌無力、麻痹。 （4）泌尿系統(tǒng)：低鉀腎尿濃縮功能障礙、腎血 流腎、腎小球濾過率、腎損害（失鉀性腎?。?。 （5）代謝：低鉀胰島素分泌、醛固酮分泌,3、臨床表現(xiàn) （1）心血管系統(tǒng)：心律失常、心電圖異常，甚至室顫或 心臟停搏于收縮期。 （2）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：輕者神萎、遲鈍、定向力；進 一步嗜睡木僵狀、遲緩性肌肉麻痹、肌無力、腱反射遲 鈍或消失；重者軟癱、呼吸肌麻痹。肌張力、腱反射是 判斷低鉀程度的臨床指標。 （3）消化系統(tǒng)：厭食、腹脹，甚至麻痹性腸梗阻。 （4）泌尿系統(tǒng)：

16、多尿、低比重尿等。 （5）代謝：高血糖、負氮平衡、低氯性代堿,4、治療 （1）治療原發(fā)病。 （2）補鉀：首選KCl。應注意：監(jiān)測血鉀q24h；達 到3.5 mmol/L，應停止或緩慢補充；合并酸中毒者， 應先補后糾；大劑量補鉀仍不能糾正時，應查明是否有 堿中毒或低鎂并予以糾正；同時有低鈣者，補鉀后可出 現(xiàn)手足抽搐、痙攣，應補鈣；鉀進入細胞緩慢；盡早 改靜補為口補；如無缺鈉應少補或不補鈉；靜補濃度 應在4060 mmol/L以內(nèi)；速度應均勻，不宜超過1020 mmol/h,33,四）高鉀血癥（hyperkalemia）：指血鉀5.5mmol/L。但體內(nèi)總含鉀量并不一定過多,1、病因 （1）鉀潴留

17、：如攝入過多，罕見；排鉀減少， 常見；腎小管泌鉀功能缺陷；鹽皮質(zhì)激素缺乏； 保鉀利尿劑的大量、長期使用。 （2）鉀再分布：如嚴重酸中毒；缺氧；高鉀性 周期性麻痹；組織、細胞的大量損傷和破壞。 細胞內(nèi)鉀向細胞外轉(zhuǎn)移,2、病理生理 （1) 心血管系統(tǒng)：高鉀抑制心肌。ECG異常。 （2）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：高鉀興奮性異常。 （3）消化系統(tǒng)：高鉀乙酰膽堿釋放胃腸 平滑肌運動增強或痙攣,3、臨床表現(xiàn) （1）心血管系統(tǒng)：心律失常、心縮無力、心電 圖異常（T波高尖），甚至心臟停搏于舒張期。 （2）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：乏力、手足感覺異常、肌 肉酸痛、遲鈍、下肢腱反射消失、松弛性軟癱。 （3）消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹痛等,

18、34,4、治療原則(therapeutic rules)為 立即停止鉀攝入，找出病因并治療之。如血鉀過高，需降鉀或抗鉀治療。 降鉀或抗鉀治療方法主要有,1）靜滴胰島素糖液，或有酸中毒時靜滴碳 酸氫鈉，促進鉀從細胞外轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi),2）加速排出，可用排鉀利尿劑，陽離子交 換樹脂，透析療法等,3）鈣劑可對抗高鉀對心臟的病理作用，能 有效改善心肌興奮性、收縮性和心功能,35,體液治療的監(jiān)測目的在于動態(tài)觀察體液狀態(tài)及其變化，以指導治療并為調(diào)整治療方案提供依據(jù),1、一般監(jiān)測 （1）體重：是反映水平衡的良好指標。 （2）臨床表現(xiàn)：如皮膚彈性、黏膜潤度等,2、生命體征及血流動力學監(jiān)測包括 （1）血壓：圍術期常

19、與血容量有關。 （2）HR：血容量不足是心率增快的常見原因。 （3）CVP和PCWP： CVP反映右心前負荷，正常值 5-10cmH2O。 PCWP：反映左心前負荷，正常值10-18 cmH2O。 （4）尿量及比重：脫水時常有少尿、高比重尿,3、實驗室檢查 （1）Hct、Hb濃度：脫水時增加，水過多時 降低。 （2）血電解質(zhì)：可反映電解質(zhì)及水合狀態(tài)和 變化。 （3）計算AG：正常值約11mmol/L。大量難測 陰離子產(chǎn)生時增加，低蛋白血癥時降低。 （4）滲透濃度監(jiān)測：見第四章,36,NIBP、IBP、CVP、Urine output,37,Swan-Ganz 漂浮導管-有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測,38

20、,高科技手段是我們感官的延伸,手術室內(nèi)的檢測設備,39,便攜式生化檢測儀 i-STAT,40,結(jié)語,熟悉麻醉、手術影響水、電解質(zhì)平衡的各種因素和途徑有助于正確實施體液治療。 正確防治圍術期水、電解質(zhì)平衡失常對于維護機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及確保病人安全具有重要意義。 體液治療及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂時應注意個體化,41,課后思考題,麻醉、手術如何影響病人水、電解質(zhì)平衡？ 術中體液需要量主要包括那幾個方面？ 術后體液需要量主要包括那幾個方面？ 圍手術期如何實施體液治療? 常見電解質(zhì)紊亂的病因、病理及治療。 體液治療期間的監(jiān)測內(nèi)容及目的是什么,42,學無止境 to learn 關愛生命 to love 自強不息 to