三叉神經(jīng)痛介紹

1、三叉神經(jīng)痛,目的和要求,掌握三叉神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)、診斷和治療 了解病因、病理和鑒別診斷 重點是臨床表現(xiàn) 難點是原發(fā)性與繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的鑒別,解剖,是混合神經(jīng)，由粗大的感覺根和細(xì)小的運(yùn)動根組成 三叉神經(jīng)感覺纖維由眼支、上頜支和下頜支組成。分別由眶上裂、圓孔、卵圓孔出顱，支配眼裂以上、眼裂和口裂之間、口裂以下的面部感覺 三叉神經(jīng)運(yùn)動纖維由橋腦中部的運(yùn)動核發(fā)出，走行與下頜支相同。支配咀嚼肌運(yùn)動,定義,三叉神經(jīng)痛是面頰部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)突發(fā)的、短暫的、反復(fù)發(fā)作的劇痛 分原發(fā)性和繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。以原發(fā)性居多,病因,中樞學(xué)說： 由于三叉神經(jīng)痛突發(fā)突止、無預(yù)兆、時間短、間歇期完全正常、服用抗癲癇藥物有效

2、，故有人認(rèn)為TN是一種感覺性癲癇，病變在中樞 周圍學(xué)說： 認(rèn)為病變在三叉神經(jīng)的外周，包括后根、半月神經(jīng)節(jié)及周圍分支。病因有病毒感染、壓迫等,病因,機(jī)械性壓迫或牽拉三叉神經(jīng)根，主要是臨近的血管壓迫三叉神經(jīng)根(80%是小腦上動脈) 動脈硬化引起三叉神經(jīng)的供血不足 多數(shù)資料表明血管壓迫三叉神經(jīng)根是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的主要病因,機(jī)理,血管對神經(jīng)根的壓迫，使神經(jīng)纖維擠壓在一起；動脈硬化導(dǎo)致神經(jīng)缺血、髓鞘營養(yǎng)障礙，于是半月神經(jīng)節(jié)及三叉神經(jīng)根發(fā)生脫髓鞘改變 脫髓鞘的軸突與鄰近無髓鞘纖維之間發(fā)生“短路” ，輕微的觸覺刺激即可形成一系列的沖動傳入中樞，而中樞的傳出沖動也可通過“短路”再次成為傳入沖動。從而引起劇烈

3、的疼痛發(fā)作,流行病學(xué),中、老年人多見，40歲以上者占7080% 女性多，約為男性的2-3倍 多為單側(cè) 第二、三支最常受累,臨床表現(xiàn),起病形式：突發(fā)突止，無先兆 疼痛性質(zhì)：電擊樣、刀割樣、撕裂樣劇痛 持續(xù)時間：數(shù)秒鐘或1-2分鐘，間歇期正常 疼痛部位：面頰、上下頜、舌部最明顯 發(fā)作周期：病程越長，緩解期越短,臨床表現(xiàn),扳機(jī)點 trigger zone: 病側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)某處特別敏感，如嘴唇、口角、鼻翼、面頰、牙齒、舌等，輕微刺激即可引起疼痛發(fā)作。這些敏感區(qū)稱為“扳機(jī)點” 洗臉、 刷牙易誘發(fā)上頜支疼痛發(fā)作 說話、咀嚼、打呵欠易誘發(fā)下頜支疼痛發(fā)作,臨床表現(xiàn),痛性抽搐 tic douloureux

4、： 嚴(yán)重的三叉神經(jīng)痛發(fā)作時，面部肌肉反射性抽搐，口角被牽向患側(cè)，伴面部發(fā)紅、皮溫升高、結(jié)膜充血和流淚現(xiàn)象,診斷,中老年患者 三叉神經(jīng)、支分布區(qū)突發(fā)、短暫、反復(fù)發(fā)作的劇痛 有扳機(jī)點 間歇期正常 無三叉神經(jīng)損害的陽性體征,鑒別診斷,繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛： 表現(xiàn)為面部持續(xù)性疼痛和感覺減退 合并其它腦神經(jīng)受損 由多發(fā)性硬化、顱底腫瘤和延髓空洞癥等引起 CT和MRI可鑒別,鑒別診斷,牙痛： 常為持續(xù)性鈍痛，局限于牙齦，可因進(jìn)食冷、熱食物加劇。X線檢查有助于鑒別 鼻竇炎： 鼻竇部持續(xù)性鈍痛，可有局部壓痛、發(fā)熱、流膿涕、血白細(xì)胞升高等炎癥表現(xiàn)。鼻腔檢查有助于鑒別,治療,藥物治療 封閉治療 射頻電凝治療 微血管減

5、壓術(shù) 三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù),藥物治療,原發(fā)性三叉神經(jīng)痛首選藥物治療 藥物首選卡馬西平carbamazepine 用法：起始劑量0.1g，3次/d。以后每天增加0.1g ，直到疼痛控制，最大劑量g/d 。然后逐漸減量，找出最小維持量，一般0.6-0.8 g/d 。有效率約70%。注意藥物副作用 其它藥物：苯妥英鈉、氯硝安定、維生素B12 、七葉蓮等,封閉治療,三叉神經(jīng)封閉是注射藥物于神經(jīng)分支或半月神經(jīng)節(jié)，使之發(fā)生變性。封閉后面部感覺缺失，從而獲得止痛效果。藥物有甘油、無水酒精等 周圍支封閉：操作簡便安全，療效維持時間短，復(fù)發(fā)率高 半月神經(jīng)節(jié)封閉：操作困難，止痛效果較為持久，但常有失敗或產(chǎn)生角膜炎和其它腦神經(jīng)麻痹的危險,射頻電凝術(shù),利用不同神經(jīng)纖維對溫度耐受的差異性，選擇性地破壞半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)傳導(dǎo)痛溫覺的無髓鞘細(xì)纖維，保存對熱力抵抗力較大的傳導(dǎo)觸覺的有髓鞘粗纖維 1972年Sweet和Nugent首先應(yīng)用。療效約90。約20患者可出現(xiàn)面部感覺異常、角膜炎、咀嚼無力、復(fù)視等并發(fā)癥,微血管減壓術(shù),Jannetta認(rèn)為三叉神經(jīng)痛是由于三叉神經(jīng)根部存在血管壓迫所致，于1966年開始行三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)（MVD），獲得良好的療效。近年來認(rèn)為不僅是動脈，靜脈也可引起搏動性和跨過性壓迫和神經(jīng)扭曲 目前MVD已確定為三叉神經(jīng)痛的正規(guī)治療。療效約80-95%，復(fù)發(fā)率5%以下。并發(fā)癥有聽力下降、