全胃腸外營養(yǎng)

1、1,全胃腸外營養(yǎng) parenteral Nutrition,2,全腸外營養(yǎng),1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，依靠全腸外營養(yǎng)（TPN）長期健康生存,3,全腸外營養(yǎng),1992年4月8日，蔡惟成為世界上完全依靠全腸外營養(yǎng)（TPN）孕育的第一人，載入吉尼斯世界紀(jì)錄,TPN 輸入途徑,進(jìn)入靜脈的備選方式,外周,場外喂養(yǎng)的預(yù)期時(shí)間2周,腸外喂養(yǎng)時(shí)間2周 可用作置管的外周靜脈不足 有限制進(jìn)液量等特殊需要 能進(jìn)行中央靜脈置管的操作,中央,5,TPN 輸入途徑,經(jīng)周圍靜脈（PVC） 經(jīng)中心靜脈（CVC） 經(jīng)周圍置中心靜脈（PICC,6,TPN 適應(yīng)癥,大面積燒傷,嚴(yán)重復(fù)合傷,感染等,7

2、,TPN 對(duì)治療有益,大手術(shù)創(chuàng)傷的圍手術(shù)期,腸外瘺,炎性腸道疾病,1,3,2,8,TPN 對(duì)治療有益,妊娠劇吐，持續(xù)5-7天以上嘔吐者,嚴(yán)重營養(yǎng)不良的腫瘤病人,重要臟器功能不全,4,5,6,9,TPN 禁忌癥,10,TPN 應(yīng)用流程圖,腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)臨床診療指南,常規(guī)腸外營養(yǎng)方案中不含谷氨酰胺，長期TPN將導(dǎo)致體內(nèi)谷氨酰胺耗竭，加重腸粘膜屏障損害，甚至導(dǎo)致腸道細(xì)菌易位和免疫功能失調(diào)。胃腸功能衰竭時(shí)，口服谷氨酰胺制劑吸收較差，可靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺二肽(如力太,谷氨酰胺二肽： 常規(guī)用量為2025gd(含谷氨酰胺1015g,建議將該制劑加入全營養(yǎng)混合液(TNA)中輸注,腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)臨床診療指南,RC

3、T表明：腹部大手術(shù)后，圍手術(shù)期添加谷氨酰胺的TPN能明顯改善氮平衡，減少住院天數(shù)，降低危重病人的死亡率和住院費(fèi)用，但應(yīng)需要10天或2周以上，普通病人或短期使用意義不大,2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì),按谷氨酰胺計(jì)，最大劑量可達(dá)0.57g/（kgd)可能有更好效果,TPN的監(jiān)測,營養(yǎng)不良評(píng)價(jià),15,內(nèi)臟蛋白測定,TPN 并發(fā)癥,空氣栓塞插管時(shí)深吸氣或?qū)Ч苊摮?導(dǎo)管折斷、大血管損傷操作不熟練或?qū)Ч懿牧腺|(zhì)量不高（太硬） 敗血癥導(dǎo)管或TPN液污染 血、氣胸及神經(jīng)損傷穿刺不當(dāng)，誤人胸膜腔,技術(shù)性并發(fā)癥,低血糖外源性胰島素用量過大，突然停輸高濃度葡萄糖。 高血糖、高滲性非酮性昏迷輸入糖總量大、輸速快，內(nèi)源性胰島素不

4、足或補(bǔ)充不夠。 肝功能損害葡萄糖超負(fù)荷致肝脂肪變性（未采用雙能源,代謝性并發(fā)癥,電解質(zhì)紊亂，微量元素缺乏胃腸減壓，腸瘺致丟失過多，補(bǔ)充不足 必需脂肪酸缺乏采用單能源，未補(bǔ)充脂肪乳劑 血清氨基酸譜不平衡應(yīng)用特殊氨基酸制劑腸屏障功能減退腸道缺乏食物刺激，體內(nèi)谷氨酰胺缺乏,代謝性并發(fā)癥,原 因,處理： S-腺苷-L-蛋氨酸在改善肝臟淤膽方面有積極作用， 常用量為800mgd靜脈注射。 還有報(bào)道：熊去氧膽酸,膽汁淤積及肝酶譜升高,葡萄糖超負(fù)荷,體內(nèi)谷氨酰胺大量消耗,腸屏障功能受損使細(xì)菌及內(nèi)毒素移位,其他,TNP 穩(wěn)定性,pH值 當(dāng)pH值小于50時(shí)，脂肪微粒將發(fā)生聚集、變色，這是由于pH值下降減小了顆粒

5、表面的正電位從而影響了脂肪乳劑的穩(wěn)定性。 電解質(zhì)及微量元素 當(dāng)Na +100mmolL、K +50 mmolL時(shí)將導(dǎo)致脂肪乳劑喪失穩(wěn)定性；當(dāng)Ca2+ 17 mmolL、Mg2+ 34 mmolL時(shí)可引起脂肪乳立即產(chǎn)生沉淀,TNP 穩(wěn)定性,TPN中含葡萄糖525時(shí)，脂肪乳劑至少在24小時(shí)內(nèi)不會(huì)引起凝聚、沉淀，顆粒表層不受破壞。而葡萄糖濃度達(dá)50時(shí)，幾乎所有脂肪顆粒均凝聚，一部分顆粒表層受破壞。且顆粒闖的空隙消失。 因此，處方中葡萄糖的使用量既要保證提供足夠的非蛋白熱卡。又必須在適合的濃度范圍0-23%，最好是15,TNP 穩(wěn)定性,ALL IN ONE”主要組成 25%葡萄糖（占總熱能的50%60%） 20%30%脂肪乳劑（占總熱能的30%50%） 7%氨基酸（100ml含7克蛋白） 3%氯化鈉 50150ml 10%氯化鉀 5060ml 25%硫酸鎂 10ml 10%葡萄糖酸鈣 5