各類抗菌藥物特點精華總結ppt課件

1、常用抗菌藥特點與應用,呼吸與危重癥醫(yī)學科 史海廣,基本概念,細菌自身分泌,個別具有抗腫瘤,Cox酶抑制劑 消炎痛 雙氯滅痛 阿司匹林 萘普生,機體,致病菌,抗菌藥物,抗菌藥物、致病菌與機體的相互關系,藥效評估,最小殺菌濃度（MBC,最小抑菌濃度（MIC,能夠抑制細菌生長繁殖的最低藥物濃度,殺死99%供試細菌所需的最低藥物濃度,藥效評估,最小殺菌濃度（MBC,最小抑菌濃度（MIC,胞內濃度,藥效評估,最小殺菌濃度（MBC,最小抑菌濃度（MIC,胞內濃度,組織濃度,藥效評估,最小殺菌濃度（MBC,最小抑菌濃度（MIC,胞內濃度,組織濃度,藥物后效應（PAE,各種抗菌藥物的PAE,藥物的PK/PD特

2、征,藥物的濃度-時間曲線,藥時曲線,藥時曲線下面積AUC,峰濃度（Cmax,抗菌藥物的殺菌作用特性與PK/PD參數(shù),時間（h,時間依賴性抗菌素：%TMIC or AUC/MIC,TMIC的時間達給藥間期的40%-50%時，預期可達85%以上的臨床療效。 當TMIC的時間達給藥間期的60%-70%時，則預期可獲得最佳細菌學療效,抗菌藥物種類,天然/半合成抗生素,人工合成抗菌藥,一、-內酰胺類抗生素,一）青霉素類,青霉素類藥物,半合成青霉素,耐酸青霉素類,耐酶青霉素類,廣譜青霉素類,天然青霉素,抗G菌青霉素類,抗綠膿桿菌廣譜青霉素類,復合青霉素,青霉素類藥物特點,1、天然青霉素,主要品種：青霉素、

3、芐星青霉素 窄譜不耐酶不耐酸易過敏,2、耐酸青霉素,主要品種：青霉素V鉀、苯氧青霉素 抗菌譜與青霉素相似，抗菌作用稍弱，耐酸，口服吸收良好，適用于敏感菌所致的輕癥感染,3、耐酶青霉素類,主要品種：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林 耐青霉素酶窄譜能滲入骨組織,4、無抗假單胞菌廣譜青霉素類,主要品種：氨芐青霉素（氨芐西林）、羥氨芐青霉素（阿莫西林） 廣譜不耐酶銅綠假單胞菌無效,4、無抗假單胞菌廣譜青霉素類,氨芐西林 + 舒巴坦 = 舒氨西林,4、無抗假單胞菌廣譜青霉素類,阿莫西林： 抗菌譜與氨芐相似，抗菌作用強4倍,三個慢,慢性支氣管炎,慢性膽囊炎,慢性尿感,5、抗假單胞菌廣譜青霉

4、素類,常用品種：氧哌嗪青霉素（哌拉西林）、羧芐青霉素（羧芐西林）、替卡西林、呋芐青霉素（阿洛西林、美洛西林）等 廣譜不耐酶對銅綠假單胞菌有效,表 哌拉西林與替卡西林的比較,6、抗G-菌的青霉素,常用品種：美西林、替莫西林 抗菌譜窄，對腸桿菌科細菌有良好作用，對大腸桿菌活性較氨芐西林強10倍或更多；對銅綠假單胞菌、不動桿菌、G+球菌完全耐藥，對-內酰胺酶高度穩(wěn)定，青霉素類唯有替莫西林的半衰期為4-6h。主要用于腸桿菌科細菌所致的尿路、呼吸道及軟組織等感染,耐青霉素酶,與青霉素有交叉過敏5-10,除頭孢硫脒,共 性,二)頭孢菌素類,一代只耐青霉素酶 二三代耐青霉素+頭孢菌素酶（除孟多、哌酮） 四代

5、還耐Ampc酶,從第一代到第三代，抗G+漸減弱，抗G-漸增強,一代有；二代輕 ；三代無明顯； 四代幾乎無,個 性,二)頭孢菌素類,請不要濫用,頭孢菌素的分代及其抗菌活性比較,1、第一代頭孢菌素,記憶：1分2定4安邊；5坐6拉9羥安邊；18硫脒,2、第二代頭孢菌素,常用品種：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢克洛、頭孢丙烯 G+一代二代三代 G-一代二代三代 呋新：低毒、耐酶、入腦 替安：難入腦 肺組織濃度高 孟多：不耐酶 出血傾向 克洛：口服（95%），需空腹給藥,記憶：孟姜女洛陽替陳冠希服刑（呋新,第三代頭孢菌素比較,簡明記憶表,4、第四代頭孢菌素,常用品種：頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢克定,產(chǎn)

6、ESBL細菌判斷方法,如大腸、肺克,腸桿 菌科,絕大多數(shù)頭孢三代,氨基糖甙類,喹諾酮,ESBL治療原則,關于AmpC酶,持續(xù)高產(chǎn)AmpC-內酰胺酶菌的治療選擇,各代頭孢菌素抗菌活性比較,多重耐藥腸球菌,返回,嗜麥芽窄食單胞菌的判斷方法,年齡大于60歲 免疫力低下/低蛋白血癥 一種以上基礎疾病,有創(chuàng)： 氣管切開、深靜脈置管、胃管、尿管等 先前使用2種抗菌藥： 尤其碳青霉烯、氨基糖甙類、三代頭孢致菌群失調 常見于肺部感染,頭孢菌素特點,G+ G- -內酰胺酶 ESBL 腎毒性 一代 + + 不穩(wěn)定不耐 有 二代+ + 較穩(wěn)定不耐 減輕三代 + + 較高穩(wěn)定不耐 無明顯四代+ + 高度穩(wěn)定不耐 幾無

7、,各代口服頭孢菌素用法與劑量,三）非典型-內酰胺類,頭霉素類,單環(huán)類,氧頭孢烯類,內酰胺酶抑制劑,碳青霉烯類,5,1、頭霉素類,頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦 抗菌譜與二代頭孢相似（除抗厭氧,頭孢米諾 抗菌譜相當于三代頭孢,頭孢二三代+抗厭氧+耐ESBL酶,對脆弱擬桿菌等厭氧菌有較強的作用 對多數(shù)-內酰胺酶高度穩(wěn)定（包括ESBL,2、氧頭孢烯類,常用品種：拉氧頭孢、氟氧頭孢 具有與第三代頭孢相似的抗菌譜和抗菌作用，對G-桿菌抗菌活性強，但對銅綠假單胞菌、不動桿菌較弱；對 G+菌較差，對腸球菌無效，對脆弱擬桿菌等厭氧菌效果好，較頭孢西丁強2-8倍，對-內酰胺酶高度穩(wěn)定，有出血傾向、用藥期間食用含酒

8、精食品可發(fā)生雙硫侖反應。 總結：頭孢三代+強抗厭氧+耐酶+易出血,3、單環(huán)類,主要品種：氨曲南（君刻單）、卡蘆莫南、替吉莫南、吡唑南,窄譜+耐酶+低毒+低過敏,青霉素過敏的各種G-桿菌感染 聯(lián)合林克霉素可覆蓋G+、厭氧菌,4、-內酰胺酶抑制劑,克拉維酸（棒酸,舒巴坦（青霉烷砜,他唑巴坦（三唑巴坦,常用酶抑制劑復合物,5、碳青霉烯類,主要品種：亞胺培南、帕尼培南、美羅培南、比阿培南、多尼培南、厄他培南等 抗菌譜廣、抗菌作用強:對G-菌的殺菌作用明顯高于第3代頭孢，對G+菌比第1代強 G+球菌：帕尼亞胺多尼比阿美羅 G-桿菌：美羅比阿多尼亞胺帕尼 銅 綠：多尼美羅亞胺帕尼比阿 強大的抗脆弱擬桿菌在

9、內的厭氧菌 G-桿菌有明顯的PAE -內酰胺酶（包括ESBL、Ampc酶）高度穩(wěn)定,碳青霉烯類藥物比較,幾種強有力廣譜抗菌藥物的比較,二、喹諾酮類,抗菌譜廣：除對G-桿菌有強大作用外，尚對部分G+菌、軍團菌、衣原體、支原體、分枝桿菌有較好抗菌活性，屬殺菌劑。 體內分布廣：其蛋白結合率低，能滲透入各組織和體液中，細胞內濃度高，生物利用度高。適用于臨床各部位的感染。 序貫療法：多數(shù)藥物既能口服，又能靜脈注射。 半衰期長，有后效作用：屬濃度依賴型抗菌藥物，每日僅需給藥12次，使用方便,最新分類,第一代 萘啶酸、 吡哌酸 毒性大已棄用 第二代 諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星 對G-桿菌作用強，體內較穩(wěn)定

10、，毒性降低，可用于各系統(tǒng)感染 第三代 左氧氟沙星 、依諾沙星、氟羅沙星、洛美沙星、司帕沙星、加替沙星 在第二代基礎上增加了對G+球菌、衣原體、支原體、軍團菌和結核桿菌的作用，安全性高，半衰期長 第四代 莫西沙星 在第三代基礎上增加了對抗G+球菌的活性，增加了對厭氧菌的抗菌活性，對MRSA有效，但對綠膿無效,氟喹諾酮類藥物的抗菌作用比較,1）腸桿菌科細菌包括大腸埃希菌、變形桿菌、腸桿菌、摩根菌、克雷柏菌 2）0無抗菌活性，1抗菌活性弱；2抗菌活性中等；3抗菌活性強 3）作用微弱，+有作用，+有強作用,呼吸喹諾酮 氟喹諾酮,呼吸喹諾酮 包括左氧氟沙星，莫西沙星，加替沙星 組織濃度高、胞內濃度更高

11、能夠對付呼吸道感染幾乎所有菌種 我國環(huán)丙及左氧氟均采用0.4 /日的方案 國外已經(jīng)采用1.2/日和0.75/日的方案 氟喹諾酮 1979年合成第一個氟喹諾酮藥：諾氟沙星(Norfloxacin） 增加了脂溶性，增強了組織細胞穿透力:因而吸收好，組織濃度高，半衰期長，更大大增加了抗菌譜和殺菌效果 對G-桿菌，包括綠膿桿菌均有良好抗菌作用(尤其環(huán)丙)，對G+球菌也具一定抗菌活性,喹諾酮類不良反應,皮膚: 光毒, 潮紅 (LOM, SPX,跟腱: 跟腱炎/跟腱撕裂 (all,CNS=central nervous system GAT=加替沙星, GRX=格帕沙星, LOM=洛美沙星, LVX=左氧

12、氟, OFX=氧氟沙星, SPX=司帕沙星, TVA=曲伐沙星Breen J, et al. J Respir Dis. 1999;20(suppl 11):S70-S76,CNS: 眩暈 (TVA 11%, GAT 3%),失眠 (OFX),中風 (LOM),頭痛 (GAT 4,Heart: QT間期延長 (SPX, GRX,胃腸道： 惡心 (GAT 8%, LVX 1.3%), 腹瀉 (GAT 4,喹諾酮類用藥注意事項,不宜用于孕婦、哺乳期婦女。 不宜常規(guī)用于16歲以下小兒各種感染。 不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，尤其有癲癇史者。 避免與茶堿類、咖啡因和口服抗凝藥（華法令）等藥同用。 不宜

13、與H2受體阻滯劑同用。 不宜與制酸劑同用,喹諾酮類與第二、三代頭孢菌素比較,喹諾酮類 第2,3代頭孢 適應癥 輕、中、重感染 中、重度感染 耐藥性 較易，尤以銅綠 不易(銅綠除外) 血藥濃度 10mg/L 數(shù)10-100mg/L以上 抗生素后效應 有 對G-無 細胞內殺菌 易進入 不易 前列腺 易進 不易 炎性CSF 進入少 達有效水平 禁忌 兒、孕、神經(jīng)系疾病 無 給藥方式 濃度依賴 時間依賴,三、大環(huán)內酯類,作用于細菌50S核糖體亞單位，通過阻斷轉肽作用和mRNA位移而抑制細菌蛋白質的合成，為快速抑菌劑,16元環(huán),乙酰螺旋霉素 麥迪霉素 麥白霉素 吉他霉素 交沙霉素,紅霉素類,其他大環(huán)內酯

14、類,大環(huán)內酯類優(yōu)勢,新大環(huán)內酯類藥物,主要品種：阿齊、克拉、羅紅、地紅、羅地等。 新品種優(yōu)點： 口服吸收完全，不受胃酸影響； 血藥及組織濃度增高； 半衰期長； 主要抗G+菌加強，也對支原體、衣原體、非結核分枝桿菌和弓形體等作用增強； 副作用小,新大環(huán)內酯類藥物比較,新大環(huán)內酯類藥物對不同病原體的選用,G +菌：克拉最強，其他均可 流感嗜血桿菌：阿齊、克拉 卡地莫拉菌：阿齊 淋球菌：阿齊 腸桿菌、沙門菌、志賀菌：阿齊最有效，但不常用 空腸彎曲菌、幽門螺桿菌：阿齊、地紅 嗜軍團菌：克拉、米歐卡、羅他 厭氧菌：羅他、克拉 支原體：隊齊、克拉 衣原體：克拉、羅紅 脲原體：克拉、米歐卡、阿齊、羅紅 烏分

15、枝桿菌：克拉、阿齊、羅紅 弓形體：克拉(乙胺嘧啶)、阿齊 包柔螺旋體：克拉、阿齊、地紅、羅紅 萊姆氏病：阿齊,四、氨基糖苷類藥物,種類： 來自鏈霉屬：鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。 來自小單胞菌屬：慶大霉素、西索霉素。 半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西索米星的衍生物），依替米星 臨床地位,氨基苷類藥物的毒性比較,1)亞臨床耳毒性發(fā)生率約1020%。 (2)最近客觀比較慶大、阿米卡星、奈替米星的耳毒性以慶大最大，阿米卡星次之。 (3)奈替米星的毒性低，尚無臨床資料,五、肽類抗生素,1萬古霉素（Vancomycin）去甲萬古霉素（Norvancomycin,萬古霉

16、素不良反應與預防,不良反應: 耳毒性（耳鳴至耳聾）；腎毒性（損傷腎小管）；變態(tài)反應如藥物熱、皮疹、瘙癢、紅人綜合癥；其他：血栓性靜脈炎，口腔異味，粒細胞減少等。 預防： 避免腎毒性：臨床密切觀察；腎功能不全不用；監(jiān)測血藥濃度以控制其峰濃度；藥物療程不超過1014天。 避免紅人綜合癥：成人1次05g，每6小時1次，稀釋濃度為5g/L（每日量不可超過4g；靜滴持續(xù)時間不少于1小時,萬古霉素 vs 去甲萬古霉素,2、替考拉寧（Teicoplanin,附：噁唑烷酮類抗生素,利奈唑胺（斯沃） 繼磺胺和喹諾酮之后，第三個結構全新的合成抗菌藥物 具有獨特的作用機理，良好的抗菌活性，廣泛覆蓋G菌。主要用于抗M

17、RSA、VRE、PRSP、MRCNS、及腸球菌屬所致感染 在安全性方面更好，腎功能不全/輕中度肝功能不全患者無需調整劑量，老年、兒童患者無需調整劑量 被認為是解決G菌多藥耐藥的新方向和新希望,六、林可霉素和克林霉素,抗生素相關性腹瀉 危害：傳播 預防：0.6 q8 治療：萬古或甲硝唑,林克和克林霉素對比,七、磷霉素（Fosfomycin,特殊殺菌機制,特殊臨床用途,時間差攻擊療法 磷霉素+喹諾酮/頭孢他定等治療MRSA/銅綠感染:如靜脈注射磷霉素2g，60分鐘后再點滴后者 國外號稱無敵組合：磷+他定+萬古,八、四環(huán)素類藥物,常用品種：四環(huán)素（Tetacycline）、多西環(huán)素（Doxycyoline）、米諾環(huán)素（Minocycline）、甘氨四環(huán)素（Glycylcycline） 廣譜，快效抑菌劑，高濃度也有殺菌作用 米諾環(huán)素最