糖尿病與心血管風(fēng)險課件

1、糖尿病與心血管風(fēng)險,2,微血管病變,代謝毒性損傷 (神經(jīng)病變,大血管病變,糖尿病多種并發(fā)癥造成嚴(yán)重危害,3,世界著名的英國ISIS調(diào)查公司2004年的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示：北京 心內(nèi)科 近1/4就診的病人存在糖尿病 內(nèi)分泌科 只有10的患者只單純患糖尿病 40的人合并高血壓或者血脂紊亂 50的人既合并高血壓又合并血脂紊亂,4,Panzram G. Diabetologia 1987; 30: 12331,糖尿病患者死亡原因,非特異性,其他,結(jié)核病,意外事故/自殺,壞疽,腎功能不全,糖尿病昏迷,感染,腫瘤,中風(fēng),心肌梗塞,0,10,20,30,40,占糖尿病患者死亡的百分比,3.4,11.4,0.9

2、,2.1,2.7,2.9,3.1,6.7,10,22,34.7,5,高血糖與心血管風(fēng)險 降血糖與心血管風(fēng)險 糖尿病的心血管危險因素,6,高血糖與心血管危險 降血糖與心血管危險 糖尿病的心血管危險因素,Haffner et al, NEJM, 339(4):229-34, 1998,8,糖尿病是心血管疾病的等危癥,Cardiovascular deaths,7-year incidence of cardiovascular events (,Myocardial infarction,Stroke,No diabetes,type 2 diabetes,prior myocardial inf

3、arction,Haffner, NEJM 1998, 229-234,9,歐洲冠心病異常糖代謝的比例具有“2/3”現(xiàn)象2004年ESC年會上公布的歐洲心臟調(diào)查研究納入歐洲25個國家、110家醫(yī)療中心、共4961例冠心病患者,結(jié)果顯示: “ 2/3” 的冠心病患者合并高血糖(包括糖尿病前期或糖尿病) 如果僅測空腹血糖,會漏診“ 2/3”的高血糖人群,冠心病與高血糖關(guān)系密切,10,在GAMI研究中,AMI患者分別在出院時、出院3個月和12個月時接受OGTT檢測 結(jié)果表明,高血糖人群的比例一直維持在“2/3”的規(guī)律(分別占總?cè)藬?shù)的67%、66%和65%) 這說明AMI時診斷的高血糖,有相當(dāng)比例是代

4、謝紊亂引起的持續(xù)性高血糖,而不是應(yīng)激狀態(tài)引起的一過性高血糖,GAMI研究結(jié)果同樣具有“2/3”現(xiàn)象,Fatal and Non-Fatal Myocardial Infarction,Disease Burden of Diabetes Mellitus,Leading cause of blindness (12.5% of cases) Leading cause of ESRD (42% of cases) 50% of all non-traumatic amputations 2.5x increase risk of stroke 2-4x increase in cardiova

5、scular mortality DM responsible for 25% of cardiac surgeries Mortality in DM: 70% due to Cardiovascular disease,How is CAD Different in Diabetes ,CAD extent Multi-vessel disease Distal disease more difficult to revascularize Silent ischemia/MI Younger Women Worse outcomes despite revascularization I

6、ncreased re-stenosis after PCI even with stents ACB: worse periop & long-term outcomes,高血糖與心血管危險,1.不存在心血管危險性增加的血糖閾值 血糖是心血管并發(fā)癥的危險因素 血糖象總膽固醇和血壓一樣，是一個連續(xù)的心血管危險因素，不存在一個心血管危險增加的血糖閾值,2. 高血糖增加心血管危險 Wisconsin： 糖化血紅蛋白每增加1%， 導(dǎo)致增殖性視網(wǎng)膜病變增加70%， 尿蛋白增加20%， 冠心病事件增加10%18,提示高血糖對微血管并發(fā)癥的危險性 大于心血管疾病,高血糖與心血管危險,UKPDS：對冠心病的

7、作用，心血管危險因素依次為：高LDL-C、低HDL-C和糖化血紅蛋白增加 Markku：高空腹血糖可預(yù)測冠心病事件，高空腹血糖和糖化血紅蛋白可以預(yù)測致命和非致命性腦卒中,2. 高血糖增加心血管危險,高血糖與心血管危險,3. 控制血糖 降低心血管危險的作用,DCCT（1993年）：胰島素強(qiáng)化治療1型糖尿病可減少微血管并發(fā)癥，但不能明顯降低心血管事件發(fā)生率,高血糖與心血管危險,UKPDS： DM強(qiáng)化治療對心血管疾病的療效有限（未達(dá)顯著性差異），降低血糖對預(yù)防糖尿病并發(fā)癥是有益的 糖尿病合并高血壓的患者，嚴(yán)格有效地控制血壓比單純控制血糖，更能明顯減少心血管事件的發(fā)生,3. 控制血糖降低心血管危險的作

8、用,高血糖與心血管危險,高血糖與心血管危險,3. 控制血糖降低心血管危險的作用 除了控制血糖外，控制其它心血管病危險因素，如血壓、血脂等，可有效地減少糖尿病心血管危險性,20,高血糖與心血管危險 降血糖與心血管危險 糖尿病的心血管危險因素,ACCORD研究 ADVANCE研究 VADT試驗(yàn),2008年三項(xiàng)重要臨床試驗(yàn)結(jié)果薈萃,ACCORD研究設(shè)計,P=0.04,ACCORD結(jié)果,ACCORD試驗(yàn)降糖支提示,已確診冠心病或具有心血管高危因素的2型糖尿病患者，過于激進(jìn)的降糖治療（HbA1C6.0%）可能不利于患者預(yù)后。 雖然流行病學(xué)研究提示血糖水平升高可以增加患者心血管死亡率，但如不惜一切手段對其

9、進(jìn)行強(qiáng)化干預(yù)、試圖將其降至正常人的范圍，則有可能會適得其反,ADVANCE研究設(shè)計,入選n=12,877,隨機(jī)n=11,140,6周降壓洗脫期,強(qiáng)化降糖 和 標(biāo)準(zhǔn)降壓 n=2,783,強(qiáng)化降糖 和 安慰劑降壓 n=2,788,標(biāo)準(zhǔn)降糖 和 標(biāo)準(zhǔn)降壓 n=2,786,標(biāo)準(zhǔn)降糖 和 安慰劑降壓 n=2,783,ADVANCE,血糖控制水平,研究終點(diǎn),ADVANCE終點(diǎn),ACCORD vs ADVANCE,ADVANCE研究啟示,避免過于激進(jìn)地降糖，有選擇的選擇降糖藥物的強(qiáng)化降糖治療不增加死亡風(fēng)險。 對于病程較長的2型糖尿病患者，短期強(qiáng)化降糖不能降低心血管事件風(fēng)險,糖尿病治療策略受到質(zhì)疑,風(fēng)險益處

10、益處風(fēng)險,強(qiáng)化降糖,2008 EASD“早期干預(yù)、安全降糖,始于1977年，共納入5102例新診斷的2型糖尿病患者 分別接受磺脲類/胰島素強(qiáng)化降糖、二甲雙胍強(qiáng)化降糖或飲食控制 干預(yù)期于1997年結(jié)束后,所有生存的患者被納入為期10年的監(jiān)測 觀察糖化血紅蛋白水平及血管事件,英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS,UKPDS血糖控制水平,糖化血紅蛋白水平相對較高,1997和2007隨訪時，二甲雙胍組相對危險,英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS,英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS,二甲雙胍,英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS,二甲雙胍,英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS,二甲雙胍,對臨床實(shí)踐的啟示 強(qiáng)化降糖的必要

11、性： 早期、強(qiáng)化降糖能夠降低2型糖尿病患者的所有血管事件和死亡風(fēng)險，這一作用甚至可延續(xù)至隨機(jī)后10年,Dr Rury R Holman,英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS,應(yīng)該肯定降糖對患者的獲益,早期綜合干預(yù) 注意安全性,強(qiáng)化降糖,40,高血糖與心血管危險 降血糖與心血管危險 糖尿病的心血管危險因素,41,1.高胰島素血癥和胰島素抵抗 幾乎所有的2型糖尿病均有胰島素抵抗。 胰島素抵抗可引起一系列代謝紊亂， 如高血糖、高血壓、血脂異常等,糖尿病的心血管危險因素,2.高血壓,高血壓是公認(rèn)的致動脈粥樣硬化的危險因素 2型糖尿病約40%患高血壓 糖尿病合并高血壓加速了大動脈的粥樣硬化 伴高血壓的糖尿病

12、總死亡率是不伴高血壓糖尿病人群的45倍,糖尿病的心血管危險因素,43,SBP135mmHg和(或)DBP85mmHg的患者, 首先調(diào)整生活方式； 在3個月內(nèi)SBP140mmHg和(或)DBP90mmHg, 或者初次SBP160mmHg和(或)DBP100mmHg, 則使用降壓藥，應(yīng)考慮個體化,控制血壓,3. 血脂異常,2型糖尿病常伴高TG、高VLDL、高TC和低HDL血癥 而血脂異常作為動脈粥樣硬化的致病因素已被證實(shí)，作為冠心病和缺血性腦卒中的危險因素已被逐漸重視,糖尿病的心血管危險因素,45,控制血脂 LDL/HDL比值越高就越易患冠心病； 3時，發(fā)病率很低,初級目標(biāo): LDL100mg/dl, 二級目標(biāo): HDL35mg/dl， TG200mg/dl,4.高血糖:冠心病的發(fā)生與OGTT2小時后的血糖水平相關(guān),大慶市：OGTT 2小時血糖升高5mmol/L以上者中， 冠心病的相對危險為1.97，與平均動脈壓升高20mmHg所構(gòu)成的危險性相當(dāng),糖尿病的心血管危險因素,47,目標(biāo)：糖化血紅蛋白 7.0,控制血糖,5.微量血蛋白尿,微量血蛋白尿可預(yù)測2型糖尿病和心腦血管病的發(fā)生 微量血蛋白尿者死亡率,比未發(fā)生微量血蛋白尿者高40倍，而其中50%在終末期糖尿病腎病發(fā)生前已死于心腦血管病,糖尿病的心血管危險因素,6. 高纖維蛋白原血