醫(yī)院管理護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

1、醫(yī)院管理護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案一、根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本部門的特點(diǎn)及工作重點(diǎn)制年度工作計(jì)劃、月 工作計(jì)劃及周工作計(jì)劃。二、根據(jù)工作計(jì)劃制定具體考核辦法。三、按工作計(jì)劃及考核辦法檢查指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，重點(diǎn)檢查實(shí)施及落實(shí)情況。四、由護(hù)理部及護(hù)士長(zhǎng)共同完成臨床科室護(hù)理工作質(zhì)量檢查。五、將檢查結(jié)果及時(shí)匯總、反饋給相關(guān)科室及人員。六、針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)制定整改措施，并將此措施告之全體護(hù)理人員。七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考，并作為護(hù)士長(zhǎng)管 理考核重點(diǎn)。 八、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)臨床開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目做好相關(guān)人員 培訓(xùn)并登記記 錄，制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報(bào)護(hù)理部審批、備案。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防

2、措施一、對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量意識(shí)、 護(hù)理缺陷安全教育， 樹(shù)立愛(ài)崗敬業(yè)精神， 對(duì) 工作具有強(qiáng)烈的事業(yè)心和責(zé)任感。二、樹(shù)立“以人為本，滿意服務(wù)”的服務(wù)理念，用真心、真情為患者服務(wù)。三、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，不斷更新專業(yè)知識(shí)，熟練掌握高新儀 器的使用，努力提高專業(yè)技術(shù)水平。四、進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作均需履行告知程序， 對(duì)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、自費(fèi)項(xiàng)目、創(chuàng) 傷 性操作等需履行簽字手續(xù)。五、工作時(shí)間嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位，不隨意脫崗。六、六、維護(hù)全局，搞好醫(yī)護(hù)配合，加強(qiáng)護(hù)患溝通。七、按護(hù)理級(jí)別要求巡視患者，認(rèn)真觀察患者病情變化，按要求規(guī)書寫護(hù)理 記 錄及一般患者護(hù)理記錄。搶救病人結(jié)束后 6 小時(shí)據(jù)實(shí)

3、補(bǔ)記。八、進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作時(shí)，要嚴(yán)格按操作規(guī)程，必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制 度。九、進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)。 十、注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)。 十一、病房各類藥品放置有序，加強(qiáng)安全管理，確?；颊哂盟幇踩?十二、如出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)或護(hù)理投訴按規(guī)定及時(shí)上報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理部，不得隱 瞞，并保存好病歷。十三、護(hù)理用具、搶救儀器要定期檢查， 保證處于備用狀態(tài)， 護(hù)理人員要熟悉 放 置位置，熟練掌握各種儀器的使用方法。十四、按規(guī)定認(rèn)真交接班， 危重患者、新患者、年老體弱、 手術(shù)、特殊檢查及 突 然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。十五、按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品， 并定期檢查

4、， 防止過(guò)期、包裝破損、 潮 濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。十六、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來(lái)傷害。 十七、住院期間要保證患者安全，防止各種意外發(fā)生。十八、對(duì)?？崎_(kāi)展的新項(xiàng)目及新技術(shù)應(yīng)及時(shí)制定護(hù)理常規(guī)，以使護(hù)理人員能夠 遵照?qǐng)?zhí)行。各項(xiàng)護(hù)理操作前告知制度1、遵醫(yī)囑落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理操作前，向患者講解該項(xiàng)操作的目的、必要性。2、操作前使患者了解該項(xiàng)操作的程序及由此帶來(lái)的不適，取得患者配合。3、嚴(yán)格遵照各項(xiàng)操作規(guī)程進(jìn)行，操作中注意語(yǔ)言、行為文明規(guī)。4、將操作程序詳細(xì)告知患者，避免不必要的誤會(huì)。5、操作中不得訓(xùn)斥、命令患者， 做到耐心、細(xì)心、 誠(chéng)心地對(duì)待患者，護(hù)士應(yīng) 熟 練各項(xiàng)操作技能，盡可

5、能減輕由操作帶來(lái)的不適及痛苦。6、無(wú)論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。重要護(hù)理操作告知制度一、對(duì)高難度、風(fēng)險(xiǎn)性有創(chuàng)操作，實(shí)施前必須提前告知。二、操作前向患者告知該項(xiàng)操作的目的、必要性和操作方法以及由此帶來(lái)的不 適或意外，取得患者配合。三、必要時(shí)由患者家屬簽字。四、操作中關(guān)鍵環(huán)節(jié)仍要隨時(shí)解釋，盡量減輕患者痛苦。無(wú)論何種原因?qū)е虏?作失敗時(shí)，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。手術(shù)部位確認(rèn)標(biāo)識(shí)制度與規(guī)一、術(shù)前 1 日，責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行查對(duì) （容包括： 床號(hào)、姓名、 性 別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位）。二、經(jīng)查對(duì)確認(rèn)無(wú)誤后， 對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備， 并以無(wú)菌巾包裹，繃帶固

6、定。三、在患者手腕上戴上腕帶， 標(biāo)明床號(hào)、姓名、手術(shù)名稱、雙側(cè)手術(shù)部位注明 左、 右。四、夜班護(hù)士認(rèn)真檢查手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備情況，核對(duì)患者腕帶標(biāo)識(shí)是否與醫(yī) 囑相符。五、患者到手術(shù)室前， 值班護(hù)士再次核對(duì)手術(shù)患者的床號(hào)、 姓名、手術(shù)名稱及 部 位，再次檢查皮膚準(zhǔn)備情況。六、手術(shù)病人確認(rèn)程序：1、接病人時(shí)，當(dāng)班護(hù)士和手術(shù)室人員共同核對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、疾病 診斷、手術(shù)名稱，確認(rèn)無(wú)誤后雙方簽字，將患者送到手術(shù)室。2、由手術(shù)室巡回護(hù)士核對(duì)簽字。3、麻醉師與病人溝通確認(rèn)后并簽字。4、手術(shù)醫(yī)生術(shù)前再次核對(duì)病人的姓名、 性別、年齡、手術(shù)部位（尤其是左右側(cè)） ， 確認(rèn) 無(wú)誤后簽字。使用監(jiān)護(hù)儀管理辦法一、

7、所有護(hù)理人員均應(yīng)具備識(shí)別主要報(bào)警信息的基本知識(shí)與技能。二、報(bào)警系統(tǒng)供應(yīng)商每年檢修校正一次，每 3 個(gè)月設(shè)備科工程師進(jìn)行檢修一次。三、監(jiān)護(hù)儀報(bào)警音量根據(jù)科室的具體情況設(shè)置， 使護(hù)理人員能夠聽(tīng)到警聲， 但 又 不影響其他病人。四、報(bào)警音出現(xiàn) 5 秒護(hù)理人員必須進(jìn)行處理， 先按“靜音 / 消音”鍵，使其靜音， 通知醫(yī)師進(jìn)行處理。如果病情需要重新調(diào)整報(bào)警界限，根據(jù)情況做相應(yīng)處理。五、交接班時(shí)，要查看上一班的主要報(bào)警信息，并注意觀察該項(xiàng)體征變化情況。六、檢查指端擠壓情況，每 4 小時(shí)將指端 SaQ2 傳感器更換到對(duì)側(cè)。使用輸液泵、注射泵的管理辦法一、使用前認(rèn)真閱讀使用說(shuō)明書，熟練掌握其使用方法。二、輸液

8、泵沒(méi)有外滲報(bào)警，使用期間注意觀察注射部位有無(wú)隆起、外滲及紅腫 標(biāo)本采集核對(duì)制度一、護(hù)士應(yīng)掌握各種標(biāo)本的正確留取方法。二、采集標(biāo)本嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。三、標(biāo)本采集前認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，醫(yī)囑和檢驗(yàn)單逐項(xiàng)核對(duì)無(wú)誤后，方可執(zhí)行。四、標(biāo)本采集時(shí)要攜帶檢驗(yàn)單再次核對(duì)確認(rèn)病人（必要時(shí)病人參與確認(rèn)）。五、輸血、配血抽取標(biāo)本時(shí)，必須兩人核對(duì)后抽取并簽名。皮膚壓傷登記報(bào)告制度一、發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚壓傷，無(wú)論是院發(fā)生還是院外帶來(lái)的，均要及時(shí)登記 上 報(bào)。二、24 小時(shí)通知護(hù)理部，由質(zhì)控人員到科室核查， 當(dāng)日護(hù)士交班報(bào)告要有記 錄。三、填寫皮膚壓傷觀察表1、在“壓傷來(lái)源”欄中，注明發(fā)生科室。2、在“轉(zhuǎn)歸”欄中，填寫出院、轉(zhuǎn)科

9、、或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科室名稱； 在“預(yù)后”欄中，認(rèn)真填寫皮膚狀況。3、根據(jù)皮膚壓傷危險(xiǎn)性評(píng)分表及分期，按要求填寫。四、積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。五、患者轉(zhuǎn)科時(shí)，將觀察表隨病歷一同交至所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。六、患者出院或死亡后，將此表及時(shí)上交護(hù)理部。皮膚壓傷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)一、褥瘡分期I期：受壓處皮膚發(fā)紅。U期：受壓的皮膚變成紫紅色，并有水泡形成，發(fā)紅圍擴(kuò)大。川期：表皮水泡破裂，真皮層外露。W期：傷口產(chǎn)生潰瘍，并深及皮下組織、肌肉、骨骼及其他組織，壞死組織成 黑、院外皮膚壓傷病人入院或轉(zhuǎn)科時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚有問(wèn)題，經(jīng)護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)上報(bào)填寫申請(qǐng)表，并將治療護(hù)理結(jié)果通知質(zhì)控組確認(rèn)后給予

10、加分，具體如下：I期：褥瘡痊愈月質(zhì)量總分加 1 分II期：褥瘡痊愈月質(zhì)量總分加 2 分專業(yè)資料川期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加3分W期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加4分未愈或治療護(hù)理1 周出院或死亡不加分三、院不可避免皮膚壓傷嚴(yán)重低蛋白癥、全身高度水腫、癌癥晚期惡液質(zhì)等患者，入院時(shí)未發(fā)生褥瘡， 但有發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)，護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)上報(bào)護(hù)理部及質(zhì)控組確認(rèn)。通過(guò)采取有效預(yù)防 措施未發(fā)生皮膚壓力傷，根據(jù)護(hù)理時(shí)間長(zhǎng)短給予加分：月質(zhì)量總分加 1 分。四、院皮膚壓傷入院后病人出現(xiàn)皮膚問(wèn)題未及時(shí)報(bào)告質(zhì)控組確認(rèn)，未采取積極有效的護(hù)理措施， 被質(zhì)控組檢查發(fā)現(xiàn)，視情節(jié)輕重給予減分及處理：I期：褥瘡月質(zhì)量總分減1分I期：褥瘡月質(zhì)

11、量總分減2分川期：褥瘡月質(zhì)量總分減3分W期：褥瘡月質(zhì)量總分減4分護(hù)理投訴管理制度一、凡在護(hù)理工作中因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)因素而發(fā)生的護(hù) 理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或其他部門的意 見(jiàn)，均為護(hù)理投訴。二、護(hù)理部認(rèn)真傾聽(tīng)投訴者意見(jiàn)，耐心做好安撫工作并做好記錄。三、護(hù)理部設(shè)有 護(hù)理投訴登記本 ，記錄投訴事件的原因分析和處理經(jīng)過(guò)、 改措施等。四、護(hù)理部接到投訴后，及時(shí)反饋給護(hù)士長(zhǎng)，督促有關(guān)科室認(rèn)真核對(duì)事情經(jīng)過(guò)， 分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，接受教訓(xùn)，并提出整改措施。五、根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程序，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理1、給予當(dāng)事人批評(píng)教育。2、當(dāng)事人認(rèn)真做書面檢查，在

12、科備案。3、向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。4、根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。六、因護(hù)士違反操作規(guī)程給患者造成損失或痛苦， 按醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 規(guī) 定 處理。七、護(hù)理部定期總結(jié)分析護(hù)理投訴并在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上公布，將有無(wú)投訴作為評(píng) 選優(yōu)秀科室的重要依據(jù)。護(hù)理病例討論制度一、凡病情危重，危急生命或難度較大及大手術(shù)和新開(kāi)展的手術(shù)以及死亡病例， 均應(yīng)進(jìn)行護(hù)理病例討論。二、討論由護(hù)士長(zhǎng)和主管護(hù)師主持，病區(qū)護(hù)士均應(yīng)參加。三、討論時(shí)由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史，介紹病人病情，目前采取的護(hù)理措施，效果， 并提出問(wèn)題。四、主管護(hù)師及與會(huì)的其它護(hù)理人員，根據(jù)病人的病情，并結(jié)合病人的護(hù)理情 況，提出個(gè)人對(duì)護(hù)理病人的意見(jiàn)和

13、建議。五、外科大手術(shù)病例， 要討論病人的術(shù)前、 術(shù)后護(hù)理，預(yù)防術(shù)后病人可能出現(xiàn) 的 護(hù)理并發(fā)癥。六、對(duì)死亡病例的護(hù)理討論，參加搶救的護(hù)士，要匯報(bào)搶救的經(jīng)過(guò)，護(hù)士長(zhǎng)或 主管護(hù)師就搶救配合， 病情觀察，基礎(chǔ)護(hù)理，護(hù)理記錄等方面進(jìn)行綜合分析， 找出 護(hù) 理上存在的不足，并提出改進(jìn)措施。七、討論情況分別記錄在護(hù)理病例討論記錄中。危重病人報(bào)告制度一、各科室對(duì)危重病人進(jìn)行搶救治療， 護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)向護(hù)理部報(bào)告， 以便護(hù)理 部 掌握情況并協(xié)調(diào)協(xié)助各方面的工作，使病人得到最佳的護(hù)理。二、需要報(bào)告的危重病人包括：1、需要特殊護(hù)理的病人。2、住院期間病情突然發(fā)生變化需搶救的病人。3、病人因病情危重急診入院需進(jìn)行搶救

14、的病人。三、報(bào)告程序及時(shí)間：1、病房有危重病人時(shí)，當(dāng)日由責(zé)任護(hù)士或主班護(hù)士報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。2、護(hù)士長(zhǎng)接到報(bào)告后，當(dāng)日查看病人并填寫“危重病人上報(bào)登記表”，然后立 即 報(bào)告護(hù)理部。3、護(hù)理部接到報(bào)告當(dāng)日由專職人員到病房查看病人， 檢查記錄指導(dǎo)協(xié)調(diào)護(hù)理 工 作。危重病人護(hù)理質(zhì)量管理制度一、對(duì)于特殊護(hù)理或一級(jí)護(hù)理的病人，護(hù)理工作要責(zé)任到人。二、及時(shí)、清晰、準(zhǔn)確地做好每位危重病人的護(hù)理記錄并有責(zé)任護(hù)士簽名。三、隨時(shí)床旁巡視，觀察患者病情。 發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并給予相應(yīng) 處 理。四、危重、躁動(dòng)患者的病床應(yīng)有床檔防護(hù)。五、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和搶救工作制度，采取積極有效的防措施，防止差錯(cuò) 事 故的發(fā)生。六

15、、保持患者全身清潔無(wú)異味，無(wú)血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。七、保證患者床單位整潔，及時(shí)為患者更換被服。八、掌握患者的病情和治療護(hù)理方案， 包括患者的姓名、 年齡、診斷、手術(shù)時(shí) 間、 手術(shù)名稱、治療用藥、飲食、護(hù)理要點(diǎn)、重要的化驗(yàn)值、心理狀況等。九、保證各種管道暢通并妥善固定， 避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生， 嚴(yán)格 執(zhí) 行病人意外登記、上報(bào)、記錄制度。十、采取相應(yīng)的措施， 保證患者的醫(yī)療護(hù)理安全， 避免墜床、外傷、燙傷等情 況 發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行病人意外登記、上報(bào)、記錄制度。十一、熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報(bào)警的排除，儀器報(bào)警時(shí) 能及時(shí)判斷處理。十二、患者發(fā)生緊急情況時(shí)，護(hù)

16、士應(yīng)沉著、熟練地應(yīng)用緊急狀況下的應(yīng)急預(yù)案。 十三、做各種操作前后要注意洗手， 患者使用的儀器及物品要專人專用， 采取 有 效的消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染。糾紛病歷管理制度一、當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭(zhēng)議，患者及家屬要求封存病歷時(shí)，病房要保管好病歷， 以免丟失。二、完善護(hù)理記錄，要求護(hù)理記錄要完整、準(zhǔn)確、及時(shí)；護(hù)理記錄容全面與 醫(yī) 療記錄一致，如患者死亡時(shí)間、病情變化時(shí)間、疾病診斷等。三、檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完整，包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時(shí)記錄。四、可復(fù)印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、 體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同 意書、

17、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病歷報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。五、備齊所有有關(guān)患者的病歷資料。六、迅速與科領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科（晚間及節(jié)假日與院總值班）聯(lián)系。七、病歷封存后，由醫(yī)務(wù)科指定專人保管。輸血查對(duì)制度一、檢查采血日期，血液有無(wú)凝血塊或溶血及血袋有無(wú)破裂。二、查對(duì)輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、 血型及血量是否相符， 交叉配血 報(bào) 告, , 有, 無(wú)凝血。 三、輸血前需兩人核對(duì)患者床號(hào)、 姓, , , 名、住院號(hào)、 血袋號(hào)、 血型及交叉試驗(yàn)結(jié)果、血制品種類和劑量，無(wú)誤后方可輸入。輸血時(shí)需注意觀察， 保證安全。四、輸血后再次查對(duì)以上容。五、血袋保留 24 小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。難免褥瘡登記匯報(bào)制度難

18、免褥瘡定義：以強(qiáng)迫體位，如：重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、 昏迷等）、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身 為基本條件，并存高齡（70歲）、白蛋白小于30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小 便失禁等 5 項(xiàng)中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免褥瘡。一、凡發(fā)生階難免褥瘡，無(wú)論是院還是院外帶來(lái)的，均要登記并上報(bào)護(hù)理部。二、24 小時(shí)通知護(hù)理部，由質(zhì)控人員到科室核查。三、填寫難免褥瘡觀察表，在“轉(zhuǎn)歸”欄中，要填寫出院、轉(zhuǎn)科或死亡情況， 如 果轉(zhuǎn)科要填寫科名。在“預(yù)后欄”中，要填寫清楚皮膚狀況。四、積極采取措施，密切觀察皮膚變化，并及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。五、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時(shí)，請(qǐng)將觀察表轉(zhuǎn)交

19、所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。六、當(dāng)患者出院或死亡后，將此表及時(shí)交回護(hù)理部備案。七、如隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績(jī)掛鉤，按院發(fā)生褥瘡處理。八、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)于褥瘡發(fā)生后實(shí)地查看病人，檢查責(zé)任護(hù)士褥瘡監(jiān)控措施是否落 實(shí)。護(hù)理記錄記載是否客觀，監(jiān)控措施是否得當(dāng)，并給予相關(guān)指導(dǎo)。保護(hù)性醫(yī)療制度和保護(hù)患者隱私制度患者具有隱私權(quán)，隱私權(quán)必須得到保護(hù)。保護(hù)患者隱私是臨床倫理學(xué)尊重原則、 有利原則和不傷害原則的體現(xiàn)和要求。由于，醫(yī)護(hù)人員在疾病診療活動(dòng)中所處的地 位特殊，會(huì)主動(dòng)或被動(dòng)地了解患者的病史、癥狀、體征以及個(gè)人的習(xí)慣、嗜好等隱 私秘密。因此，醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中， 有關(guān)心、愛(ài)護(hù)、尊重患者的義務(wù)和保護(hù)患 者 隱私的

20、義務(wù)。一、醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施診療過(guò)程中凡是涉及到患者的言語(yǔ)，可能對(duì)患者造成傷害， 必須要執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療， 以免在患者面前談?wù)摚?以及在無(wú)關(guān)人員面前提及， 造成不 必 要的傷害。二、醫(yī)護(hù)人員在查房時(shí)，可能對(duì)患者造成傷害的病情分析必須在病室外進(jìn)行。三、患者的隱私在診療過(guò)程中僅向醫(yī)務(wù)人員公開(kāi)，是不愿讓他人知道的個(gè)人私 有領(lǐng)域，醫(yī)護(hù)人員有義務(wù)為其保守秘密， 維護(hù)患者的各種利益， 嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性醫(yī) 療 制度，不得以任何方式泄露患者隱私。四、醫(yī)護(hù)人員在為異性患者進(jìn)行診療、護(hù)理過(guò)程中，必須有二人以上人員在場(chǎng)， 并注意加強(qiáng)對(duì)患者的保護(hù)。五、對(duì)于可造成患者精神傷害的疾病、生理上的缺陷、有損個(gè)人名譽(yù)的疾病等， 要履行

21、告知義務(wù)。在不違背保護(hù)性醫(yī)療制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧視 患者，在向患者和家屬告知病情時(shí)，使用規(guī)語(yǔ)言，特別要講究語(yǔ)言藝術(shù)和效果醫(yī) 學(xué) 教,育網(wǎng)搜集整理。行政部工作職責(zé)在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作二、負(fù)責(zé)庫(kù)房、食堂、保潔及后勤采購(gòu)部門的管理工作。三、建立下轄新部門的崗位職責(zé)及工作目標(biāo)的擬訂、執(zhí)行及控制。四、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，及時(shí)上傳下達(dá)，與其他部門緊密協(xié)作。五、生產(chǎn)器具、辦公用品的登記、整理、維修、發(fā)放及保管。六、保證醫(yī)療用品、辦公用品的供應(yīng)，制定完整的采購(gòu)計(jì)劃，報(bào)財(cái)務(wù)部批準(zhǔn)七、對(duì)物品的進(jìn)、出庫(kù)進(jìn)行登記備查，做到周統(tǒng)計(jì)、月清查。八、負(fù)責(zé)食堂餐票的上收及全院衛(wèi)生工作的檢查、監(jiān)督。九、對(duì)

22、辦公環(huán)境與設(shè)施的改善、整理、維護(hù)、安全等事項(xiàng)的處理。十、 各項(xiàng)用品的采購(gòu)及備用金的支用與保管。 十一、表格、書刊、制度的印制、登記及處理。 十二、通訊設(shè)備及、寬帶網(wǎng)絡(luò)的管理。 十三、上級(jí)交代的其他事項(xiàng)的辦理院感管理制度一、環(huán)境管理1、設(shè)單獨(dú)出入口和隔離室，并建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病 者，應(yīng)到所指定的隔離室診治，并及時(shí)消毒，同時(shí)在規(guī)定的時(shí)間送疫情報(bào)告。2、門診室保持整潔，堅(jiān)持濕式清掃，定期通風(fēng)通風(fēng)換氣；每日用500mg/L 的含氯制劑或二澳海因擦桌椅、診察床，地面每日濕拖 2 次，如有病人血液，體液， 排泄物等污染時(shí)隨時(shí)消毒。每周至少?gòu)氐状驋咝l(wèi)生一次；床套，枕套每周更換 2 次

23、， 遇污染時(shí)隨時(shí)更換。3 、門診大廳、候診室每日用消毒液拖地 1-2 次。4、各診室有流動(dòng)水設(shè)施或消毒設(shè)備。二、人員管理1、工作人員上班應(yīng)衣、 帽整潔，不留長(zhǎng)指甲， 不戴首飾，不得穿工作服進(jìn)食堂、 會(huì)議或離院外出。2、醫(yī)護(hù)人員接觸病人前后要肥皂流動(dòng)水洗手，進(jìn)行無(wú)菌操作前，接觸病人的分 泌物、排泄物，血液及污染器械后和接觸可疑傳染病后應(yīng)消毒液泡手，做診斷性治 療或處理病人的分泌物、排泄物以及其它物品時(shí)應(yīng)戴手套。3、醫(yī)護(hù)人員在做侵襲性操作時(shí)，均應(yīng)戴無(wú)菌手套，嚴(yán)格執(zhí)行消毒，鋪無(wú)菌巾。三、消毒隔離制度1、體溫表用 0.5% 過(guò)氧乙酸二道法浸泡消毒，每日更換消毒液，使用前用冷水 開(kāi)水沖凈。2、血壓計(jì)、聽(tīng)

24、診器、手電筒等每天用消毒液擦拭消毒一次，每周徹底清潔消毒 一次。3、靜脈注射、肌肉注射做到一人一針一筒一巾一消毒。4、穿刺、換藥的器械、彎盤要先浸泡消毒后送供應(yīng)室處理。5、眼科門診一律按門診醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行，遮眼板一人一板，用后消毒。6、五官科門診一律按門診醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行，檢查器一人一消毒。霧化吸 入器、螺紋器、咬嘴及霧化罐每人每次用后用含氯制劑或 2% 過(guò)氧乙酸浸泡消毒，霧 化器的藥物配置按無(wú)菌操作原則，所用藥液開(kāi)啟后 24 小早可用，并注明開(kāi)瓶時(shí)間。7、門診手術(shù)室按照有關(guān)手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行。8、各科用過(guò)的棉簽、棉球、敷料等醫(yī)療用品，應(yīng)放入污物袋封口焚燒。手衛(wèi)生與監(jiān)管制度在

25、醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務(wù)人員的手是造成醫(yī)院感染的重要原因。規(guī)洗手及 手消毒方法，加強(qiáng)手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)院感染的一項(xiàng)重要措施，也是對(duì) 患者和醫(yī)務(wù)人員實(shí)行雙向保護(hù)的有效手段。、洗手的指征1、進(jìn)入或離開(kāi)病房前。2、在病房中由污染區(qū)進(jìn)入清潔區(qū)之前。3、處理清潔或無(wú)菌物品前。4、無(wú)菌技術(shù)操作前后。5、手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后。6、接觸患者傷口前后。7、手與任何患者接觸 （診察、護(hù)理患者之間 ）前后。8、在同患者身上，從污染部位操作轉(zhuǎn)為清潔部位操作之間9、戴手套之前，脫手套之后。10、戴脫口罩前后，穿脫隔離衣前后。11、使用廁所前后。二、手消毒指征1、為患者實(shí)施侵入性操作之前

26、。2、診察、護(hù)理、治療免疫性功能低下的患者之前。3、接觸每一例傳染患者或多重耐藥株定植或感染者之后。4、接觸感染傷口或血液、體液之后。5、接觸致病微生物所污染的物品之后。6、雙手需保持較長(zhǎng)時(shí)間的抗菌活性，如需戴手套時(shí)。7、接觸每一例傳染性患者后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒；微生物檢疫人員接觸污物前應(yīng)當(dāng) 戴一次性手套或乳膠手套，脫手套后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒。三、手衛(wèi)生的監(jiān)督管理1、嚴(yán)格按照洗手指征的要求進(jìn)行規(guī)洗手和手消毒。2、使用規(guī)的洗手和手消毒方法，并保證足夠的洗手時(shí)間。3、確保消毒劑的有效使用濃度。4、定期進(jìn)行手的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)。5、定期與不定期監(jiān)控各護(hù)理單元護(hù)理人員手衛(wèi)生的依從性，對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)意見(jiàn)查對(duì)制度

27、三查：備藥時(shí)與備藥后查，發(fā)藥、注射、處置前查，發(fā)藥、注射、處置后查八對(duì)：姓名、床號(hào)、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、藥品有效期一注意：用藥后的反應(yīng)專業(yè)資料患者參與醫(yī)療安全管理制度醫(yī)療安全是醫(yī)患雙方共同的責(zé)任，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理不僅充分體現(xiàn)了 患者的權(quán)利，也詮釋了醫(yī)院以患者為中心的服務(wù)理念。診療過(guò)程中患者參與醫(yī)療安 全有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良因素、可有效的避免醫(yī)療缺陷、保證醫(yī)療安全，增加醫(yī)療透 明度，對(duì)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系將起到積極促進(jìn)作用。為此，我院制定以下制度：一、各臨床醫(yī)療，醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)針對(duì)患者的疾病診療信息利用入院宣教， 病情告知，工休座談會(huì)等多種方式和機(jī)會(huì)等向患者（近親屬）提供相關(guān)健康知識(shí)的 宣教，協(xié)助患方對(duì)診療方案的理解與選擇。二、實(shí)施任何診療活動(dòng)前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)親自與患者或家屬溝通，取得患者或家 屬的確認(rèn)；其中特殊檢查 （治療 ）、創(chuàng)傷性診治活動(dòng)前需知情同意簽字確認(rèn)，作為最后 確認(rèn)的手段，以