護理病案模板

1、病人入院評估表科別 肝膽外科 病室9_ 床號32_ 住院號D679645一、一般資料姓名黃柏添性別男年齡73民族漢職業(yè)其它 籍貫廣東婚姻狀況已婚文化程度中學醫(yī)療費用支付方式社會基本醫(yī)療保險家庭地址廣州市南岸鐵路邊街11號206 房入院時間：2012-8-27入院方式：平車入院診斷：右側(cè)腹股溝疝入院原因（主訴+簡要現(xiàn)病史）：主訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)可復性包塊半天現(xiàn)病史：半天前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)有一包塊，約雞蛋大小。長時間站立或咳嗽時明顯，用手輔助回納。既往病史：有高血壓病史多年，堅持藥物治療，血壓控制可；2型糖尿病病史，堅持藥物降糖治療，血糖控制可；否認結核、肝炎、心臟病、出血、外傷、輸血

2、和手術史。家族史：家人體健，無類似病史。否認家族有精神病、遺傳病史。過敏史：無二、生活狀況及自理程度1. 飲食基本膳食：普食食欲：正常近期體重變化：無2. 睡眠/休息型態(tài)睡眠：正常輔助睡眠：無3. 排泄型態(tài)大便：正常小便：正常4. 煙酒嗜好吸煙：無飲酒：無5. 活動自理：全部輔助工具：無三、體格檢查T 36.2 C P 86次/ 分 R 20次/ 分 BP 111/83mmHg身高170 cm體重臥床1. 神經(jīng)系統(tǒng)意識狀態(tài)：清醒定向力：準確語言表達：清楚2. 皮膚黏膜皮膚顏色：正常 皮膚濕度：正常 完整性：完整 口腔黏膜：正常3. 呼吸系統(tǒng)呼吸方式：自主呼吸 節(jié)律：規(guī)則 呼吸困難：無 咳痰：無

3、4. 循環(huán)系統(tǒng)心律：規(guī)則水腫：無5. 消化系統(tǒng)胃腸道反應：無惡心 腹部：軟 腸鳴音：正常，4_次/分引流管：無造痿口：無6. 認知/感受型態(tài) 疼痛：無視力：正常聽力：正常觸覺：正常嗅覺：正常思維：正常四、心理社會方面1. 情緒狀態(tài)：鎮(zhèn)靜2. 家庭關系：和睦3. 遇到困難最愿先誰傾訴：子女4住院顧慮：無5.對疾病了解程度：一般五、?？铺攸c和?？魄闆r右側(cè)腹股溝區(qū)有一橢圓形包塊突出，約 4*4*3cm大小，表面光滑，邊界清楚，無 觸痛，未降至陰囊，用手按腫塊并囑病人咳嗽，可有膨脹性沖擊感，長時間站立 或咳嗽時明顯，平臥或用手輔助可回納，回納后指壓線環(huán)，囑患者咳嗽時指尖有 沖擊感，壓住深環(huán)后疝塊不再突

4、出，透光試驗（-），未聞及雜音。護理計劃單旦期護理診斷（護理問題）預期結果（護理目標）護理措施1.知識缺乏：與未接受患者對該疾病有一定的向家屬及患者介紹有過專業(yè)教育及文化程度了解，能說出相關疾病關疾病知識，讓患者對健有限有關?；颊邔膊★嬍?，活動，康復知識康有止確認識。（2）向患不了解，缺乏相關疾病和術前術后的注意事者介紹手術前的飲食等相飲食，活動，康復知識項。關術前指導。（3）向患者和術前和術后的注意事 項。2.疼痛：與疝塊突出、 嵌頓、絞榨及術后切口 張力有關。患者能忍受疼痛，疼痛 得到緩解。講解術后的注意事項，術 后6h內(nèi)禁食，去枕平臥， 術后3天必須臥床休息，術 后24h沙袋加壓可預防

5、出 血。術后避免劇烈咳嗽， 咳嗽時用手掌按壓保護切 口。(4)向患者講解相關康復 知識。(1) 術前回納腹股溝腫物， 減少活動，多臥床休息。(2) 術前觀察腹部情況，若 出現(xiàn)明顯腹痛，伴疝塊突 然增大，緊張發(fā)硬且觸痛 明顯，不能回納，應高度 警惕嵌頓發(fā)生的可能，立 即通知醫(yī)生。術后臥床休息3天，可 適當翻身，髖關節(jié)微屈， 以松弛腹股溝切口張力， 利于切口愈合，減輕疼痛， 必要時遵醫(yī)囑給予止痛20128272012829藥。3.潛在并發(fā)癥：術后陰 囊水(腫)切口感染、 出血。并發(fā)癥能得到預防、及時發(fā)現(xiàn)和處理。(1) 預防陰囊水腫：密切觀 察陰囊水腫情況，可用布 將陰囊托起。(2) 預防切口感染：

6、密切觀 察體溫、脈搏的變化和切 口有無紅腫、疼痛和滲血。(3) 予沙袋加壓傷口，保持 切口敷料清潔和干燥，避 免污染和脫落，及時更換 敷料，合理應用抗生素。護理記錄單日期時間護理記錄(PIO方式書寫)12:患者由急診擬“右側(cè)腹股溝疝”入院，T: 36.0 C , HR 63次/分，R 20次/分，BP: 131/72mmHg右側(cè)腹股溝腫物已回納， 無疼痛，自訴有咼血壓、糖尿病、心臟病病史，現(xiàn)已做相關入15院宣教及疾病宣教，由急診帶入尿管入院，尿色黃色。2012-8-2P1:知識缺乏 與未接受過專業(yè)教育及文化程度有限有關?；?者對疾病不了解，缺之相關疾病飲食，活動，康復知識和術前和術后的注意事項

7、。I1 : (1)向家屬及患者介紹有關疾病知識，讓患者對健康有正12:2確認識。0(2)向患者介紹手術前的飲食等相關術前指導。(3)向患者講解術后的注意事項及相關康復知識。8:00O1:患者能說出相關術前術后的注意事項，飲食，活動與康復知識。2012-8-210:3病人擬明日手術，已做常規(guī)術前準備，procai ne(-)，并做術0前術后相關宣教，病人表示領會。予和爽卜午沖服。820:00已排水樣便4次,做好防跌倒的相關宣教，囑其若出現(xiàn)頭暈、四 肢軟弱無力時，不可下床并及時按鈴尋求醫(yī)務人貝的幫助。P2:焦慮與對預后的擔心有關。I2 :耐心傾聽患者訴說，鼓勵家屬關心病人，并舉同種疾病的 病人好轉(zhuǎn)

8、的例子，以增強病人對手術的信心。20:1002病人配合術前準備工作，對手術有信心。11:35丁苯巴比妥0.1mg肌肉注射，接手術至通知送病人到手術至。2012-8-2914:30病人在腰麻、硬麻下行右腹股溝無張力修補術，車返病房，對 答切題，給予心電監(jiān)護，無枕頭平臥位，上好床欄，妥善固定 各種管道，做術后相關知識宣教，T: 36.5 C, HR 82次/分，R: 20次/ 分，BP: 136/58mmHg SPO2 99% 吸氧 2L/min，尿 管引流出黃色尿液，傷口敷料干潔，予沙袋加壓。15:00HR 80次/ 分，R: 18次/ 分，BP 130/60mmHg SPO2 99%P3:潛在

9、并發(fā)癥：陰囊水腫、切口感染、出血。I3 : (1)密切觀察陰囊水腫情況，可用布將陰囊托起。(2) 密切觀察體溫、脈搏的變化和切口有無紅腫、疼痛和 滲血。(3) 予沙袋加壓傷口，保持切口敷料清潔和干燥，避免污 染和脫落，及時更換敷料，合理應用抗生素。15:3HR 78次/分，R : 18次/ 分，BP: 131/63mmHg SPO2 98%2012-8-29016:00HR 75次/ 分，R: 20次/ 分，BP: 128/68mmHg SPO2 98%P4 :疼痛 與手術切口張力有關。14 : (1)評估和記錄疼痛的性質(zhì)、部位、程度，持續(xù)時間、發(fā) 作規(guī)律、伴隨癥狀。向患者解釋疼痛的原因，介紹

10、減輕疼 痛的措施，有助于減輕病人焦慮，恐懼等負性情緒，從而 緩解疼痛壓力。(2) 教會病人做深呼吸，轉(zhuǎn)移注意力等緩解疼痛。(3) 盡可能地滿足病人對舒適的需要，注意臥床休息以松弛切 口張力，如幫助適當變換體位，減少壓迫，做好各項清潔衛(wèi) 生護理。17:00HR 70次/ 分，R : 20次/ 分，BP: 124/70mmHg SPO2 99%18:00HR 67次/ 分，R : 20次/ 分，BP: 128/78mmHg SPO2 99%19:00HR 68次/ 分，R : 20次/ 分，BP: 126/76mmHg SPO2 100%20:00HR 72次/ 分，R : 20次/ 分，BP:

11、122/72mmHg SPO2 100%O3:患者無陰囊水腫，切口無感染，無出血。O4:患者主訴疼痛減輕，1小時后能進入睡眠，睡眠狀態(tài)良好。00 :00HR 78次/ 分，R : 20次/ 分，BP: 110/78mmHg SPO2 99%尿管引流出黃色尿液，囑咐患者在床上多翻身活動。2012-8-3011:00HR 63次/ 分，R: 20次/ 分，BP: 122/66mmHg SPO2 99%予撤回心電監(jiān)護，停吸氧，尿管引流黃色，傷口敷料干潔，已 經(jīng)撤走沙袋?；颊咝g后第一天，腹部軟，無腹脹，有肛門排氣 排便。已作飲食指導，指導臥床休息3天。2012-8-320:4拔出尿管，未排小便，給予哈

12、樂0.2mg 口服，繼續(xù)觀察。1021:5患者能自排小便。02012-9-310:0出院小結：協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，做有關旦教，囑有不適及0時就診。8-27入院宣教1.向患者和及其家屬介 紹醫(yī)院的環(huán)境，介紹患 者的主管醫(yī)生和責任護 士，告知患者有需要及 時尋求幫助。介紹醫(yī)院 的相關規(guī)章制度，介紹 疾病的相關知識的注意 防跌倒。VV蔡鍵鈺8-28手術前宣教1.禁食的時間，腸道準 備，皮試的必要性以及 注意個人衛(wèi)生等。VV蔡鍵鈺8-29手術后宣教1. 術后6h去枕平臥， 傷口沙袋加壓，注意臥 床休息3天。2. 避免腹壓增高的因 素，如咳嗽，用力排便， 若無可避免則用手掌按 壓傷口。VV蔡鍵鈺病人出院指導一、休息和功能鍛煉出院后逐漸增加活動量，3個月內(nèi)應避免重體力勞動和提舉重物，避免腹壓增高 的動作，如用力排便，仰臥起坐、爬樓梯、騎自行車，嘔吐和咳嗽時用手按住患 處。二、飲食飲食無絕對禁忌，多喝水，多吃蔬菜水果，以防便秘。三、自我監(jiān)測和護理（藥物治療/傷口處理/病情觀察等）：出