第十章節(jié)損傷傷員護(hù)理

1、第 十 章?lián)p傷傷員的護(hù)理,損傷與創(chuàng)傷,損傷：指各類致傷因子（機(jī)械性、物理性、化學(xué)性、生物性）對人體組織器官造成的結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙。 創(chuàng)傷：指機(jī)械性致傷因子所致的損傷（又稱機(jī)械性損傷,損傷的分類,機(jī)械性損傷 物理性損傷 化學(xué)性損傷 生物性損傷,創(chuàng)傷的分類,按傷情 輕傷 重傷,按致傷原因 銳器傷 鈍性動(dòng)力傷 切線動(dòng)力傷 火器傷,按受傷部位 顱腦傷 胸部傷 腹部傷 肢體傷,按皮膚完整性 閉合性創(chuàng)傷 開放性創(chuàng)傷,創(chuàng)傷的病理生理,創(chuàng)傷性局部炎癥反應(yīng) 創(chuàng)傷性全身反應(yīng) 創(chuàng)傷的修復(fù),創(chuàng)傷性局部炎癥反應(yīng),創(chuàng)傷后的細(xì)胞受損,炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放,血管通透性,紅腫熱痛癥狀,微血管擴(kuò)張、收縮以至栓塞,組織器官灌注

2、不足,組織腫脹,血漿成分外滲,創(chuàng)傷性全身反應(yīng),體溫反應(yīng) 神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng) 代謝反應(yīng) 免疫反應(yīng),創(chuàng)傷的修復(fù)過程,充填期：血凝塊充填血漿纖維蛋白充填。 增生期：成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生新生毛細(xì)血管和肉芽組織形成并充填組織裂隙成纖維細(xì)胞合成膠原纖維增多，傷口強(qiáng)度增加新生上皮細(xì)胞覆蓋創(chuàng)面，臨床愈合（此期還包括軟骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞、間葉細(xì)胞等增生）。 塑型期：促進(jìn)傷處功能再建,傷口愈合類型,一期愈合：又稱原發(fā)愈合。傷口修復(fù)以原來的組織細(xì)胞為主，連接處僅有少量纖維組織。傷口邊緣整齊、嚴(yán)密、平滑，呈線狀。 二期愈合：又稱瘢痕愈合。傷口組織缺損較大或曾發(fā)生化膿性感染，由肉芽組織填充，纖維組織大量增生，需周圍上皮逐

3、漸覆蓋或植皮后才能愈合。修復(fù)時(shí)間長，遺有明顯的瘢痕攣縮或瘢痕增生，影響外觀和功能,影響創(chuàng)傷愈合的因素,年齡 慢性疾病 傷口特點(diǎn) 感染和異物,營養(yǎng)狀況 類固醇類激素 縫合技術(shù)和材料 心理壓力,創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn),局部癥狀 疼痛 局部腫脹 功能障礙 創(chuàng)口或創(chuàng)面：挫傷、擦傷、刺傷、切割傷、撕裂傷、穿透傷等。 全身癥狀 發(fā)熱 其它生命體征變化 其它癥狀,傷 口 的 分 類,清潔傷口 污染傷口 感染傷口,清 創(chuàng) 術(shù),清創(chuàng)術(shù)是指限時(shí)處理一般性污染傷口，使之轉(zhuǎn)變?yōu)榍鍧崅?，以爭取一期愈合的手術(shù)。 清創(chuàng)術(shù)的四個(gè)步驟 清洗去污：無菌敷料覆蓋傷口，剪去周圍毛發(fā)，除去油垢，清潔后除去傷口敷料，用3%過氧化氫或大量生理鹽

4、水沖洗傷口，取出淺層可見的異物。 清創(chuàng)：消毒鋪巾，檢查傷口，清除血塊、異物、失活和游離的組織，結(jié)扎活動(dòng)性出血點(diǎn)，修剪出較整齊的健康組織創(chuàng)面和皮緣。 縫合：包括期縫合和期縫合。 包扎：保護(hù)傷口，減少污染，固定敷料和幫助止血,敷料交換（換藥,目的：對于感染傷口其目的是引流分泌物，除去壞死組織，控制感染，促進(jìn)肉芽生長，使傷口盡快愈合或?yàn)橹财ぷ骱脺?zhǔn)備。對于清潔傷口其目的是對傷口施以檢查和消毒。 換藥步驟 準(zhǔn)備：病人準(zhǔn)備、工作人員準(zhǔn)備、器械物品準(zhǔn)備。 操作：取下敷料、消毒皮膚、清理傷口、創(chuàng)面用藥、置放引流物、包扎傷口。 換藥后處理 肉芽創(chuàng)面的觀察與護(hù)理 傷口引流物的使用 換藥時(shí)間 拆線,創(chuàng)傷的并發(fā)癥,局

5、部并發(fā)癥 傷口出血 傷口感染 傷口裂開 全身并發(fā)癥 休克 急性腎衰竭 急性呼吸窘迫綜合征,急性腎衰竭,病因分類：腎前性、腎性、腎后性。 特點(diǎn)：血尿素氮、肌酐持續(xù)升高、水電解質(zhì)、酸堿失衡、氮質(zhì)血癥等。 臨床分期： 少尿或無尿期：水中毒、高鉀血癥、高鎂血癥、高磷低鈣血癥、低鈉低氯血癥、代謝性酸中毒、氮質(zhì)血癥和尿毒癥及凝血功能障礙等。 多尿期 恢復(fù)期 治療與護(hù)理：控制液體出入量，糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡,急性呼吸窘迫綜合征,特點(diǎn)：起病急驟、發(fā)展迅猛、進(jìn)行性和難以糾正的低氧血癥為特點(diǎn)，死亡率高。 臨床表現(xiàn)：突發(fā)性、進(jìn)行性呼吸窘迫、氣促、發(fā)紺、常伴煩躁、焦慮、出汗等，通常的吸氧療法不能緩解。早期可無明顯體

6、征，或僅聞少量濕羅音，后期可聞及水泡音，X線可見點(diǎn)、片狀“雪花”征象。 治療原則： 呼吸支持：應(yīng)用呼吸機(jī)PEEP通氣功能。 循環(huán)支持：輸液，糾正低血容量。 抗感染 其它：腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用、改善微循環(huán)、維持水電解質(zhì)平衡、預(yù)防MODS。 護(hù)理：加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、呼吸道護(hù)理、應(yīng)用人工呼吸機(jī)的護(hù)理、心理護(hù)理等,創(chuàng)傷的處理原則,創(chuàng)傷的急救：搶救病人的生命。優(yōu)先搶救的急癥包括心搏驟停、窒息、大出血、開放性氣胸、休克、腹部內(nèi)臟脫出等。 傷員的轉(zhuǎn)送：迅速、安全、平穩(wěn)。 治療： 體位和局部制動(dòng) 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和心理治療 禁食或胃腸減壓 維持體液平衡和營養(yǎng)代謝 開放性創(chuàng)傷的處理 閉合性創(chuàng)傷的處理 防治感染 防治休克 防治急

7、性腎衰竭 防治ARDS 功能練習(xí),心 肺 腦 復(fù) 蘇（CPCR,Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation,心肺腦復(fù)蘇的內(nèi)容,初期復(fù)蘇基礎(chǔ)生命支持（BLS） 后期復(fù)蘇高級生命支持（ALS） 復(fù)蘇后處理（PRT,初 期 復(fù) 蘇,基礎(chǔ)生命支持,Basic Life Support , BLS,心跳呼吸驟停的評估,意識 ：原來清醒的病人突然意識喪失 ，是心跳呼吸驟停最常見的表現(xiàn) 。 心跳：最直接而有效的方法是主要通過觸摸大動(dòng)脈搏動(dòng)來判斷，最常選用的動(dòng)脈是頸動(dòng)脈，。 呼吸 ：觀察胸部有無起伏，聽有無呼氣聲或用面頰貼近病人口鼻感覺有無呼氣氣流來判斷。 其它：除此以外還可

8、根據(jù)皮膚色澤、心音、心電圖、瞳孔、傷口等變化來判斷,BLS技術(shù)的步驟,A（Airway）：呼吸道通暢 B（Breathing）：人工呼吸 C（Circulation）：人工循環(huán),常用的開放氣道的方法,仰頭抬頦法 托頸壓額法 托頜法 環(huán)甲膜穿刺 氣管插管術(shù) 氣管切開術(shù),仰 頭 抬 頦 法,托 頸 壓 額 法,托 頜 法,人工呼吸的種類,口對口人工呼吸法 口對鼻人工呼吸法 口對口鼻人工呼吸法 氣管插管人工呼吸法,口對口人工呼吸的要求,1、氣道始終保持通暢。 2、吹氣（氧濃度16%）頻率成人14-16次/分，兒童18-20次/分，嬰幼兒30-40次/分；吹氣時(shí)間占每個(gè)呼吸周期的1/3。吹氣量一般為病

9、人正常潮氣量的1.5倍，一般成人約800ml左右，不超過1200ml。 3、吹氣時(shí)應(yīng)捏緊病人鼻孔，搶救者口唇緊緊包住病人口唇。 4、吹氣時(shí)用眼睛余光觀察病人胸廓是否緩緩升起，吹畢離開病人口唇，松開病人鼻孔，觀察病人胸廓復(fù)原情況，并用面頰感覺氣體排出情況,胸外心臟按壓的要求,1、病人臥位及搶救者的體位要求。 2、按壓部位要求。 3、成人按壓要求：雙肘關(guān)節(jié)伸直，借臂、肩和上半身體重垂直向下用力按壓，使胸骨下陷4-5cm，而后迅速放松，按壓頻率80-100次/分，按壓與放松時(shí)間比為1 ：2 。 4、嬰兒按壓要求：可用拇指或2-3個(gè)手指即可，按壓幅度1-2cm。 5、幼兒按壓要求：可用單手掌根按壓，使

10、胸骨下陷2-3cm,人工呼吸與胸外心臟按壓,單人CPR時(shí)，先做兩次人工呼吸，再做15次胸外按壓，按2 ：15反復(fù)。 雙人CPR時(shí)，呼吸與按壓的比率為1 ：5。 注意行人工呼吸吹氣時(shí)應(yīng)暫停按壓，以防肺部損傷,BLS的有效指征,能觸到周圍大動(dòng)脈的搏動(dòng)，上肢收縮壓8kPa。 顏面、甲床、皮膚色澤較紅潤。 散大的瞳孔縮小。 自主呼吸恢復(fù)。 心電圖波形有所改善,后 期 復(fù) 蘇,高級生命支持,Advenced Life Support , ALS,后期復(fù)蘇的內(nèi)容,呼吸道管理 呼吸機(jī)的應(yīng)用 監(jiān)測 復(fù)蘇藥物 腎上腺素 阿托品 利多卡因 碳酸氫鈉 其它：血管活性藥、腎上腺皮質(zhì)激素等。 輸液 電擊除顫 心臟起搏,復(fù) 蘇 后 處 理,Post-resuscitation treatment , PRT,促進(jìn)腦復(fù)蘇的措施,脫水療法 低溫療法 腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用,小 結(jié),損傷的概述 創(chuàng)傷