談大腿疼痛部位在腰腿痛診治中的意義(ppt 32頁).ppt

1、探討大腿疼痛部位在腰腿痛診治中的意義,肖赤宇,腰腿痛是一類病癥的總稱，泛指可引起腰腿疼痛的多種傷病，其中大腿部的疼痛在臨床十分常見，很多都診斷為“腰椎間盤突出癥、腰臀肌筋膜炎”，可真是該兩病嗎？，我們在臨床中又該怎么處理呢？由于痛是由不同損傷所引起，故痛也各有其特點(diǎn)和規(guī)律。分析這些特點(diǎn)和規(guī)律，有助于對腰腿痛作出正確的鑒別和診斷，指導(dǎo)我們的治療,大腿不同方位疼痛的意義,根據(jù)解剖的規(guī)律，對大腿不同方位的疼痛，作出判斷，如： 1、大腿后側(cè)疼痛 2、大腿前側(cè)疼痛 3、大腿內(nèi)側(cè)疼痛 4、大腿外側(cè)疼痛,一、大腿后側(cè)疼痛 解剖： 大腿后側(cè)的肌群有靠外側(cè)的股二頭肌和靠內(nèi)側(cè)的半腱半膜肌，它們由坐骨神經(jīng)支配； 其

2、中,股二頭肌長頭起于坐骨結(jié)節(jié)，短頭起于股骨粗隆線外側(cè)唇下部，止于腓骨小頭。 半腱半膜肌也起于坐骨結(jié)節(jié)，止于脛骨近端內(nèi)側(cè)面,大腿后側(cè)疼痛時，首先要檢查股屈肌群是否正常？屈肌群有無拉傷或其他損傷史，以明確有無股屈肌群損傷。股屈肌群的損傷位置多在肌與肌腹的交界處，內(nèi)、外兩側(cè)股屈肌的分叉處及附著區(qū)等；肌腹拉傷時有發(fā)生，其痛點(diǎn)多在中段，且常有明顯腫脹或血腫，觸診有硬塊、壓痛等，肌肉主、被動收縮或抗阻收縮時疼痛加劇。松解股屈肌群（坐骨結(jié)節(jié)）、整復(fù)骶髂關(guān)節(jié),如痛為神經(jīng)所引起，則應(yīng)先考慮坐骨神經(jīng)或臀上皮神經(jīng)的損傷。二者的損傷均可表現(xiàn)出腰、臀、大腿后側(cè)疼痛，抬腿可有不同程度受限，但臀上皮神經(jīng)損傷的痛較放散，位置

3、常似是而非，僅達(dá)大腿后側(cè)至腘窩，不及小腿。坐骨神經(jīng)損傷所致疼痛則沿坐骨神經(jīng)行經(jīng)路線，其痛不僅表現(xiàn)在腰、臀、大腿后側(cè)、且整個小腿，特別是小腿后外側(cè)的麻痛，較為常見，抬腿及伸腰受限，有牽拉痛，腱反射減弱或消失，肌力減弱，嚴(yán)重者可見肌肉萎縮,坐骨神經(jīng)痛可分為根性和干性兩類。根性坐骨神經(jīng)痛多分為腰椎間盤突出或變性所致，多見于L4/5或L5/S1。干性坐骨神經(jīng)痛雖可發(fā)生于神經(jīng)干的全程，但多見于梨狀肌，臀大、中、小肌，臀筋膜慢性損害時，故尋找坐骨神經(jīng)痛的根源主要在下腰段和梨狀肌處。牽引、手法、微創(chuàng)等。 臀上皮神經(jīng)則應(yīng)在胸腰段挖根源。理筋、整復(fù)T11、12、L1段,二、大腿前側(cè)疼痛 解剖: 大腿前側(cè)的肌肉有

4、股四頭肌 （包括股直肌、股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌、股間肌)是全身最大的肌肉; 后三塊肌肉起于股骨干，而股直肌則起于前下髂嵴和髖臼下緣，合腱后延伸為髕韌帶，止于脛骨粗隆,大腿前面下、中段疼痛時，應(yīng)注意股四頭肌損傷，在中段多為肌腹拉傷，?？捎|及到硬塊，此為肌肉拉傷后的肌痙攣、血腫塊等，有壓痛：如壓痛在下段、髕骨上方時，要注意股四頭肌的肌腹及肌腱交接處的拉傷，甚至是斷裂傷。如有斷裂者，膝上方可出現(xiàn)空陷橫斷溝，且股四頭肌明顯上縮成團(tuán)塊狀。 手法建議股直肌松解、腰3、4整復(fù),若疼痛點(diǎn)出現(xiàn)在腿根部，如在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方觸及時，需考慮髂腰肌損傷，因?yàn)樗街诠晒切〗Y(jié)節(jié)，故可于此處摸到壓痛點(diǎn)；若壓痛點(diǎn)出現(xiàn)于髂前上

5、棘時，除考慮闊筋膜張肌附著點(diǎn)損傷外，應(yīng)注意此處也是縫匠肌的附著點(diǎn)，縫匠肌由髂前上棘經(jīng)股前，斜向內(nèi)下，止于脛骨內(nèi)側(cè)髁,故檢查此肌兩端附著點(diǎn)及肌的行經(jīng)有無壓痛，屈膝并外旋大腿，或抗阻完成此動作時有無壓痛。若有陽性反應(yīng)，需考慮縫匠肌損傷，若髂前下棘壓痛，考慮為股直肌頭附著區(qū)有損傷。上述兩肌均為股神經(jīng)支配，若已排除肌肉本身病變，若考慮股神經(jīng)導(dǎo)致時，應(yīng)檢查上腰段（L2-4），排除腰部病變。松解髂前下棘、整復(fù)L2-4、骶髂關(guān)節(jié),股神經(jīng)由L2L4神經(jīng)組成，是腰叢中最粗的分支，在髂凹內(nèi)行走于腰大肌與髂腰肌之間，發(fā)出肌支至該兩肌，通過腹股溝韌帶到大腿后，立即分為下列各終支并支配其分布區(qū)的肌肉及皮膚股四頭肌肌支；

6、隱神經(jīng)，分布于髕下方，小腿前內(nèi)側(cè)面至足的內(nèi)側(cè)緣；前皮支，分布于大腿前面,股神經(jīng)損傷表現(xiàn)特殊步態(tài)，病人盡量避免屈膝，行走步伐細(xì)小，先伸出健足，然后病足拖曳而行。皮支損傷產(chǎn)生劇烈神經(jīng)痛和痛覺過敏現(xiàn)象。 令病人俯臥位，檢查者上抬其下肢時出現(xiàn)大腿前面和腹股溝疼痛。病人蹲坐在兩較上引起疼痛而必須伸直。膝腱反射消失,三、大腿內(nèi)側(cè)疼痛 解剖： 大腿內(nèi)側(cè)肌主要是股內(nèi)收?。òㄎ鍓K肌肉，最淺層為股薄肌，其下方為恥骨肌、長收肌、短收肌、大收?。?。 大收肌起于坐骨結(jié)節(jié)、坐骨下支和恥骨下支，余均起于恥骨上、下支及恥骨梳部位，恥骨肌止于股骨小轉(zhuǎn)子后下方，股薄肌止于脛骨粗隆內(nèi)下方，余均止于股骨粗隆,內(nèi)收肌功用主要是使大腿

7、內(nèi)收，故雙腿如果較長時間叉開站立強(qiáng)力牽拉內(nèi)收肌，可引起大腿內(nèi)側(cè)疼痛，抗阻內(nèi)收時大腿內(nèi)側(cè)疼痛，此為內(nèi)收肌過度疲勞或損傷引起的疼痛；作抗阻內(nèi)收檢查時，如疼痛的位置在恥骨部，且恥骨支有壓痛甚至其表面有粗糙不平者，應(yīng)注意可能是由于內(nèi)收肌慢性損傷所引起的恥骨骨炎,由于恥骨肌受股神經(jīng)、大收肌受坐骨神經(jīng)雙重支配，故此二肌有疼痛時，尚需注意股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)有無病變之外，所有內(nèi)收肌受閉孔神經(jīng)支配，應(yīng)注意檢查腰椎中段（L3-4），排除腰部病變。 手法建議松解肌肉起止點(diǎn)、整復(fù)L3-4、骶髂關(guān)節(jié),髂腹股溝綜合征是指髂腹股溝神經(jīng)在腹壁肌層間行走過程中受損害或手術(shù)后的刺激。引起腹股溝區(qū)的疼痛綜合征。又稱之為髂腹股溝神經(jīng)卡

8、壓綜合征,相關(guān)解剖：髂腹股溝神經(jīng)源于腰叢腰1神經(jīng)前支。其在髂前上棘內(nèi)側(cè)進(jìn)入腹壁肌層的深面，穿過腹橫肌和腹內(nèi)斜肌，然后在腹外斜肌腱膜的深面沿精索行走。其皮支常于腹股溝及陰囊區(qū)皮膚，此神經(jīng)以運(yùn)動纖維居多。其病因常見于手術(shù)直接損傷或腹壁縫線時累及髂腹股溝神經(jīng)。如腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。即使手術(shù)未直接損傷，而在傷口愈合后瘢痕牽引而刺激神經(jīng)亦可引起髂腹股溝綜合征,本病可發(fā)生于任何年齡，男性多于女性。典型癥狀腹股溝區(qū)的頑固性疼痛，有時可合并大腿內(nèi)側(cè)，陰囊區(qū)感覺過敏。為減輕疼痛患側(cè)髖關(guān)節(jié)常呈屈曲內(nèi)收位。患者有腹股溝部外傷史或腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)病史,腹股溝區(qū)頑固性疼痛伴有大腿內(nèi)側(cè)及陰囊區(qū)感覺過，疼痛不會放射至膝蓋以下。腰

9、椎的伸展可加重疼痛，主要是牽拉到髂腹股溝神經(jīng)所致。體格檢查：大腿內(nèi)側(cè)、陰囊或陰唇等髂腹股溝神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)的感覺障礙。在骼骨棘上方內(nèi)側(cè)3cm骼腹股溝神經(jīng)穿過肌層處行1%普魯卡因或利多卡因封閉，就可使疼痛完全消失。肌電圖有助于診斷本病,1髂腹股溝神經(jīng)阻滯:髂前上棘向內(nèi)向下各約5cm穿刺進(jìn)針，朝恥骨聯(lián)合方向刺入，穿過腹外斜肌腱膜后，呈扇形注射藥物。穿刺后壓迫穿刺點(diǎn)，以免發(fā)生瘀斑和血腫。 2手術(shù)治療,四、大腿外側(cè)疼痛 解剖： 大腿外側(cè)面主要是髂脛束，為闊筋膜張肌的延續(xù)部分，止于脛骨外側(cè)髁,髂脛束主要起支持下肢挺立的作用。 如髂脛束損傷時其疼痛主要在臀部，但可沿大腿外側(cè)影響至小腿外側(cè)，且大腿外側(cè)下、中1

10、/3交界處是其壓痛的敏感點(diǎn)，故大腿外側(cè)的疼痛基本為髂脛束損傷所致。 雖然下、中1/3交界的壓痛有時可能是股四頭肌外側(cè)頭損傷引起，只要有此概念，從二者所影響的方向、范圍、功能等作比較，也不難鑒別。松解髂前上棘部、點(diǎn)按風(fēng)市穴,股外側(cè)皮神經(jīng)炎(感覺異常性股痛）：主要是股外側(cè)皮神經(jīng)在經(jīng)過腹股溝韌帶下方時受到卡壓所致。主要表現(xiàn)為股外側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)的疼痛、麻木及感覺障礙。開始通常表現(xiàn)為大腿外側(cè)的燒灼痛伴有皮膚感覺敏感。患者可出現(xiàn)坐位、蹲位、使用寬腰帶等可能導(dǎo)致擠壓股外側(cè)皮神經(jīng)的動作，可加重癥狀,相關(guān)解剖：股外側(cè)皮神經(jīng)來源于L2和L3脊神經(jīng)的后側(cè)分支，自腰大肌外緣穿出后，向前外側(cè)走行，在髂前上棘的水平走

11、行于髂腹股溝神經(jīng)的下方，經(jīng)腹股溝韌帶深面達(dá)腹部闊筋膜下方，然后分為前支和后支。前支提供大腿前外側(cè)有限的皮膚感覺支配。后支負(fù)責(zé)大腿外側(cè)大轉(zhuǎn)子以上至膝關(guān)節(jié)的皮膚感覺支配,股外側(cè)皮神經(jīng),體格檢查，可發(fā)現(xiàn)在髂前上棘腹股溝韌帶起點(diǎn)處股外側(cè)皮神經(jīng)上方可有壓痛。腹股溝韌帶下方股外側(cè)皮神經(jīng)通過的部位可引出Tinei征。股外側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)域的感覺減退或缺失，運(yùn)動功能無障礙。坐位、過緊過寬的腰帶可能會加重各種癥狀。 易被誤診為腰神經(jīng)根病。腰神經(jīng)根病通常會有腰背痛，并伴有反射、運(yùn)動和感覺功能的變化以及下肢痛。而本病并沒有腰背痛，也沒有運(yùn)動、反射功能的改變，其引起的感覺變化局限于股外側(cè)皮神經(jīng)支配的區(qū)域內(nèi)，不會擴(kuò)展到膝

12、關(guān)節(jié)以下。兩病有可能同時存在，稱為“雙重卡壓綜合征”。另外，肌電圖有助于鑒別。 該患者應(yīng)進(jìn)行腰部、骨盆的X線檢查，以排除隱蔽的骨源性病變,治療：股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯：在髂前上棘內(nèi)側(cè)2.5cm腹股溝韌帶下方穿刺進(jìn)針，通常會引出異感，針頭位于腹外斜肌表面呈扇形注射藥物，注射后應(yīng)對穿刺點(diǎn)進(jìn)行壓迫，以免封閉后發(fā)生瘀斑和血腫,有時，大腿酸脹痛的位置并非正好在側(cè)方或正后方，而是位于后外側(cè)方，即為股二頭肌的脹痛和壓痛，半腱半膜肌不受影響，這不能用坐骨神經(jīng)或用髂脛束損傷來解釋。這現(xiàn)象多為股方肌損傷所致，一般檢查體位難以查到痛點(diǎn)，應(yīng)以健側(cè)臥位，健肢在下伸直，患肢屈髖屈膝，腿內(nèi)收，膝抵床，使髖部大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)盡量拉開，在坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子之間及其稍上方處，便是