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文檔簡介
1、5Why 問題分析法,生產(chǎn)培訓(xùn)系列課程,部門:XXX,匯報人:XXX,CONTENTS,目錄,5Why分析法簡介,5Why解決問題的方式和步驟,5Why的應(yīng)用原則和要點,5Why經(jīng)典案例解析,5Why的精髓,豐田生產(chǎn)方式(前言導(dǎo)讀,觀察現(xiàn)場、了解現(xiàn)場說起來簡單,可實際上,真正落實到現(xiàn)場有哪些問題、需要怎樣改善就沒有那么容易了。只有發(fā)現(xiàn)了問題,才能夠運用自己的知識和經(jīng)驗去解決。所以,發(fā)現(xiàn)問題對于改善來說至關(guān)重要。一定要仔細(xì)觀察,看到問題的本質(zhì)。在重復(fù)這項工作的過程中自然就實現(xiàn)了改善。 “觀看”、“觀察”、“審視”,隨時訓(xùn)練自己透徹了解現(xiàn)場的能力,這才是豐田方式,經(jīng)常去現(xiàn)場觀察,才能發(fā)現(xiàn)應(yīng)該做什么
2、,應(yīng)該改 善什么? 大野耐一 (豐田生產(chǎn)方式主要創(chuàng)始人之一,哲理小故事,小蝸牛:為什么我們從生下來,就要背負(fù)這個又重又硬的殼呢,像蝸牛媽媽一樣:我們凡事要靠自己。 像小蝸牛一樣:凡事多問幾個為什么,媽媽:因為我們的身體沒有骨骼的支撐,只能爬,又爬不快,所以要這個殼的保護,小蝸牛:毛蟲姐姐沒有骨頭,也爬不快,為什么她不用背這殼呢,媽媽:因為毛蟲姐姐能變成蝴蝶,天空會保護她啊,小蝸牛:可是蚯蚓沒有骨頭、爬不快,也不會變成蝴蝶,為什么他不用背這個又重又硬的殼呢,媽媽:因為蚯蚓弟弟會鉆土,大地會保護他啊,小蝸??拗f:我們好可憐,天空不保護,大地也不保護,媽媽:所以我們有殼啊。我們不靠天,也不靠地,我
3、們靠自己,Part One,5Why分析法簡介,01,5Why簡介與起源,5Why分析法,它是一種診斷性技術(shù),被用來識別和說明因果關(guān)系鏈,它的根源會引起恰當(dāng)?shù)囟x問題。也被稱作:為什么為什么分析、5個為什么分析。 通過不斷提問為什么前一個事件會發(fā)生,直到回答“沒有好的理由”或直到一個新的故障模式被發(fā)現(xiàn)時才停止提問。解決根本原因以防止問題重演。文件中所有帶有“為什么”的語句都會定義真正的根源(通常需要至少5個“為什么”,但5個Why不是說一定就是5個,可能是1個,也可能是連問10個都沒有抓到根源)。 5Why首創(chuàng)自豐田公司的大野耐一,源于一次新聞發(fā)布會,有人問:“豐田公司的汽車質(zhì)量怎么會這么好?
4、”他回答說:“我碰到問題至少要問5個為什么?!?大野耐一總是愛在車間走來走去,停下來向工人發(fā)問。他反復(fù)地就一個問題,問“為什么”,直到回答令他滿意,被他問到的人也心里明白為止這就是著名的“五個為什么”的起源。所以,5Why也被稱為:豐田5問法,5Why簡介與起源,01,03,04,02,5Why的關(guān)鍵是鼓勵解決問題的人要努力避開主觀或自負(fù)的假設(shè)和邏輯陷阱,從結(jié)果著手,沿著因果關(guān)系鏈條,穿越不同的抽象層面,直至找出原有問題的根本原因,5Why分析有助于解決零星的品質(zhì)缺陷引發(fā)的問題,用中國古代的成語來說就是:“打破沙鍋問到底”的習(xí)慣,包含了鍥而不舍、不斷探索、追本溯源的精神,5Why分析被用作一個
5、解決實際問題過程的一部分,即根本原因分析和調(diào)查,為什么要學(xué)習(xí)和使用5why:問題冰山,表面問題,潛在原因,現(xiàn)象(可感覺,可衡量,一次因(近因,N次因(根因,問題表象,直接原因,中間原因,根本原因,為什么要學(xué)習(xí)和使用5why,1、不是所有人都十分精通6個西格碼術(shù)語 2、使將來的參考書和問題指南更容易理解 3、既考慮顧客的滿意度又兼顧廠商的發(fā)展,1、5Why圖表會把因果路徑簡單地呈現(xiàn)出來 2、因果會被概括成摘要而不需要技術(shù)細(xì)節(jié),1、對已確定的問題根源做清晰的溝通 2、對缺乏的能力作出說明以便發(fā)現(xiàn)問題 3、重視潛在的系統(tǒng)性問題,顧客需求,大眾語言,格式易懂,5why分析法的優(yōu)點,為什么要學(xué)習(xí)和使用5
6、why,系統(tǒng)的方法并不急于立即解決問題,而是立足于揭示問題根源,找出長期的對策,傳統(tǒng)的方法 系統(tǒng)方法,問題,問題,解決方法 (一勞永逸,解決方法 (“快速解決“,為什么要學(xué)習(xí)和使用5why,系統(tǒng)的問題解決方法和傳統(tǒng)的質(zhì)量控制工具均有助于改善業(yè)績,但并非唯一的途徑,問題比率,50,100,樹立習(xí)慣和紀(jì)律,采取簡單方法,應(yīng)用高級工具,5why 3 C(問題/原因/對策,系統(tǒng)的問題解決方法 傳統(tǒng)的質(zhì)量控制工具,試驗設(shè)計 田口法,經(jīng)驗證明,多數(shù)工作問題可用簡單的方法予以解決。關(guān)鍵在于紀(jì)律性和實施,Part Two,5Why解決問題的方式和步驟,02,5Why問題解決方式,把問題想像成一座冰山,現(xiàn)在,問
7、題,緊急處理,測量/觀察,現(xiàn)象,why,真因,真因,真因,真因,真因,why,why,why,why,過去,一次因 (近因,治標(biāo)對策 (暫時,改善行動,防呆/防錯設(shè)計,n次因 (遠(yuǎn)因,治本對策 (永久,5Why漏斗,5Why解決問題方式,系統(tǒng)解決問題 5WHY,為什么會發(fā)生(失效鏈/技術(shù)層面,為什么體系允許 (過程/流程/職責(zé)/資源,為什么會流出 (檢驗/試驗/抽檢,5Why解決問題方式,為什么ma制造,1W,mb引起,2W,為什么mb,mc引起,md引起,Root case 真因引起,3W,為什么mc,4W,為什么md,me引起,5W,為什么me,1W,1W,不正常現(xiàn)象a,為什么oa流出,o
8、b引起,2W,為什么ob,oc引起,od引起,Root case 真因引起,3W,為什么oc,4W,為什么od,oe引起,5W,為什么oe,為什么系統(tǒng)允許sa,sb引起,2W,為什么sb,sc引起,sd引起,Root case 真因引起,3W,為什么sc,4W,為什么sd,se引起,5W,為什么se,M: 如何發(fā)生,O:為何流出,S:為何系統(tǒng)允許,真因,糾正措施,M真因糾正措施,O真因2糾正措施,S真因3糾正措施,5Why解決問題方式,透過5M1E作系統(tǒng)分析,人、機、料,為什么該特定問題會發(fā)生,方法,為什么該問題沒有被檢查、檢驗到,環(huán)境,為什么管理體系、流程會允許該問題發(fā)生,5Why解決問題方
9、式,對原因的細(xì)分,若問題的答案有一個以上的原因,則應(yīng)找出每個原因的根源,發(fā)現(xiàn)的問題,直接原因,直接原因,原因,原因,原因,原因,原因,原因,根本原因,根本原因,根本原因,5Why應(yīng)用步驟,4個大的步驟,說明問題并描述相關(guān)信息,問“為什么”直到找出根本原因,制定對策并執(zhí)行,執(zhí)行后,驗證有效性;如:有效進行定置/標(biāo)準(zhǔn)化/經(jīng)驗總結(jié),5Why應(yīng)用步驟,要向有關(guān)人員清晰陳述所發(fā)生的問題和相關(guān)信息,做到讓所有相關(guān)人員都了解要分析問題是什么,即使是不熟悉該類問題的人員,千萬別忽視第一步,準(zhǔn)確的認(rèn)識問題,是解決問題的前提。 我們失敗的原因多半是因為嘗試用正確的方法解決錯誤的問題。 阿可夫,第一部分 把握現(xiàn)狀,
10、01,02,03,第一步:識別問題,在過程的第一步,你可以意識到問題可能是大的、含糊的或是復(fù)雜的,你有一些信息,但沒有詳細(xì)事實。 問: 我了解什么,第二步:闡明問題,過程的下一步是闡明問題,為了得到一個更清楚的認(rèn)識。 問: 實際發(fā)生了什么? 什么應(yīng)發(fā)生,第三步:分解問題,在這一點,如有必要,把問題分解成更小的單個元素。 問: 我還要對問題了解什么? 那里還有其它問題嗎,第一部分 把握現(xiàn)狀,04,第四步:查找原因要點 (PoC,現(xiàn)在,焦點集中在查找問題原因的實際要點上。你需要追溯來了解第一手的原因要點。 問: 我們需要去哪里? 我們需要了解什么? 誰可能會有有關(guān)此問題的信息,05,第五步:掌握問
11、題傾向,為了掌握問題傾向, 問: 誰? 那一個? 什么時間? 多少頻次? 多大量,在問“WHY”之前,問以上這些問題很重要,第二部分 原因調(diào)查,第六步:識別和確認(rèn)異常事件的直接原因 如果原因明顯,驗證它。如果原因不明顯,考慮潛在的原因和檢查類似事故,以事實為基礎(chǔ)確認(rèn)直接原因。 問: 問題為什么發(fā)生? 我能看到問題的直接原因嗎? 如果不能,我猜想潛在原因是什么? 我怎么核實最可能的潛在的原因? 我怎么確認(rèn)直接原因? 第七步:如果不能,繼續(xù)問“為什么”直到找到根本原因。 在必須處理以防止再發(fā)生的原因處停止, 問: 我已經(jīng)找到問題的根本原因了嗎? 我能通過處理這個原因來防止再發(fā)生嗎? 這個原因能通過
12、以事實為依據(jù)的原因/效果關(guān)系鏈與問題聯(lián)系起來嗎? 這個鏈通過了“因此”檢驗了嗎? 如果我再問“為什么”會進入另一個問題嗎,第二部分 原因調(diào)查,第七步:確認(rèn)你已經(jīng)使用“Why”調(diào)查方法來回答這些問題。 如果原因明顯,驗證它。如果原因不明顯,考慮潛在的原因和檢查類似事故,以事實為基礎(chǔ)確認(rèn)直接原因。 問: 為什么我們有了這個問題? 為什么問題會到達顧客處,5Why剝筍法,第三部分 問題糾正,第八步:采取明確的措施來處理問題,問: 臨時措施會遏止問題直到永久解決措施能被實施嗎,使用臨時措施來去除異常現(xiàn)象直到根本原因能夠被處理掉,問: 糾正措施會防止問題發(fā)生嗎,實施糾正措施來處理根本原因以防止再發(fā)生,問
13、: 解決方案有效嗎? 我如何確認(rèn)? 使用5Why分析法檢查清單,跟蹤并核實結(jié)果,5Why分析法檢查清單,Part Three,5Why的應(yīng)用原則和要點,03,5Why的指導(dǎo)原則,1、總的指導(dǎo)方針: 用創(chuàng)新性思維思考,可以天真、可以異想天開的去分析; 要絕對的客觀,確認(rèn)所描述的狀態(tài)為事實,而非推斷、猜測,可以的話,使用數(shù)據(jù)進行說明; 不要認(rèn)為答案是顯而易見的; 如果你自己不完全熟悉過程,就組建一個相關(guān)部門組成的小組來完成分析,2、原因能夠被“因為我們能行”所代替嗎? (當(dāng)決定糾正措施時這個很有用) 3、原因容易被理解嗎? 4、在邏輯和信任方面有什么飛躍嗎?(豁然開朗的感覺) 5、愚公移山的精神。
14、(深挖“冰山”,5Why的指導(dǎo)原則,5,原則:找到根本原因,五個為什么 問五次為什么,5Why應(yīng)用要點,注意-避免不自然的推論 千萬不能用類似借口的內(nèi)容回答所提出的為什么,5Why應(yīng)用要點,避免對原因的追求牽涉到了人的心理,1、牽涉到了人的心理面,往往就導(dǎo)不出再發(fā)防止對策,2、為什么的矛頭要指向能夠由此導(dǎo)出再發(fā)防止對策的設(shè)備面,管理的制度面等等,擔(dān)當(dāng)者很忙 作業(yè)者心情煩躁 檢查人員在檢查的時候想著其他的事情,5Why應(yīng)用要點,避免圍繞問題本身,避免責(zé)任推卸,XX問題發(fā)生了,為什么,XXX部品XXX了,試制階段的研討不充分,開發(fā)階段人員不夠,為什么,社長小氣,為什么,XXX部品XXX了,為什么,
15、XXX部門沒有預(yù)算,為什么,5Why應(yīng)用要點,注意層和層間的相關(guān)性,每個為什么的問題和答案間必須有必然關(guān)系,觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊,里面乘了六個人,觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊,觀光纜車內(nèi)外有溫差,觀光纜車內(nèi)空氣濕度 升高了(水份飽和度,兩個為什么間必須緊密相關(guān),不要跳步,5Why應(yīng)用要點,注意現(xiàn)象只記錄事實,就“剛才還在使用的手機,現(xiàn)在找不到了“的事件描述其現(xiàn)象,手機隨手放在某個地方,手機掉落在某個地方,手機沒有在一直放置的口袋中,確認(rèn)在現(xiàn)象欄中都是事實,而非推論,5Why應(yīng)用要點,分析要充分,分析不充分的話,之后根據(jù)所找出原因做出的措施、對策,通常只能是對應(yīng)(異常處置),
16、而非對策(防止再次發(fā)生,設(shè)備停機了,元件A偏離正確位置,元件A偏離正確位置,更換限度開關(guān),加工粉末的出口正好對著限度開關(guān),移動限度開關(guān)位置,設(shè)備過載,被加工粉末卡住,限度開關(guān)失效,被加工粉末卡住,5Why應(yīng)用要點,對分析的結(jié)果進行確認(rèn),三現(xiàn)原則”,現(xiàn)場確認(rèn)分析改善的結(jié)果,現(xiàn)場,現(xiàn)物,現(xiàn)實,親自到現(xiàn)場,親自看實物、接觸實物,親自去了解現(xiàn)實情況,分析原因,Part Four,5Why經(jīng)典案例解析,04,案例一,大野耐一運用5Why分析,一問:“為什么機器停了?” 答:“因為超過了負(fù)荷,保險絲就斷了?!?二問:“為什么超負(fù)荷呢?” 答:“因為軸承的潤滑不夠?!?三問:“為什么潤滑不夠?” 答:“因為
17、潤滑泵吸不上油來?!?四問:“為什么吸不上油來?” 答:“因為油泵軸磨損、松動了?!?五問:“為什么磨損了呢?” 再答:“因為沒有安裝過濾器,混進了鐵屑等雜質(zhì)。” 經(jīng)過連續(xù)五次不停地問“為什么”,才找到問題的真正原因和解決的方法,在油泵軸上安裝過濾器,案例二,A車間地板上有一灘油,案例三,遲到,案例四,杰弗遜紀(jì)念館,有很多蜘蛛,鳥喜歡吃蜘蛛,周圍聚集了大量的鳥,WHY,經(jīng)常用化學(xué)性質(zhì)很強烈 的清洗液對其進行清洗,為了清除大量的鳥糞,有很多小昆蟲,蜘蛛吃昆蟲,被黃昏的燈光所吸引,杰弗遜紀(jì)念館墻面破損情況很嚴(yán)重,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,對策:天未黑前拉上窗簾,案例五,XYZ公司運用
18、5個為什么”分析,在與擁有可疑材料的供應(yīng)商咨詢后,XYZ公司意識到一定要對材料的改變“妥協(xié)”,否則就會付出大量額外費用 XYZ公司決定對供應(yīng)商的改變作出妥協(xié)并且加速生產(chǎn)熔爐的PM進度 公司針對問題被解決一事與顧客進行溝通 但是顧客仍然不滿意 在與擁有可疑材料的供應(yīng)商咨詢后,XYZ公司意識到一定要對材料的改變“妥協(xié)”,否則就會付出大量額外費用 XYZ公司決定對供應(yīng)商的改變作出妥協(xié)并且加速生產(chǎn)熔爐的PM進度 公司針對問題被解決一事與顧客進行溝通 但是顧客仍然不滿意,案例五,XYZ公司運用5Why”分析,顧客要求做一項5Why分析,案例五,XYZ公司運用5Why”分析,但是,顧客仍然不滿意。顧客想要知道為什么問題永遠(yuǎn)不會發(fā)生在零部件A1上,案例
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