產(chǎn)科急癥的搶救規(guī)程

1、定義,產(chǎn)科急癥是指發(fā)生在孕期、分娩期和產(chǎn)褥期，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦和胎嬰兒生命的突發(fā)危急病癥,不全流產(chǎn),妊娠物沒有完全排出，部分胚胎或胎盤組織仍存留于子宮內(nèi)。 癥狀：陰道流血、腹痛。 診斷： 病史：停經(jīng)史，早孕反應(yīng)，陰道出血量、時間、伴隨癥狀（如頭暈、心慌、四肢涼等），腹痛時間、部位、性質(zhì)。孕育史、人流史、手術(shù)史等 休克體征、腹部壓痛反跳痛等。消毒內(nèi)診。 輔助檢查： 尿妊免試驗(yàn)，血常規(guī)、 B超 病理檢查 鑒別診斷：宮外孕、葡萄胎、功血、人工流產(chǎn)損傷。 救治原則： 密切觀察體溫、脈博、血壓、血象、排出物性狀及子宮壓痛等情況。 救治休克：補(bǔ)液，給氧，必要時輸血，縮宮素肌注。 清宮 預(yù)防感染,子宮頸妊娠出

2、血,病狀：停經(jīng)史、早孕反應(yīng)，陰道出血發(fā)生早，出血常多而猛。 體檢：子宮大小正常，宮頸管膨大。 診斷：有宮腔干擾史或經(jīng)孕婦，陰道出血發(fā)生在妊娠較早期（孕5周左右），繼而大量出血，無痙攣性下腹痛，子宮頸增大，宮體不大，胚胎組織與宮頸緊連。 B超檢查：妊囊位于宮頸管內(nèi)，有血流。 鑒別診斷：宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、前置胎盤 救治原則： 搶救休克，補(bǔ)液、補(bǔ)血、給氧。 刮宮、宮腔填塞、甚至立即開腹切除子宮 如出血不多，可先用化療藥物殺胚后再行清宮更加安全。 預(yù)防感染用消炎藥,異位妊娠流產(chǎn)及破裂,臨床特點(diǎn)：停經(jīng)、陰道不規(guī)則出血、腹痛、暈厥、休克。 檢查：休克體征，腹肌抵抗較輕，移動性濁音，子宮頸舉痛，子

3、宮稍大 輔助檢查：尿HCG，B超，后穹窿穿刺，診斷性刮宮。 鑒別診斷：宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)、卵巢黃體破裂、卵巢巧克力囊腫破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、急性闌尾炎、急性輸卵管炎、輸尿管結(jié)石。 救治原則：搶救休克，生命體征平穩(wěn)可行腹腔鏡檢查。手術(shù)可切除輸卵管或開窗取胚術(shù)，最好行輸卵管吻合術(shù),滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,臨床表現(xiàn)：陰道出血或排出水泡樣物、子宮迅速增大、黃素化囊腫、妊娠嘔吐及妊娠高血壓。 輔助檢查： 血HCG測定 B超檢查 惡性葡萄胎或絨癌查胸片及頭顱CT 鑒別診斷：流產(chǎn)、羊水過多、雙胎妊娠、子宮肌瘤。 救治原則： 輸液備血后清宮， 縮宮素的使用有爭議， 子宮切除， 對于惡性葡萄胎及絨癌化療可以治愈。 預(yù)防感染。

4、病理確診,前置胎盤,臨床表現(xiàn)：妊娠中晚期無明顯誘因出現(xiàn)無痛性陰道出血，伴隨貧血或休克癥狀。 診斷：無腹痛、多胎頭高浮。 輔助檢查： B超可對胎盤定位。 陰道檢查在有輸血及急診手術(shù)條件下輕柔操作。 產(chǎn)后胎盤檢查。 鑒別診斷：胎盤早期剝離、子宮頸妊娠出血、子宮頸及陰道病變,前置胎盤,救治原則：保證孕婦的前提下，延長孕齡，用適當(dāng)?shù)姆绞浇K止妊娠。 出血不多，孕35周前，盡量保胎，但有危險(xiǎn)仍要剖宮產(chǎn)。 環(huán)扎宮頸 人工破膜，對于妊娠37周，邊緣性前置胎盤出血不多者可試用，若出血多或產(chǎn)程不順隨時改行剖宮產(chǎn)。 剖宮產(chǎn)中注意：切口盡量避開胎盤部位，防止子宮下段大出血（子宮收縮劑、按摩子宮、8字縫合、髂內(nèi)動脈結(jié)扎

5、或切除子宮），若切口就是胎盤，胎頭娩出困難可用產(chǎn)鉗助娩胎頭。 無條件者迅速送達(dá)上級醫(yī)院,胎盤早剝,臨床表現(xiàn)：陰道出血，腹痛癥狀輕重與病情可能不符合。 妊高征史或外傷史 宮縮強(qiáng)直呈板樣腹，局部壓痛 輔助檢查： B超可見胎盤與子宮壁間有單個或多個液性暗區(qū)。 血尿常規(guī)、凝血系列異常 鑒別診斷：前置胎盤、子宮破裂,胎盤早剝,一般處理：輸液、備血、給氧、搶救休克等應(yīng)急措施。 及時終止妊娠 經(jīng)陰道分娩：輕型病例，一般情況較好，短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者，可經(jīng)陰道分娩。產(chǎn)程中嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮情況及胎心。有條件可行全程胎心監(jiān)護(hù)。 剖宮產(chǎn)：重型胎盤早剝，初產(chǎn)婦，不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者 預(yù)防并發(fā)癥：

6、 產(chǎn)后出血：胎兒、胎盤娩出后，及時宮體注射催產(chǎn)素并按摩子宮。 剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮胎盤卒中，配以熱鹽水紗墊濕熱敷子宮，若不奏效，可行子宮動脈上行支結(jié)扎或用可吸收線大“8”字縫合卒中部位漿肌層。 若不能控制出血或發(fā)生DIC，應(yīng)行子宮切除術(shù)。 DIC及凝血功能障礙：重型早剝及胎死宮內(nèi)者，出現(xiàn)皮下注射部位出血、尿血、咯血及嘔血等，提示DIC發(fā)生，應(yīng)立即采取應(yīng)對措施。 急性腎功能衰竭：易發(fā)生在有重度妊高征，出現(xiàn)失血性休克并發(fā)DIC的患者。記尿量、補(bǔ)充血容量，每小時尿量小于17ml時，應(yīng)給20%甘露醇250ml快速滴注，或速尿40mg靜推。嚴(yán)密監(jiān)測腎功能，必要時行透析療法,妊娠期子宮破裂,定義：由于先天或

7、后天的子宮缺陷或外傷致妊娠期子宮壁部分或全部裂開 臨床特點(diǎn)：腹痛劇烈伴惡心嘔吐，出血，休克 檢查：休克體征，胎心胎動消失，腹肌緊張，全腹壓痛反跳痛。移動性濁音，陰道檢查子宮口縮小，先露部上升， 鑒別診斷：葡萄胎子宮穿孔，妊娠期子宮肌瘤紅色樣變 救治原則：積極搶救休克，娩出胎兒及附屬物，切除破裂子宮或修復(fù)裂口，預(yù)防感染,臍帶脫垂搶救規(guī)程,1、緩解臍帶壓迫 臍先露采取臀高頭低位，臍帶對側(cè)的側(cè)俯臥位。 臍帶脫垂可采取臍帶還納術(shù)。 充盈膀胱或者經(jīng)陰道上推先露，以緩解對臍帶的壓迫，直至剖宮產(chǎn)將胎兒娩出。 2、提高胎兒對缺氧的耐受性 給氧。 靜脈點(diǎn)滴葡萄糖及維生素C。 3、分娩方式的選擇： 宮口開全，先露

8、已降至盆底：立即陰道助產(chǎn)； 宮口未開全，先露未達(dá)盆底，不具備助產(chǎn)條件者，立即就地行剖宮產(chǎn)手術(shù)。 4、術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染,產(chǎn)后子宮收縮乏力,臨床表現(xiàn)：陰道出血、發(fā)冷、寒戰(zhàn)、頭暈、惡心、嘔吐、氣促、煩燥不安。 診斷： 有產(chǎn)程長、疲勞、子宮過度膨大史 胎盤早剝及附著于宮角處史。 胎盤娩出后子宮出血多 宮體觸診軟、縮宮治療有效 鑒別診斷：產(chǎn)道損傷、胎盤殘留、全身凝血機(jī)制異常。 救治原則：迅速加強(qiáng)宮縮及止血，搶救休克。 宮縮劑、按摩子宮，宮腔填紗，子宮動脈栓塞，手術(shù)止血（切除子宮或子宮動脈結(jié)扎,胎盤滯留,類型：胎盤嵌頓、胎盤粘連及胎盤植入。 臨床表現(xiàn)：胎兒娩出后30分鐘胎盤仍不出，伴或不伴陰道出

9、血。B超可協(xié)助診斷，術(shù)后送胎盤病理。尤其對剖宮產(chǎn)史胎盤位于前壁偏下者。 鑒別診斷：軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙、子宮破裂。 救治原則：盡早娩出胎盤，結(jié)束分娩并止血。 正確處理第三產(chǎn)程 胎盤嵌頓時麻醉下輕輕擴(kuò)張宮頸環(huán) 胎盤殘留及粘連可手取胎盤及刮宮 植入性胎盤面積大立即切除子宮，有人宮腔填紗后給予化療，但容易引起感染加重出血。 防治休克預(yù)防感染,產(chǎn)后陰道旁巨型血腫,定義：指發(fā)生于陰道旁、子宮旁組織、闊韌帶內(nèi)、腹膜后等部位的巨大血腫。 病因：會陰損傷、軟產(chǎn)道深層血管撕裂、助產(chǎn)技術(shù)不當(dāng)、凝血功能障礙。 臨床表現(xiàn)：產(chǎn)后2-3小時出現(xiàn)疼痛、下墜、便意；血腫較淺者皮膚紫蘭色，可陰道側(cè)壁可及巨大腫塊，貧血甚至休

10、克，宮旁或闊韌帶內(nèi)血腫可在恥骨上一側(cè)捫及逐漸增大的腫塊。 B超檢查可確診 救治原則：及早明確診斷，救治休克，清理血腫止血，術(shù)后壓迫止血加預(yù)防感染,產(chǎn)褥期出血,定義：指在分娩24小時以后，陰道大量出血或長期持續(xù)出血，多發(fā)生在產(chǎn)后1-2周，剖宮產(chǎn)發(fā)生在術(shù)后2-3周，也有發(fā)生在產(chǎn)后6-8周者。 臨床表現(xiàn)：子宮復(fù)舊不良惡露持續(xù)時間延長；剖宮產(chǎn)術(shù)后創(chuàng)口愈合不良術(shù)后2-3周突然出血量多、宮縮治療無效；感染、損傷、腫瘤常有發(fā)熱、腹痛、下墜等癥狀。子宮壓痛，絨癌病人肺腦轉(zhuǎn)移。 救治原則：少量出血子宮收縮加抗感染，疑有胎盤胎膜殘留者刮宮，搶救休克，剖宮產(chǎn)切口部位出血應(yīng)果斷剖腹探查,重癥肝炎合并妊娠的處理原則,請

11、肝病科醫(yī)生協(xié)同處理。 預(yù)防與治療肝性腦?。?飲食：低蛋白、低脂肪、高碳水化合物飲食，限制蛋白入量，補(bǔ)充大量維生素。必要時補(bǔ)充新鮮血漿和白蛋白。 抑制腸道內(nèi)產(chǎn)生和吸收毒性物質(zhì)：口服新霉素、甲硝唑、乳果糖。 脫氨藥的應(yīng)用：精氨酸或谷氨酸鈉靜脈點(diǎn)滴。 支鏈氨基酸的應(yīng)用：6-合氨基酸250ml每日1-2次靜點(diǎn)。 預(yù)防肝細(xì)胞壞死、促進(jìn)肝細(xì)胞再生：促肝細(xì)胞生成素靜脈點(diǎn)滴。 維持水電解質(zhì)、酸堿平衡,5.預(yù)防和治療DIC： 動態(tài)觀察血小板、PT、APTT、纖維蛋白原的變化。 肝素應(yīng)用的問題：重癥肝炎在應(yīng)用肝素時，必須補(bǔ)充新鮮血液、血漿、抗凝血酶；宜小劑量應(yīng)用；在臨產(chǎn)或分娩結(jié)束12小時內(nèi)不宜應(yīng)用，以免發(fā)生創(chuàng)面大

12、出血。 在DIC治療中復(fù)方丹參的作用較肝素緩和、安全。 6.積極治療并發(fā)癥（如感染、出血、腎衰等）。 7.產(chǎn)科處理： 早孕發(fā)病者首先治療肝炎，病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)盡早行人工流產(chǎn)術(shù)。 中孕發(fā)病時，因手術(shù)危險(xiǎn)性大，一般不宜終止妊娠；但個別重癥患者，經(jīng)保守治療無效，病情繼續(xù)發(fā)展，亦可考慮終止妊娠。 晚期妊娠發(fā)病者，宜積極保肝治療24小時后盡早終止妊娠。分娩方式選擇剖宮產(chǎn)術(shù)，應(yīng)做好輸血準(zhǔn)備，備好新鮮血、新鮮冰凍血漿、濃縮紅細(xì)胞、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等。 產(chǎn)后注意觀察陰道出血量、子宮收縮情況。 抗生素預(yù)防感染，選用肝損小的抗生素，如青霉素、頭孢類。 回奶時避免應(yīng)用雌激素,妊娠期急性脂肪肝治療原則,1.此病

13、兇險(xiǎn)，處理難度大，應(yīng)請肝病科醫(yī)生協(xié)同處理。 2.一般治療： 臥床休息。 給予高碳水化合物、低脂肪、低蛋白飲食。 糾正低血糖、水電解質(zhì)紊亂及酸中毒。 3.使用保肝藥物和維生素C、K、ATP、輔酶A等。 4.成分輸血糾正凝血因子的消耗，大量冷凍新鮮血漿可補(bǔ)充凝血因子，輸人體血清白蛋白糾正低蛋白血癥，降低腦水腫發(fā)生率。也可根據(jù)情況給予濃縮紅細(xì)胞懸液、血小板及新鮮血液。 5.腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用，短時間使用可保護(hù)腎小管上皮，宜用氫化可的松每日200-300mg靜滴。 6.換血及血漿置換。 7.其他（糾正及治療并發(fā)癥）。 8.使用H2受體阻滯劑，維持胃液PH5避免發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。 9.腎功能衰竭，利尿劑

14、無效時可行透析療法、人工腎等治療。 10.糾正休克，改善微循環(huán)障礙。 11.產(chǎn)科處理： 一旦確診或高度懷疑時，無論病情輕重、病程早晚、均應(yīng)盡快終止妊娠。 剖宮產(chǎn)適用于短期內(nèi)無分娩可能者。術(shù)中宜采用局部或硬膜外麻醉，不應(yīng)全麻以免加重肝臟損害。 若胎死宮內(nèi)，宮頸條件差，短期內(nèi)不能經(jīng)陰分娩者也應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。 若剖宮產(chǎn)時發(fā)生凝血障礙，出血不止，經(jīng)縮宮劑等保守治療無效宜行子宮全切術(shù)。術(shù)后禁用鎮(zhèn)靜、止痛劑。 若宮頸條件好，胎兒較小，估計(jì)短期內(nèi)分娩者亦可考慮經(jīng)陰道分娩（或引產(chǎn)）。 產(chǎn)后應(yīng)注意休息，不宜哺乳,圍產(chǎn)期心衰搶救規(guī)程,1.半臥位給氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)導(dǎo)尿，計(jì)出入量。 2.應(yīng)用血管活性藥物：硝酸甘油

15、、消心痛、多巴胺、酚妥拉明等治療 3.強(qiáng)心、利尿：西地蘭0.4mg，速尿20-40mg 4.應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑：度冷丁50-100mg肌注、嗎啡5-10mg肌注 5.產(chǎn)科處理：短時間內(nèi)可經(jīng)陰道分娩則縮短第二產(chǎn)程，行陰道助產(chǎn)；無產(chǎn)兆或短時間內(nèi)無法經(jīng)陰道分娩者，宜采用剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，采用硬膜外麻醉，產(chǎn)后腹部加壓沙袋。 6.選擇廣譜足量有效抗生素控制感染，糾正心律失常，糾正酸中毒，監(jiān)測血?dú)狻⑸?，控制輸液量及速度，限鹽,圍產(chǎn)期心肺腦復(fù)蘇搶救規(guī)程,1.開放氣道、清除喉頭血液、分泌物、嘔吐物 2.人工呼吸：面罩、加壓給氧、氣管插管、呼吸機(jī) 3.重建循環(huán)：心前區(qū)捶擊、胸外心臟按壓 4.開放靜脈通路，行藥物治療：

16、腎上腺素能藥、堿性藥 5.經(jīng)上述處理5分鐘無效，急診剖宮取胎 6.保持腦灌注：應(yīng)用血管活性藥物，補(bǔ)液 7.心電監(jiān)護(hù)，請內(nèi)科會診，協(xié)助搶救,糖尿病酮癥酸中毒的搶救規(guī)程,1、補(bǔ)液，糾正低血容量，常用生理鹽水或5%葡萄糖溶液。 2、小劑量胰島素持續(xù)靜滴： 血糖13.9mmol/L,RI加入生理鹽水，每小時5。 血糖13.9mmol/L,RI加入5%葡萄糖溶液，酮體轉(zhuǎn)陰后，改皮下注射。 3、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸中毒。 4、持續(xù)胎心監(jiān)護(hù),急性胎兒宮內(nèi)窘迫搶救規(guī)程,1、積極尋找母兒雙方原因：如心衰、呼吸困難、貧血、臍帶脫垂等。 2、及早糾正酸中毒，靜脈補(bǔ)液加5%碳酸氫鈉250ml。 3、盡快終止妊娠：若宮

17、內(nèi)窘迫達(dá)嚴(yán)重階段必須盡快結(jié)束分娩。 宮頸尚未完全擴(kuò)張，宮縮過強(qiáng)致胎兒窘迫情況不嚴(yán)重者，應(yīng)立即停止滴注催產(chǎn)素或用抑制宮縮的藥物，囑產(chǎn)婦左側(cè)臥位，吸氧（5升/分，面罩供氧）觀察10分鐘，若胎心率變?yōu)檎＃衫^續(xù)吸氧觀察；若無顯效，應(yīng)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。 宮口開全，胎先露部已達(dá)坐骨棘平面以下3cm者，吸氧同時應(yīng)盡快助產(chǎn)，經(jīng)陰道娩出胎兒,子宮破裂搶救規(guī)程,1.先兆子宮破裂：立即給以抑制子宮收縮藥物（肌注哌替啶100mg，或靜脈全身麻醉），立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。 2.子宮破裂：在輸血、輸液、給氧、搶救休克的同時，盡快手術(shù)治療。 若破口整齊、距破裂時間短、無明顯感染者或患者全身情況差不能耐受大手術(shù)者，可行修補(bǔ)術(shù)，并行輸卵管結(jié)扎術(shù)。 破口大、不整齊，有明顯感染者應(yīng)行子宮次全切除術(shù)。 若破口大、撕傷超過宮頸者，應(yīng)行子宮全切術(shù)。 3.術(shù)后給予足量有效抗生素。 嚴(yán)重休克者應(yīng)盡可能就地?fù)尵?，若必須轉(zhuǎn)送，應(yīng)輸血、輸液、包扎腹部后方可轉(zhuǎn)送,產(chǎn)后出血,胎兒娩出后24h內(nèi)出血量超過500ml。 原因：子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤因素及凝血機(jī)制障礙。 高危因素：多孕、多產(chǎn)及曾有多次宮腔手術(shù)者；高齡初產(chǎn)婦或低齡孕婦；有子宮肌瘤剔除史；生殖器發(fā)育不全或畸形；妊高征；合并糖尿病、血液病等；宮縮乏力產(chǎn)程延長；行胎頭吸引、產(chǎn)鉗等助產(chǎn)手術(shù)助產(chǎn)；死胎。 產(chǎn)程處理： 第一產(chǎn)程注意水分及營養(yǎng)的補(bǔ)充，避免產(chǎn)婦過度疲勞，