常見癥狀護(hù)理評(píng)估

1、護(hù)理評(píng)估,主要內(nèi)容,護(hù)理評(píng)估方法與技巧,1,常見癥狀護(hù)理,2,4,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理評(píng)估是有計(jì)劃、有目的、系統(tǒng)地收集病人資料的過程。根據(jù)收集到的資料信息，對(duì)護(hù)理對(duì)象和相關(guān)事物作出推斷，從而為護(hù)理活動(dòng)提供基本依據(jù),整體護(hù)理是一種以人為本的護(hù)理臨床實(shí)踐，是一種護(hù)理行為的指導(dǎo)思想或護(hù)理的觀念，是以整體護(hù)理觀為指導(dǎo)，以護(hù)理程序?yàn)榛究蚣?，并運(yùn)用護(hù)理程序于臨床護(hù)理和護(hù)理管理全過程的一種護(hù)理實(shí)踐活 動(dòng),整體護(hù)理,把護(hù)理服務(wù)對(duì)象看作是一個(gè)整體的人。 生理、心理、社會(huì)、文化、精神 把護(hù)理工作看作是一個(gè)整體。 制度、管理、教育、科研、服務(wù)質(zhì)量 把護(hù)理專業(yè)與所處的環(huán)境看作一個(gè)整體。 政治、經(jīng)濟(jì)、法律、科學(xué)、

2、文化、社會(huì),整體護(hù)理的觀念,整體護(hù)理的內(nèi)涵,人是一個(gè)由部分組成的有機(jī)整體。 人是一個(gè)身心相互作用的整體。 人與環(huán)境構(gòu)成層次性整體。 人是不斷發(fā)展變化的整體。 人是具有多樣性的獨(dú)特整體,整體護(hù)理程序,護(hù)理 評(píng)估,護(hù)理 問題,護(hù)理 計(jì)劃,護(hù)理 實(shí)施,護(hù)理 評(píng)價(jià),一、護(hù)理評(píng)估目的和意義,護(hù)理評(píng)估是護(hù)理程序第一步，評(píng)估的目的就是識(shí)別和獲得來自病人的信息，使護(hù)士、病人、家屬都能夠清楚地了解病人健康和疾病等方面問題，找出病人現(xiàn)存或潛在的健康問題，為明確護(hù)理診斷，制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。 動(dòng)態(tài)性、連續(xù)性、全程性,一、護(hù)理評(píng)估目的和意義,評(píng)估的基本原則,遵循制度要求符合時(shí)間性，并記錄在案。 評(píng)估前做好充分準(zhǔn)備，

3、估計(jì)采集資料的難度， 確定提供資料的對(duì)象。 注意尊重病人權(quán)利，保護(hù)病人隱私，保證病人適。 評(píng)估后及時(shí)分析整理資料，按規(guī)范填寫記錄單,評(píng)估的基本程序,一、護(hù)理評(píng)估目的和意義,1,1,2,3,4,5,稱呼病人、作自我介紹,說明評(píng)估的意義及所需時(shí)間,按照順序進(jìn)行提問,進(jìn)行護(hù)理體檢,對(duì)評(píng)估資料進(jìn)行分析整理,二、評(píng)估的方法和技巧,評(píng)估的類型,評(píng)估的方法,初評(píng)、要點(diǎn)或連續(xù)性評(píng)估、緊急評(píng)估、階段性評(píng)估,一問、二查、三分、四記”， 即提問、體檢查閱資料、分析、記錄,初評(píng)：入院之后立即開始，如入院評(píng)估。目的是建立完整的基礎(chǔ)資料，為確認(rèn)問題和未來比較作參考。 要點(diǎn)或連續(xù)性評(píng)估：貫穿護(hù)理活動(dòng)的過 程，如在院評(píng)估。目

4、的是盡早評(píng) 估，以便確定一個(gè)特殊問題的狀態(tài)，確定新的或?qū)?huì)發(fā)生的問題,一）評(píng)估的類型,緊急評(píng)估：當(dāng)服務(wù)對(duì)象出現(xiàn)生理和心理危象時(shí)，如病情突然變化。目的是確認(rèn)威脅生命的問題。 階段性評(píng)估：初評(píng)之后的幾周或幾個(gè)月，如健康咨詢、健康教育等。目的是將服務(wù) 對(duì)象目前的狀況與先前獲得的基礎(chǔ)資料進(jìn)行比較，改進(jìn)以后的護(hù)理措施,一）評(píng)估的類型,二）評(píng)估的方法,1、觀察法：視、聽、嗅、觸； 2、交談法： 1）正式交談：計(jì)劃中 2）非正式：服務(wù)中 3）提問方式：閉合式提問與開放式提問 3、體格檢查 4、查閱：記錄與診斷，患者身邊人員（醫(yī)生、理療師、營(yíng)養(yǎng)師、社會(huì)工作者、家屬、朋友等,二）評(píng)估的方法,1、入院評(píng)估（初評(píng)）

5、 稱呼病人，做自我介紹 說明評(píng)估的意義及所需時(shí)間 按照自然、生活、心理和教育需求的順序提問 護(hù)理體檢：視、診、叩、聽、嗅診，生命體征 高危護(hù)理安全誘因評(píng)估 謝謝患者的配合，囑患者休息禮貌告辭 分析記錄,二）評(píng)估的方法,2、在院評(píng)估（要點(diǎn)或連續(xù)性評(píng)估） 圍繞評(píng)估目的觀察、收集主觀資料（患者、家屬主訴）、客觀資料（體征、儀器、管路、體液及引流液等） 確認(rèn)評(píng)估結(jié)果：現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問題（護(hù)理診斷）、安全問題（高危風(fēng)險(xiǎn)）、健康問題等 圍繞首優(yōu)問題實(shí)施針對(duì)性告知、宣教、記錄收集反饋，評(píng)價(jià)確認(rèn),二）評(píng)估方法,3、評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 護(hù)士禮儀舉止規(guī)范； 溝通基本技巧實(shí)施合理； 自我介紹、患者稱謂規(guī)范； 交待溝通目的

6、明確，取得患者配合； 提問目的明確；護(hù)理體檢重點(diǎn)突出，體現(xiàn)個(gè)體疾病特點(diǎn)； 文書錄入熟練、準(zhǔn)確、無遺漏； 高危安全問題告知明確、及時(shí)，患者反饋知曉率100%， 并懸掛提示卡、簽字； 分析、報(bào)告思路清晰，語言闡述簡(jiǎn)潔明了； 護(hù)理問題判斷準(zhǔn)確，交接班重點(diǎn)明確,三）評(píng)估內(nèi)容,四史,五方面,六心理社會(huì),七體檢,三）評(píng)估內(nèi)容,現(xiàn)病史：發(fā)病情況 主要癥狀 病因與誘 因 病情的發(fā)展與演變 伴隨癥 狀 診治經(jīng)過 過去史 遺傳史 過敏史,四史,三）評(píng)估內(nèi)容,飲食 休息與睡眠 排泄 自理情況 嗜好及保健措施,五方面,三）評(píng)估內(nèi)容,精神狀態(tài) 對(duì)疾病的認(rèn)識(shí) 心理狀態(tài) 性格與交往能力 家庭關(guān)系 經(jīng)濟(jì)狀況,六心理、社會(huì),三

7、）評(píng)估內(nèi)容,生命體征 身高 體重 一般狀況 頭、頸、胸腹 脊柱、四肢 神經(jīng)系統(tǒng),七體檢,三、護(hù)理評(píng)估實(shí)施方略,一）評(píng)估工具的應(yīng)用 1、Braden評(píng)分表 感覺 ：未受損、輕度受限、非常受限、完全受限 潮濕：很少、有時(shí)潮濕、潮濕、持續(xù)潮濕 活動(dòng)力：經(jīng)常步行、偶爾步行、局限椅上、限制臥床 移動(dòng)力：不受限、輕度受限、嚴(yán)重受限、完全不能 營(yíng)養(yǎng)：非常好、足夠、可能不足、非常差 摩擦力和剪切力：無明顯問題、有潛在問題、有問題 分值：4-3-2-1, 評(píng)估結(jié)果：輕度危險(xiǎn)：15-18分；中度危險(xiǎn)：13-14分； 高度危險(xiǎn)：10-12分，實(shí)施高危報(bào)告及護(hù)理干預(yù) 極度危險(xiǎn)：9分，難免，護(hù)理工作量大,一）評(píng)估工具的

8、應(yīng)用,2、美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)（NPUAP)2007壓瘡分期 期 皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不 退色，常局限于骨凸處。 期 部分皮膚缺損，皮膚表層潰瘍，基底紅，無痂，也可為完整或破潰的血皰。 期 全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露， 可有結(jié)痂、皮下隧道。 期 全層皮膚缺失并伴有肌肉、肌腱和骨骼暴露，常有結(jié)痂、皮下隧道。 不能分期 全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆蓋有腐肉或）結(jié)痂,一）評(píng)估工具的應(yīng)用,3、NYHA（美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)）心功能分級(jí) 主要根據(jù)患者自覺的活動(dòng)能力劃分為四級(jí)： 級(jí) 患者有心臟病但日?；顒?dòng)量不受限制。 級(jí) 心臟病患者體力活動(dòng)輕度受限，平時(shí)一般活動(dòng) 下可有乏

9、力、心悸、呼吸困難或心絞痛。 級(jí) 體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)可引起 上述癥狀。 級(jí) 不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心 衰癥狀，活動(dòng)后加重,一）評(píng)估工具的應(yīng)用,患者跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估表 活動(dòng)狀況 臥床、生活不能完全自理 步態(tài)不穩(wěn) 神經(jīng)精神 老年癡呆 煩躁 譫妄、模糊、 肢體情況 偏癱 關(guān)節(jié)僵硬、變形、疼痛 視聽力功能 視力、聽力下降 使用藥物 鎮(zhèn)靜劑 降壓藥 年 齡 65歲 2 5歲 4分 既往史 有跌倒墜床史 2分 總分4分，有高風(fēng)險(xiǎn)跌倒墜床危險(xiǎn)，需填寫“預(yù)防患者跌倒墜床告知書”，及時(shí)采取護(hù)理措施，并每周評(píng)估。病情改變重新評(píng)估,二）認(rèn)識(shí)?？瞥Ｒ姴?疾病臨床的主要表現(xiàn)是什么？（識(shí)辯） 主要的并發(fā)癥？（預(yù)判、預(yù)警） 高危重癥的體征？（及時(shí)發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確應(yīng)對(duì)） 常規(guī)性治療原則和原理？（心中有數(shù)） 護(hù)理要點(diǎn)？（計(jì)劃明確、措施科學(xué)） 特別關(guān)注特點(diǎn)？（個(gè)體化護(hù)理） ?？谱o(hù)士首先是一名“明白護(hù)士”,三）了解、掌握心理需求,心理特征是什么？ 心理需求特點(diǎn)是什么？ 文