肝癌護(hù)理查房課件

1、2021/2/19,1,肝癌病人護(hù)理查房,2021/2/19,2,相關(guān)知識(shí),2021/2/19,3,概 述,常見的 惡性腫瘤,發(fā)病高,男女之比 25:1,我國每年死于肝癌者約11萬人，占全世界的45,肝細(xì)胞或 肝內(nèi)膽管細(xì)胞,發(fā)生的癌腫,2021/2/19,4,病因及,2021/2/19,5,病理生理,大體分型,組織學(xué)分型,轉(zhuǎn)移途徑,小肝癌型,彌漫型,塊狀型,結(jié)節(jié)型,肝細(xì)胞型癌,膽管細(xì)胞型癌,混合型,肝內(nèi)轉(zhuǎn)移,肝外轉(zhuǎn)移,種植轉(zhuǎn)移,2021/2/19,6,大體形態(tài)分型： 塊狀型：5cm, 10cm稱巨塊型 74,2021/2/19,7,大體形態(tài)分型： 結(jié)節(jié)型：?jiǎn)谓Y(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)和融合結(jié)節(jié)5cm,22.

2、2,2021/2/19,8,彌漫型：癌結(jié)節(jié)較小，彌漫分布 1.2% 小肝癌：3cm單個(gè)癌結(jié)節(jié)、或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)之和3cm,2021/2/19,9,組織學(xué)類型： 肝細(xì)胞型肝癌（HCC） 90% 膽管細(xì)胞型肝癌（CCC） 10% 混合型：罕見,2021/2/19,10,轉(zhuǎn) 移 途 徑,肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最早、最常見 門靜脈、肝靜脈、膽管癌栓 肝外轉(zhuǎn)移：占50% 血行轉(zhuǎn)移：肺、腎上腺、骨、腎、腦 淋巴轉(zhuǎn)移：肝門、主動(dòng)脈旁、胰、脾和鎖骨上淋巴結(jié) 種植轉(zhuǎn)移：腹膜、隔、卵巢、胸腔,2021/2/19,11,臨床表現(xiàn),起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進(jìn)入中晚期。 亞臨床肝癌：無任何癥狀和體征，經(jīng)AFP普查發(fā)現(xiàn)。

3、 自然病程： 過去認(rèn)為3-6月 現(xiàn)在認(rèn)為至少24個(gè)月 AFP亞臨床臨床癥狀晚期死亡 10月 8月 4月 2月,2021/2/19,12,肝癌的癥狀,肝區(qū)疼痛：常見，持續(xù)性或間歇性，多呈鈍痛或脹痛 肝大：進(jìn)行性大，質(zhì)地硬，凹凸不平，有大小不等結(jié)節(jié) 消化道癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等 黃疸：晚期出現(xiàn)。 肝硬化征象 全身表現(xiàn)：消瘦、發(fā)熱、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì) 伴癌綜合癥：自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、 高血鈣、高血脂等伴癌綜合征。 轉(zhuǎn)移灶癥狀,2021/2/19,13,并發(fā)癥,1、肝性腦?。菏歉伟┠┢诘牟l(fā)癥，約1/3的病人因此死亡,2、上消化道出血：約15的病人因上消化道出血死亡,3

4、、癌結(jié)節(jié)破裂出血：當(dāng)約10病人因癌節(jié)結(jié)破裂死亡,4、繼發(fā)感染,2021/2/19,14,實(shí)驗(yàn)室檢查,1、甲胎蛋白（-fetoprotein，AFP）：對(duì)診斷肝 細(xì)胞癌有相對(duì)專一性（正常值： 20ug / L）廣泛用于普查 2、血清酶學(xué)：各種血清酶檢查對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷缺乏專一性和特異性，只能作為輔助指標(biāo)。 3、肝功能及乙肝抗體系統(tǒng)檢查,2021/2/19,15,B型超聲檢查：目前肝癌定位檢查首選方法 X線檢查 CT 平掃+增強(qiáng) MRI 核素掃描 單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層儀(SPECT） 肝穿刺活檢 剖腹探查,影像學(xué)及其它檢查,2021/2/19,16,我國原發(fā)性肝癌治療的三個(gè)階段 5060年代 大

5、肝癌切除 7080年代 小肝癌切除 8090年代 大肝癌變小，肝癌再切除 治療原則: 早期手術(shù)切除最有效。 以手術(shù)為主的綜合治療,處理原則,2021/2/19,17,首先肝葉切除術(shù) 肝動(dòng)脈結(jié)扎加栓塞 經(jīng)股動(dòng)脈插管超選擇性肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE) 肝動(dòng)脈插管化療 32P微球標(biāo)記內(nèi)照射治療 導(dǎo)向治療多彈頭射頻治療(RF) 無水酒精注射 (PEI) 微波、冷凍微波固化治療術(shù)(MCT) 中西結(jié)合、免疫治療、基因治療,處理原則,2021/2/19,18,手術(shù)療法:適用于小于5厘米的“小肝癌” 。 術(shù)式:肝葉切除、肝段切除、半肝切除、三葉肝切除。肝邊緣肝癌，可部分切除或局部切除。術(shù)中至少保留正常肝組織3

6、0%，硬化肝組織50%。 規(guī)則性肝切除術(shù)，常溫下間歇肝門阻斷切肝術(shù)，無血肝切除術(shù)，局部根治性切除術(shù)。 肝癌根治的概念:距腫瘤 2 cm 手術(shù)關(guān)鍵:游離肝裸區(qū)，注意腎上腺靜脈;肛門阻斷在20分鐘以內(nèi);仔細(xì)處理肝斷面 肝切除術(shù)后并發(fā)癥:繼發(fā)性出血、膽瘺，腹腔內(nèi)膿腫、膿胸、腹水和肝昏迷等,處理原則,2021/2/19,19,病史簡(jiǎn)介,患者蔣志清，男性，59歲，農(nóng)民，住院號(hào)109826，因“發(fā)現(xiàn)右肝占位半月余”于2015年11月5日門診擬右肝癌收住入院。 患者半月余前因頭部外傷等檢查時(shí)，在嵊州人民醫(yī)院CT發(fā)現(xiàn)右肝占位，后至本院查CT增強(qiáng)示：肝右葉肝癌考慮，肝硬化。血AFP2492.08ng/ml,白蛋

7、白28.7g/L，為進(jìn)一步治療收住入院。 患者既往有乙型肝炎病史，半月前因腦外傷行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。 入院時(shí)患者精神良好，情緒穩(wěn)定，表情淡漠，寡言少語，頭部左側(cè)顱骨缺損，局部凹陷，無不適主訴，入院后協(xié)助完善輔助檢查，積極完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，于11月7日下午在全麻下行右肝癌根治術(shù)，術(shù)后入ICU治療，于11月8日上午轉(zhuǎn)入病房，患者神志清，精神良好，切口敷料干燥，切口疼痛，NRS3分，靜脈止痛泵維持，腹腔引流引出血性液體300ml，胃腸減壓引出少量黃綠色液體，留置導(dǎo)尿通暢，尿色清，無腹痛腹脹等不適，遵醫(yī)囑于一級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，禁食，抗炎止血營養(yǎng)對(duì)癥輸液治療，晚患者躁動(dòng)明顯，時(shí)不時(shí)念叨要

8、起床解小便，勸說不理，予雙上肢約束呆固定，徹夜未眠。11月9日晨患者自行拔掉胃管及吸氧管，不配合治療，腹腔引流24小時(shí)引出淡血性液體600ml，生命體征平穩(wěn)，訴有腹脹，矢氣未通，遵醫(yī)囑予改流汁飲食，患者不配合進(jìn)食。 輔助檢查：11月6日血常規(guī)示血紅蛋白105g/L,血小板54 10*9/L，生化示白蛋白33.1g/L。 11月8日血常規(guī)示血紅蛋白95g/L,血小板59 10*9/L，生化示白蛋白26.7g/L。 患者家庭經(jīng)濟(jì)一般，育有兩子，其妻子陪護(hù)，家庭支持系統(tǒng)完善，享受農(nóng)保,2021/2/19,20,護(hù)理問題及措施,2021/2/19,21,術(shù)前護(hù)理診斷,營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 知識(shí)缺乏

9、：缺乏相關(guān)知識(shí),2021/2/19,22,護(hù)理措施,知識(shí)缺乏：缺乏相關(guān)知識(shí) 做好入院介紹，如環(huán)境介紹、主管醫(yī)生、護(hù)士等，建立良好護(hù)患關(guān)系。 指導(dǎo)患者完善相關(guān)檢查，并指導(dǎo)檢查相關(guān)注意事項(xiàng)。 做好患者健康宣教和指導(dǎo),2021/2/19,23,護(hù)理措施,營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 指導(dǎo)病人飲食宜高熱量，高蛋白，高維生素飲食。選擇病人喜愛的食物種類，安排舒適的環(huán)境，少量多餐。 遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持治療，糾正低蛋白血癥,2021/2/19,24,術(shù)后護(hù)理診斷,1 潛在并發(fā)癥：出血 2 引流管有效能下降的可能 3 疼痛：與手術(shù)切口有關(guān) 4營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與術(shù)后禁食時(shí)間長 及攝入量不足有關(guān) 5睡眠形態(tài)

10、的紊亂：與手術(shù)刺激，情緒有關(guān) 6生活自理能力下降 7潛在并發(fā)癥：感染，肝性腦病,2021/2/19,25,護(hù)理措施,潛在并發(fā)癥出血: 密切觀察病情變化，動(dòng)態(tài)觀察病人生命體征的變化。觀察切口敷料有無滲血，及引流液的顏色性狀量，保持引流通暢。 術(shù)后一般不鼓勵(lì)早期活動(dòng)，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)臥床休息，避免劇烈咳嗽，以免引起出血,2021/2/19,26,護(hù)理措施,引流管有效能下降的可能 觀察引流液的顏色性狀量等，防止引流管折疊，扭曲，滑脫，防止意外拔管,2021/2/19,27,護(hù)理措施,疼痛：與手術(shù)切口有關(guān) 耐心向病人解釋疼痛的原因及持續(xù)的時(shí)間,加強(qiáng)心理護(hù)理 于半臥位，咳嗽時(shí)按壓切口。 保證鎮(zhèn)痛泵的有效使

11、用,并注意評(píng)估病人疼痛程度 必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥，以減輕病人疼痛,2021/2/19,28,護(hù)理措施,潛在并發(fā)癥：感染 執(zhí)行各項(xiàng)操作時(shí)，嚴(yán)格無菌操作 遵醫(yī)囑積極給予抗炎藥 定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫和血常規(guī)的變化 囑患者增加營養(yǎng)的攝入，增加機(jī)體抵抗力,2021/2/19,29,護(hù)理措施,營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與術(shù)后禁食時(shí)間長及攝入量不足有關(guān) I 1、 解釋飲食的重要性、鼓勵(lì)進(jìn)食 2、 “三高一低”飲食，飲食多樣化，限制鈉的攝人。 3、少量多餐、給予清淡、可口刺激性小的食物，多食新鮮蔬菜水果，飲用果汁飲料，補(bǔ)充維生素。 4、靜脈補(bǔ)充營養(yǎng),2021/2/19,30,護(hù)理措施,睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境，情緒，有

12、關(guān) 給病人創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境 予以心理支持，取得信任 各種護(hù)理集中進(jìn)行,2021/2/19,31,健康宣教,2021/2/19,32,注意防治肝炎，不吃霉變食物，定時(shí)體檢 堅(jiān)持后續(xù)治療 注意營養(yǎng)，多吃含能量、蛋白質(zhì)和維生素豐富的食物和新鮮蔬菜、水果。食物以清淡、宜消化為宜。 保持大便通暢，防止便秘，可適當(dāng)應(yīng)用緩瀉劑，預(yù)防血氨升高。 注意休息，如體力許可，可作適當(dāng)活動(dòng)或參加部分工作 自我觀察和定期復(fù)查 給予晚期病人精神上的支持，鼓勵(lì)病人和家屬共同面對(duì)疾病，互相扶持,2021/2/19,33,出院指導(dǎo),2021/2/19,34,保持心情愉快 保證足夠休息 做好飲食管理 遵醫(yī)囑保肝 定期復(fù)查,2021/2/19,35,肝癌治療新進(jìn)展,1.肝癌治療最新進(jìn)展體現(xiàn)在，很多種治療方法的綜合運(yùn)用，在各種治療方法中，目前仍以手術(shù)切除的效果最好，除了手術(shù)之外，也有其他的治療選擇，正因?yàn)橹委熓侄蔚呢S富，現(xiàn)在肝癌早期以及中期的死亡率已經(jīng)有所下降了。5年生存率達(dá)75%。 2.肝癌治療最新進(jìn)展體現(xiàn)在，肝癌的晚期治療和早期治療的方法不一樣，肝癌的早期切除，切除范圍由局部切除取代規(guī)則性切除，可以進(jìn)行局部切除。 3.如果肝癌再次復(fù)發(fā)，可以再切除，等肝癌縮小后，二步切除，根據(jù)不同的部位，以及肝癌的大、小不同，肝