運(yùn)行病歷PDCA[互聯(lián)網(wǎng)+]

1、運(yùn)用PDCA提高住院患者運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量（質(zhì)控科）根據(jù)PDCA管理理論，我科現(xiàn)對我院住院患者運(yùn)行病歷書寫情況及持續(xù)改進(jìn)結(jié)果做簡要敘述。一、計(jì)劃階段（P）1. 現(xiàn)狀分析、找出主要問題院級質(zhì)控專家組抽檢統(tǒng)計(jì)2016年4月-2016年6月各科住院患者運(yùn)行病歷1523份，統(tǒng)計(jì)不規(guī)范數(shù)據(jù)詳細(xì)內(nèi)容（見表1及圖1）。時間4月5月6月合計(jì)月均次數(shù)不規(guī)范內(nèi)容病歷時限性差821264725585.0病歷重復(fù)拷貝、錯誤137123210.6各種知情書不完善8811279.0手術(shù)各項(xiàng)記錄無簽字2811217.0病歷內(nèi)涵差810254314.3委托書不完善11117299.6醫(yī)囑無簽名及病程打印不及時664451161

2、53.6合計(jì)190214164568表1 2016年4月-2016年6月運(yùn)行病歷不規(guī)范數(shù)圖1 運(yùn)行病歷各項(xiàng)不規(guī)范內(nèi)容月均次數(shù) 2.找出運(yùn)行病歷書寫中主要的不規(guī)范內(nèi)容（見圖1） 通過圖1，發(fā)現(xiàn)位于前三位的主要不規(guī)范內(nèi)容依次是：病歷時限性差、醫(yī)囑無簽名及打印不及時、病歷內(nèi)涵差。 3. 利用頭腦風(fēng)暴方法，對運(yùn)行病歷存在的問題原因進(jìn)行解析（見圖2）。運(yùn)行病歷存在的問題管理基礎(chǔ)知識不扎實(shí)未納入考核責(zé)任心不強(qiáng)電腦少病人多圖2：魚骨圖分析原因人員設(shè)備制度職能科室監(jiān)管力度不夠二級質(zhì)控部及時系統(tǒng)繁瑣電腦系統(tǒng)慢制度培訓(xùn)不到位獎懲制度不健全病歷書寫規(guī)范不熟悉4. 制定計(jì)劃（見表2）問題原因分析對策方案分?jǐn)?shù)采納責(zé)任科

3、室對策編號時間為何診斷書寫不規(guī)范基礎(chǔ)知識不扎實(shí)加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)64質(zhì)控科2鼓勵繼續(xù)深造40對病歷書寫基本規(guī)范不熟悉由院方組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并進(jìn)行考核72質(zhì)控科120167.15病人多，工作繁忙合理排班51各科室3增加管床醫(yī)生20書寫者責(zé)任心不強(qiáng)科室加強(qiáng)核心制度學(xué)習(xí)及責(zé)任心的宣傳教育60各科室4出臺病歷質(zhì)量管理規(guī)定，強(qiáng)化管理67質(zhì)控科5加大獎懲制度62核算辦6質(zhì)控上級醫(yī)師沒時間簽字排機(jī)動門診，保證簽字時間48各上級醫(yī)師每天上門診時間錯開52各科室7排查房簽字班24科室質(zhì)控員增加待遇66核算辦8積極性不足取得科主任支持45整改質(zhì)控不及時科主任、住院總監(jiān)督27科主任不重視落實(shí)科主任質(zhì)量管理第一責(zé)任人

4、制度32職能部門監(jiān)管不力醫(yī)院加大處罰力度58質(zhì)控科9加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控55質(zhì)控科10辦公室條件差增加辦公電腦23信息科完善醫(yī)星系統(tǒng)57信息科11表2 運(yùn)行病歷規(guī)范書寫要因及對策注：全體人員就每一評價項(xiàng)目，可行性、政策性、能力指標(biāo)進(jìn)行對策選定。評價方式：優(yōu)5分，可3分，差1分，共：5人（質(zhì)控科2人，醫(yī)療質(zhì)控小組2人、住院總1人），總分75分。以80/20定律，并考慮能使每個要因均有可執(zhí)行對策，決定以50分以上為實(shí)行對策，針對運(yùn)行病歷書寫中不規(guī)范問題提出3個對策。二、實(shí)施階段（D）12016年7月15日我院組織全院職工學(xué)習(xí)病歷書寫基本規(guī)范，并進(jìn)行培訓(xùn)病歷書寫基本規(guī)范及考核；22016年8月出臺質(zhì)量

5、管理規(guī)定對病歷拷貝問題專項(xiàng)提出處理意見；3加強(qiáng)二級督導(dǎo)，并將督導(dǎo)結(jié)果納入考核；4科室加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”和“核心制度”培訓(xùn)和考核，提高業(yè)務(wù)水平，嚴(yán)格按照規(guī)范要求書寫門、急診病歷；5科室彈性排班，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整上班人員；6將科室質(zhì)控員的待遇納入科室二次分配方案，以提高質(zhì)控員的積極性；7請信息科人員對住院醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)的電子化信息技術(shù)培訓(xùn)指導(dǎo)。8由科室組織學(xué)習(xí)病歷書寫基本規(guī)范、督促管床醫(yī)師知曉、掌握并執(zhí)行病歷書寫相關(guān)制度，并要求各醫(yī)療質(zhì)控小組長加強(qiáng)對運(yùn)行病歷的管理和質(zhì)控，每月定期抽查，及時分析反饋，以便得到及時整改，持續(xù)改進(jìn)。9科室組織學(xué)習(xí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、侵權(quán)責(zé)任法，結(jié)合案例分析病歷書寫的重要性，提

6、高管床醫(yī)師自我保護(hù)意識和責(zé)任心，培養(yǎng)管床醫(yī)師細(xì)致、耐心的品德，減少一般項(xiàng)目漏填、錯填、空項(xiàng)等發(fā)生。三、檢查（C）1. 2016年7月-2016年9月院級質(zhì)控專家組抽檢統(tǒng)計(jì)運(yùn)行病歷中不規(guī)范內(nèi)容數(shù)據(jù)，共1539份（見表3）。改善后見圖3。時間7月8月9月合計(jì)月均次數(shù)不規(guī)范內(nèi)容病歷時限性差79846522876.0病歷重復(fù)拷貝、錯誤2821318026.6各種知情書不完善5127248.0手術(shù)各項(xiàng)記錄無簽字864186.0病歷內(nèi)涵差610153110.3委托書不完善523103.3醫(yī)囑無簽名及病程打印不及時57172810234.0合計(jì)188152153493表3 2016年7月-2016年9月運(yùn)行病歷不規(guī)范數(shù)圖3 改善后運(yùn)行病歷各項(xiàng)不規(guī)范內(nèi)容月均次數(shù)2. 改善前后運(yùn)行病歷中各項(xiàng)不規(guī)范內(nèi)容月均次數(shù)對比（見圖4）圖4 改善前后不規(guī)范內(nèi)容月均次數(shù)四、總結(jié)（A）通過組織培訓(xùn)及科室內(nèi)學(xué)習(xí)，出臺相關(guān)制度，加強(qiáng)考核等一系列措施，運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量得到了很大的提升。但仍舊有許多問題存在，下一步應(yīng)當(dāng)繼續(xù)收集數(shù)據(jù)、對影響運(yùn)行病歷質(zhì)量的原因再次進(jìn)行分析，查找問題，形成新的PDCA循環(huán)，持續(xù)推進(jìn)運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量。對應(yīng)辦法如下：1堅(jiān)持醫(yī)師的核心制度學(xué)習(xí)及“三基三嚴(yán)”的教訓(xùn)和考核；2質(zhì)控員每周抽查運(yùn)行病