肝功能解讀及保肝藥物選擇

1、肝功能解讀及保肝藥物選擇,2021年2月22日星期一,代謝功能,儲存能量,解毒功能,分泌功能,糖、蛋白質(zhì)、脂肪 合成：血清蛋白質(zhì)、凝血因子、酶,蛋白質(zhì)代謝,膽紅素代謝,血清酶學(xué),一、血清酶學(xué),主要存在于肝細胞的酶：ALT、AST、LDH 肝臟合成的酶：凝血酶和多種凝血因子 隨膽汁排出的酶： ALP 、GGT 與組織纖維化相關(guān)的酶：MAO、III型膠原肽（PIIIP)、透明質(zhì)酸,存在器官 肝腎心骨骼肌 心肝骨骼肌和腎 肝細胞內(nèi)（受不同基因控制） 線粒體 很少 ASTm（4/5） 細胞質(zhì) ALT ASTs（1/5） 漏出率 65% 4% 半衰期(h) 4710 175 敏感性 高 低,ALT AS

2、T,肝臟中存在的酶,轉(zhuǎn)氨酶異常的分類,臨界升高：10倍的正常值,ALT和AST可提示肝細胞損傷程度 反應(yīng)急性肝損傷時，ALT敏感 反應(yīng)損傷程度時，AST較為敏感，AST/ALT增高 生理變異較小 新生兒期生理性升高； 正常人在劇烈運動后AST也會升高； 年齡、性別、妊娠和進餐對轉(zhuǎn)氨酶活性影響不大,臨床意義,2）慢性肝炎和脂肪肝 輕度上升（100- 200U）或正常,隨膽汁排出的酶： ALP,Maily in liver, bone, kidney et al. 妊娠、生長發(fā)育、骨生長等可使ALP活性明顯增高 參考值： 40-150U/L,血清ALP增高常見原因,ALP有助于黃疸的鑒別,ALP

3、ALT 膽紅素,血清ALP活性 肝癌:半數(shù)肝癌ALP,甚至達參考值上限的15-20倍 腫瘤細胞產(chǎn)生腫瘤周圍炎癥刺激合并肝內(nèi)膽管阻塞 在無黃疸患肝病者，ALP升高警惕肝癌的發(fā)生。 肝炎及肝硬化:輕度，一般不超過參考范圍上限 骨骼系統(tǒng)疾?。贺E病、軟骨病、骨腫瘤、骨折、肢端肥大癥等ALP均 其他：甲亢、急慢性胰腺炎、慢性腎衰、腸梗阻、及某些藥物可引起ALP；甲減，惡性貧血、遺傳性ALP減少癥可引起ALP下降,臨床意義,隨膽汁排出的酶：GGT,GGT主要存在于肝細胞近毛細膽管側(cè)和整個膽管系統(tǒng),原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性肝癌：GGT 癌細胞合成GGT亢進 腫瘤組織引起肝內(nèi)阻塞，膽汁排泄受阻 肝腫瘤組織的大小及浸潤

4、范圍與GGT升高有關(guān)，與AFP聯(lián)合檢測診斷肝癌的陽性率可達95%。 膽道性阻塞性疾?。?GGT 原發(fā)性膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎、膽道梗阻等所致的慢性膽汁淤積,臨床意義,肝實質(zhì)病變： 多數(shù)急性肝炎急性期轉(zhuǎn)氨酶升高后、慢活肝-GGT較高 慢遷肝和穩(wěn)定性肝硬化-GGT多正常 進行性肝硬化-GGT輕度，明顯考慮癌變 肝炎-GGT持續(xù)，提示預(yù)后不良，可能發(fā)展為慢性肝炎 酒精性肝損傷： 乙醇可誘導(dǎo)肝細胞產(chǎn)生GGT，飲酒者，即使無肝損害，半數(shù)人GGT可升高 可反映酒精性肝損傷和觀察戒酒,臨床意義,二、血清總蛋白（STP,血清中所含各種蛋白的總稱,STP,白蛋白（albumin,球蛋白Globulin,1

5、2 其他,來自淋巴細胞、漿細胞,肝細胞內(nèi)合成,1）血液稀釋，各種原因所致的水鹽潴留2）各種原因的A降低,1) 合成不足，常見肝臟損害(慢性肝病 時,A 下降比急性肝炎明顯;失代償期肝硬化低于 代償期肝硬化） 2) 原料不足 長期饑餓、腹瀉、消化道腫瘤和 消化不良等 3)去路增加 丟失過多：腎炎、腎病綜合征、大量胸腹 水、嚴重?zé)齻褪а倪^多：甲亢、糖 尿病、惡性腫瘤等,三、膽紅素代謝功能檢查,膽紅素代謝過程,溶血性黃疸時膽紅素代謝,肝性黃疸時膽紅素代謝,梗阻性黃疸時膽紅素代謝,黃疸類型的鑒別,增加膜的流動性,常見保肝藥物及其作用機制,保肝藥物的分類,可以提供巰基或葡萄糖醛酸，增強解毒功能,解

6、毒類,葡醛內(nèi)酯 （肝泰樂） 谷胱甘肽 （古拉定、綠汀諾） 硫普羅寧 （凱西萊、同達瑞,解毒類,葡醛內(nèi)酯,在酶的催化下內(nèi)酯環(huán)被打開，轉(zhuǎn)化為葡萄糖醛酸，葡萄糖醛酸是體內(nèi)重要解毒物質(zhì)之一，能與肝內(nèi)或腸內(nèi)含有酚基、羥基、羧基和氨基的代謝產(chǎn)物、毒物或藥物結(jié)合，形成無毒的葡萄糖醛酸結(jié)合物隨尿排出體外。同時可降低肝淀粉酶的活性，阻止糖原分解，使肝糖原增加，脂肪貯量減少,解毒類,還原型谷胱甘肽,還原型谷胱甘肽(GSH)由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸組成。含有巰基(-SH)，主要在肝臟合成，廣泛分布于各組織器官，它與體內(nèi)過氧化物和自由基結(jié)合，對抗氧化劑對細胞中含巰基的蛋白和酶的破壞，對抗其對臟器的損傷。還能促進膽酸

7、代謝，有利于消化道吸收脂肪及脂溶性維生素(A、D、E、K,解毒類,還原型谷胱甘肽,病毒性肝炎,1200mg，Qd iv，30天； 重癥肝炎，1200-2400mg，Qd iv， 30天； 活動性肝硬化,1200mg，Qd iv，30天： 脂肪肝，1800mg，Qd iv，30天： 酒精性肝炎，1800mg，Qd iv，14-30天； 藥物性肝炎，1200-1800mg，Qd iv，14-30天,解毒類,硫普羅寧,提供巰基、解毒、 抗組胺和清除自由基,促進肝糖元合成， 抑制膽固醇增高,血清白蛋白/球蛋白 比值回升,解毒類,硫普羅寧,不良反應(yīng)】 1過敏反應(yīng)：可有皮疹、皮膚搔癢、面色潮紅等。 2消化

8、系統(tǒng)：可有食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，罕見味覺異常。 溶劑：5%-10%GS 或250ml-500ml NS 0.2g,qd,30d,靜脈滴注,解毒類,促肝細胞再生類藥物,小分子多肽類活性物質(zhì)，用于各種重型病毒性肝炎（急性、亞急性、慢性重癥肝炎的早期或中期）的輔助治療,高能多烯磷脂酰膽堿可用于各種類型的肝病，以及手術(shù)前后的治療，尤其是肝膽手術(shù),促肝細胞生長素（威佳,必需磷脂類（易善復(fù)，天興,促肝細胞再生類,促肝細胞生長素：小分子多肽類活性物質(zhì)，能明顯刺激新生肝細胞的DNA合成，促進肝細胞再生，防止來自腸道毒素對肝細胞進一步的損害。實驗顯示對四氯化碳誘導(dǎo)的肝細胞損傷有較好的保護作用，并且

9、能提高D-氨基半乳糖誘致的肝衰竭的存活力。 溶劑：10%GS 250ml 80-100mg,qd,iv,4-6周或8-12周,促肝細胞再生類,多烯磷脂酰膽堿是以大豆中提取的粗制磷脂物質(zhì)精制而成，補充肝損害伴有的磷脂丟失，通過補充人體外源性磷脂成分，并結(jié)合到肝細胞膜結(jié)構(gòu)中，對肝細胞的再生和重構(gòu)具有非常重要的作用。其次它還可以分泌入膽汁，起到穩(wěn)定膽汁的作用。 【不良反應(yīng)】 大劑量時偶爾會出現(xiàn)胃腸道紊亂（腹瀉）。 該藥含有苯甲醇，少數(shù)人對此產(chǎn)生過敏反應(yīng)。 嚴禁用電解質(zhì)溶液稀釋 iv：232.5-465mg(1-2安瓿),Qd 靜脈滴注：465-930mg(2-4)或者1.395-1.488g(6-8

10、),qd,促肝細胞再生類,利 膽 類 藥 物,思美泰,腺 苷 蛋 氨 酸,優(yōu)思弗,熊 去 氧 膽 酸,膽維他,茴 三 硫,利膽類,腺苷蛋氨酸,腺苷蛋氨酸是存在于人體所有組織和體液中的一種生理活性分子，作為甲基供體和生理性巰基化合物的前體參與重要生化反應(yīng)，在肝內(nèi)有助于防止膽汁淤積。 初始治療：0.5-1g/Qd，iv，兩周。 維持治療：1-2g/Qd，po,利膽類,熊去氧膽酸,取代疏水性膽汁酸,1,拮抗疏水性膽酸的細胞毒作用,2,促進內(nèi)源性膽汁酸的排泌并抑制其吸收,3,抑制細胞凋亡、抑制炎癥和抗氧化作用,4,免疫調(diào)節(jié)作用,5,利膽類,適應(yīng)癥】 1、固醇性膽囊結(jié)石必須是X射線能穿透的結(jié)石，同時膽囊

11、收縮功能正常； 2、膽汁郁積性肝病(如：原發(fā)性膽汁性肝硬化)； 3、膽汁反流性胃炎,膽汁反流性胃炎：250mg,qd,po,10-14d,利膽類,AASLD原發(fā)性膽汁性肝硬化實踐指南（2009,茴三硫,分泌性利膽藥，它不增加肝臟負擔(dān)，可降低肝臟門脈壓力，消除肝炎病灶的肝充血等癥狀，促進肝細胞活化，有助于肝功能的改善和恢復(fù) 【適應(yīng)癥】 膽囊炎、膽結(jié)石及消化不適,并用于急、慢性肝炎輔助治療。 【用法用量】 25mg,Tid,po,利膽類,促進能量代謝類藥物,VitC,VitE,復(fù)合VitB等 VitK參與肝臟合成凝血酶原 促進肝臟合成凝血因子,維生素類,肌苷 ATP FDP,輔酶類,維生素類，輔酶

12、類，肌苷，ATP，F(xiàn)DP, 門冬氨酸鉀鎂（潘南金），復(fù)方二氯醋酸二異丙胺（甘樂）等,藥物,促進能量代謝類,Page 48,門冬氨酸鉀鎂參與三羧循環(huán)和鳥氨酸循環(huán)，促進細胞除極化和細胞代謝，維持正常功能。 用法用量： 1.注射劑僅作靜脈使用 2.將1-2支潘南金溶于5%葡萄糖溶液中緩慢滴注 。 如有需要可在4-6小時后重 復(fù)此劑量，或遵醫(yī)囑。 【不良反應(yīng)】： 滴注過快可能引起高鉀血癥和高鎂血病,促進能量代謝類,Page 49,1,2,3,促進蛋白質(zhì)合成類藥物,人血白蛋白增加血容量和維持血漿膠體滲透壓；運輸及解毒；營養(yǎng)供給 【不良反應(yīng)】 一般不會產(chǎn)生。偶可出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、顏面潮紅、皮疹、惡心嘔吐等癥

13、狀，快速輸注可引起血管超負荷導(dǎo)致肺水腫，偶有過敏反應(yīng),中藥制劑,抗炎類如甘草甜素制劑，如甘草酸單銨（強力寧）、甘草酸二胺（甘利欣）、復(fù)方甘草酸苷（美能）、異甘草酸鎂注射液（天晴甘美）等,異甘草酸鎂是一種肝細胞保護劑，具有抗炎、保護肝細胞膜及改善肝功能的作用,甘草酸二胺（甘利欣,中藥甘草有效成分的第三代提取物,具有較強的抗炎、保護肝細胞膜及改善肝功能的作用。 【適應(yīng)癥】 伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高的急、慢性病毒性肝炎的治療。 【不良反應(yīng)】 水鈉潴留 【用法用量】ivgtt.150mg一次 推薦10%葡萄糖溶液250ml,美能,藥理】1.抗炎癥作用 :抗過敏作用 ;對花生四烯酸代 謝酶 的阻礙 ； 2.免

14、疫調(diào)節(jié)作用 ； 3.對實驗性肝細胞損傷的抑制作用 ； 4.抑制病毒增殖和對病毒的滅活作用 。 【適應(yīng)癥】 治療慢性肝病，改善肝功能異常。 【重要不良反應(yīng)】 假性醛固酮癥(發(fā)生頻率不明)。 【用法用量】 成人通常iv. 5-20ml qd 慢性肝病40-60ml qd,降酶類 聯(lián)苯雙酯（百賽諾）,雙環(huán)醇片 均為合成五味子丙素的中間體，對細胞色素P450酶活性有明顯誘導(dǎo)作用，從而加強對四氯化碳及某些致癌物質(zhì)的解毒能力。 聯(lián)苯雙酯特出優(yōu)點是降酶效應(yīng)迅速，應(yīng)用方便，罕有不良反應(yīng) 因?qū)μ於彼岚被D(zhuǎn)移酶AST作用不明顯，有學(xué)者認為無保肝作用。多聯(lián)合用藥。 聯(lián)苯雙酯是重要的輔助藥物之一，須與不同作用的其它

15、輔助藥物同用,其他中草藥，如五味子、茵陳、垂盆草等藥物，對急慢性肝病的治療均有獨到之處 保肝中成藥種類復(fù)雜而且藥效難以評估,附：藥房保肝中成藥不完全統(tǒng)計,病毒性肝炎：草仙乙肝膠囊、復(fù)方三葉香茶菜、水飛薊濱 、 海麒舒肝膠囊、護肝顆粒、護肝寧片、 護肝片、雙虎清肝顆粒、巖黃連注射液； 黃疸型肝炎：藏茵陳、齊墩果酸片； 膽結(jié)石：膽康片、膽石片； 膽囊炎&膽管炎：清肝利膽膠囊、消炎利膽膠囊、 消炎利膽片； 肝損傷：大豆磷脂散； 胰腺炎：胰膽舒顆粒,保肝藥物的選擇,病毒性肝炎 急性病毒性肝炎多為自限性經(jīng)過。 保肝藥物一般給予甘草酸類藥物，可再選用一種保肝藥物。 慢性病毒性肝炎病程遷延，病毒難于清除，肝臟損傷與自體免疫反應(yīng)相關(guān)，抗病毒治療為主，保肝治療為鋪。 選用抗炎保肝藥物，適當(dāng)輔以營養(yǎng)補充類藥物和中草藥。比如予復(fù)方甘草酸苷、維生素類、多烯磷脂酰膽堿等，可選一種中藥方劑輔助治療,自身免疫性肝病 1.首選激素和免疫抑制劑，保肝藥物選用類激素作用的抗炎類為佳，如甘草酸二胺和甘草酸胺等； 2.本類疾病多有膽汁淤積表現(xiàn)，須加用利膽類藥物如腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸等，PBC首選熊去氧膽酸。 3.中藥有輔助治療作用,藥物性肝炎 發(fā)病機理包括藥物直接損傷肝細胞和過敏反應(yīng)等，往往伴肝內(nèi)膽汁淤積，重癥須應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。 較輕者選抗炎類藥物如甘草酸胺