冠心病的優(yōu)化治療

1、2021/2/22,1,冠心病的優(yōu)化治療,2021/2/22,2,優(yōu)化治療的意義,為患者提供最合理的治療 減少不必要的臟器損害 尋找最好的效/價比,2021/2/22,3,慢性穩(wěn)定性心絞痛的 優(yōu)化治療策略,2021/2/22,4,循證醫(yī)學證據(jù),減少AP患者死亡率和IM的臨床研究均來自他汀、B受體阻滯劑、ACEI/ARB等藥物治療RITA 、CABRI、 BARI、ARTS、 ERACI-II SOS, PCI,CABG未降低死亡和MI,2021/2/22,5,穩(wěn)定性心絞痛,保守治療？ PCI？ CABG,2021/2/22,6,PCI對斑塊的影響,穩(wěn)定斑塊 不穩(wěn)定 斑塊變形、脫落、撕裂、斑塊內(nèi)

2、出血 組織激活物暴露,激活凝血系統(tǒng) 炎癥因子和局部因子釋放 支架貼壁不良、中止在彎曲處、未完全覆蓋夾層,2021/2/22,7,首先進行危險分層 系統(tǒng)的藥物治療 方案應個體化和最優(yōu)化 高?；颊?、保守失敗時考慮PCI或CABG 工作和體能需求 PCI或CABG 不愿忍受心絞痛者PCI或CABG 易損斑塊 首選 PCI或CABG,穩(wěn)定型心絞痛的處理建議 2007年ESC/AHA慢性心絞痛的治療指南,2021/2/22,8,AACS的問題,2021/2/22,9,GRACE研究：僅半數(shù)患者接受了血運重建術(shù),Fox et al. Eur Heart J 2006,2021/2/22,10,GRACE研

3、究：低?；颊咝?PCI 反而更多,即使造影發(fā)現(xiàn)明顯病變的患者中，10%20%因各種原因未行 PCI 治療 造影發(fā)現(xiàn)三支病變的患者中，25 %因各種原因未行 PCI 治療,Fox et al. Eur Heart J 2006,2021/2/22,11,CPACS (中國急性冠脈綜合征臨床路徑研究,Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750,2004-2005年，18個省51個中心 STEMI 43% NSTEMI 57,2021/2/22,12,CPACS顯示：約2/3 ACS

4、 中、高危患者未行血運重建治療,高潤霖等. 中國ACS登記研究CPACS,GRACE危險評分,n=968,n=995,n=1010,更應積極重視對他們的治療,接受介入治療的比例：STEMI為52.7% NSTEACS為39% CABG為3-5% 治療藥物中： 阿司匹林超過95% 氯吡格雷在三級醫(yī)院為63%，在二級醫(yī)院為36.5,2021/2/22,13,CPACS,最終接受介入治療的比例 NSTEACS為39% STEMI為52.7% CABG僅為3-5,治療藥物中 阿司匹林使用率超過95% 氯吡格雷在三級醫(yī)院63% 在二級醫(yī)院為36.5,2021/2/22,14,LM病變的優(yōu)化治療,2021

5、/2/22,15,2007年ESC的PCI指南,缺乏其他血運重建方法的情況下 BMS時代，LM病變PCI為IIb（證據(jù)等級C） DES時代，LM病變PCI為IIa類（證據(jù)等級C） 存在多支血管彌漫性病變不適合CABG，仍可行PCI治療,2021/2/22,16,2007年ACC/AHA指南,將適合CABG的LM病變?yōu)镻CI的類適應癥（證據(jù)等級C） 將不適合CABG的LM病變PCI為a類適應癥（證據(jù)等級B,2021/2/22,17,LM 病變成功率,盡管PCR術(shù)成功率96 一旦失敗往往意味著死亡 而CABG 是建立兩套血供系統(tǒng),2021/2/22,18,不同病變部位PCI比較,2021/2/22

6、,19,LM分布,開口 體部 前三叉 Lee 42 20 60 Valg 25 26 70 Price - - 94 Chieffo - - 80 Park 55 34 206 CLQ 128 106 384 總% 14.5 13 72.5,2021/2/22,20,2021/2/22,21,LM優(yōu)化治療,開口、體部可首選用PCI LM遠端 前三叉病變首選CABG CABG禁忌癥者仍可考慮PCI,2021/2/22,22,LM 開口病變,69歲， M， hp23年， DM12年 心原性性休克ACS Bp 66/42mmHg HR136bpm,2021/2/22,23,2021/2/22,24,

7、2021/2/22,25,2021/2/22,26,高?；颊?88歲 F DM 25Y HP 40Y AP 12y UAP 1M Ch LDL, TG 均高,2021/2/22,27,2021/2/22,28,2021/2/22,29,David J. Cohen, Tara A. Lavelle, Patrick W. Serruys, Friedrich W. Mohr, Haiyan Li, Yang Lei, Kaijun Wang, Kate Robertus, Elizabeth M. Mahoney, Yueping Zhu, Keith D. Dawkins, A. Piete

8、r Kappetein on behalf of the SYNTAX Investigators,Saint Lukes Mid America Heart InstituteUniversity of Missouri-Kansas CityKansas City, Missouri,Health Related Quality of Life and U.S. Economic Outcomes of PCI with Drug-Eluting Stents vs. Bypass Surgery: 1-Year Results from the SYNTAX Trial,2021/2/2

9、2,30,Summary: Cost-Effectiveness (2,2021/2/22,31,術(shù)后管理優(yōu)化原則,2021/2/22,32,高危PCI成功后的圍手術(shù)期管理,氯吡咯雷150mg qd 30天 低分子肝素：1 周 SP0.3/d IIB/IIIA 36小時 控制危險因素,2021/2/22,33,中低?；颊?氯吡咯雷75mg qd 30天 ASP0.1/d 控制危險因素,2021/2/22,34,藥物支架時代,DES/BMS存在差異 缺乏為DES的抗PL治療方案的研究 既往研究中缺少亞洲和中國人樣本,2021/2/22,35,試驗設(shè)計流程,PCI后患者 Clpd 75mg 30d

10、 后,泰嘉 50mg (IM,氯吡咯雷 75mg (IM,氯吡咯雷 75mg (NM,R,隨訪12月,2021/2/22,36,結(jié)果360天生存分析,第一終點,無事件存活,1.00,98,96,94,92,0,30,60,90,120,150,180,術(shù)后天,75IM,50IM,210,240,270,300,330,360,90,75NM,96.7,94.3,92.3,2021/2/22,37,結(jié)果360天終點,第二終點,1.00,97,94,91,88,0,30,60,90,120,150,180,無事件存活,手術(shù)后天,75IM,50IM,210,240,270,300,330,360,8

11、5,75NM,82,87.5,92.3,83.5,2021/2/22,38,費用/效果分析,單項支出大幅減少 62.6,2021/2/22,39,對比劑的優(yōu)化應用,2021/2/22,40,對比劑分類,離子性, 苯環(huán),粘滯性 370C (cps,滲透壓(mOsm/kg,名稱,2021/2/22,41,中重度CKD 病人CIN 的發(fā)生率 , CARE 研究,Solomon et al, Circulation, online June 2007,2021/2/22,42,亞組分析：糖尿病,碘克沙醇更優(yōu) 碘美普爾更優(yōu),血清肌酐,2021/2/22,43,2021/2/22,44,CIN 的預防措施

12、,識別危險病人-CIN風險評分 保證病人充分水化 藥物的預防作用 不同對比劑CIN發(fā)生率,2021/2/22,45,Trivedi HS, et al. Nephron Clin Pract 2003;93:c29-c34,水化 非限制性口服補液不及靜脈水化治療有效,2021/2/22,46,水化：0.9%鹽水優(yōu)于0.45%鹽水,Mueller C, et al. Arch Intern Med 2002;162:329-336,女性、糖尿病及對比劑用量250 mL的患者使用等滲液水化治療獲益最大,2021/2/22,47,對比劑選擇的結(jié)論,威視派克的腎毒性低于歐乃派克（NEPHRIC研究）

13、威視派克的腎毒性低于海賽顯（RECOVER研究） 使用典比樂后CIN的發(fā)生率不高于威視派克（CARE研究） 等滲對比劑優(yōu)于所有低滲對比劑的結(jié)論值得商榷，未來需要更多的頭對頭的臨床研究證實,2021/2/22,48,彌漫病變的治療,藥物保守 體外球囊反波 準分子激光心肌血管化 沖擊波療法 藥物曲美他嗪萬爽利,2021/2/22,49,Cardiospec系統(tǒng)組成,2021/2/22,50,短期效果 局部血管擴張,長期效果 血管再生,2021/2/22,51,SPECT 結(jié)果(治療前,2021/2/22,52,SPECT 結(jié)果(3個月治療后,2021/2/22,53,激光心肌血運重建術(shù),2021/2/22,54,TMR / PTMR,2021/2/22,55,作用機理,經(jīng)通道直接供血 通道周圍新生血管供血 通道與冠脈直接交通 打通了心肌內(nèi)竇狀隙的交通 打斷了缺血區(qū)的神經(jīng)和安慰作用,2021/2/22,56,心肌血管成形術(shù)反應圖,2021/2/22,57,原理,血管形成血流增加 隧道關(guān)閉