突發(fā)公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)場應(yīng)急處理課件

1、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)場應(yīng)急處理,突發(fā)公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)場應(yīng)急處理,突發(fā)公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)場應(yīng)急處理,突發(fā)公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)場應(yīng)急處理,突發(fā)公共事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成重大人員傷亡、財產(chǎn)損失、生態(tài)環(huán)境破壞和嚴(yán)重社會危害，危及公共安全的緊急事件。 突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件,突發(fā)公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)場應(yīng)急處理,1、現(xiàn)場標(biāo)識和現(xiàn)場分區(qū),1、現(xiàn)場標(biāo)識和現(xiàn)場分區(qū),突發(fā)公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)場應(yīng)急處理,1)現(xiàn)場標(biāo)識,在突發(fā)事件現(xiàn)場常用的現(xiàn)場標(biāo)識有兩類：警示線和警示標(biāo)識。 警示線是界定和分

2、隔危險區(qū)域的標(biāo)識線，分黃色、紅色和綠色警示線三種。紅色警示線設(shè)在緊鄰事件危害源的周邊，將危害源與其以外的區(qū)域分隔開來，只限佩戴相應(yīng)防護用具的專業(yè)人員可以進入該區(qū)域。黃色警示線設(shè)在危害區(qū)域的周邊，其內(nèi)和外分別是危害區(qū)和潔凈區(qū)，該區(qū)域內(nèi)的人員應(yīng)佩戴適當(dāng)?shù)姆雷o用具，出入該區(qū)域的人員必須進行洗消處理。綠色警示線設(shè)在救援區(qū)域的周邊，將救援人員與公眾分隔開來，患者的搶救治療、指揮機構(gòu)均設(shè)在該區(qū)內(nèi),突發(fā)公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)場應(yīng)急處理,警示標(biāo)識分類,1）警示標(biāo)識分為圖形標(biāo)識和警示語句，既可分開使用，也可合并使用。其主要包括禁止標(biāo)識、警告標(biāo)識、指令標(biāo)識及提示標(biāo)識四類。 2）禁止標(biāo)識為禁止不安全行為的圖形，如“禁止人

3、內(nèi)”標(biāo)識。 3）警告標(biāo)識為提醒人們對周圍環(huán)境引起注意、以避免可能發(fā)生危險的圖形，如“當(dāng)心中毒”標(biāo)識。 4）指令標(biāo)識為強制作出某種動作或采用防范措施的圖形，如“戴防毒面具”標(biāo)識。 5）提示標(biāo)識為提供相關(guān)安全信息的圖形，如“救援電話”標(biāo)識,突發(fā)公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)場應(yīng)急處理,設(shè)置警示標(biāo)識的注意事項,1)警示標(biāo)識固定方式分附著式、懸掛式和柱式三種。懸掛式和附著式固定應(yīng)牢固、勿傾斜。柱式警示標(biāo)識應(yīng)與支架牢固地連接在一起。2)警示標(biāo)識應(yīng)設(shè)置在現(xiàn)場醒目、有良好照明的位置，并使觀察者有足夠時間來注視其顯示的內(nèi)容。3)警示標(biāo)識不應(yīng)設(shè)置在可移動物體上，警示標(biāo)識前不得放置妨礙認(rèn)讀的障礙物。4)警示標(biāo)識平面與視線夾角以

4、接近90為最佳，觀察者位于最遠(yuǎn)點觀察時，警示標(biāo)識平面與視線的夾角不應(yīng)小于75。5)警示標(biāo)識設(shè)置高度，應(yīng)盡量與人眼的視平面一致。懸掛式和柱式警示標(biāo)識的下緣距地面高度不宜小于2m，局部信息警示標(biāo)識設(shè)置高度應(yīng)視具體情況確定。6)警示標(biāo)識應(yīng)采用堅固耐用的材料制作，一般不宜使用易變形、變質(zhì)或易燃的材料,突發(fā)公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)場應(yīng)急處理,突發(fā)公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)場應(yīng)急處理,突發(fā)公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)場應(yīng)急處理,1)現(xiàn)場傷病員醫(yī)療救援方案的制定原則,1）統(tǒng)一指揮與獨立救治相結(jié)合 迅速建立起由衛(wèi)生主管部門負(fù)責(zé)人員和醫(yī)療救援專家共同組成的現(xiàn)場醫(yī)療救援指揮機構(gòu)，保證現(xiàn)場救援的順利進行。每一位參加現(xiàn)場救治的醫(yī)護人員都應(yīng)服從統(tǒng)一

5、指揮調(diào)動、互相合作，充分利用團隊的力量和資源的優(yōu)勢。2）區(qū)域救治與巡回救治相結(jié)合 醫(yī)療救治指揮者必須隨時巡回，掌握事件現(xiàn)場的全面情況，而不是僅僅注重某一個區(qū)域的傷員救治。救治隊伍應(yīng)專門配備一組經(jīng)驗較豐富的高年資醫(yī)生及救護車，不時在整個現(xiàn)場巡診，幫助指導(dǎo)解決各種疑難問題。3）地方自救與醫(yī)療救援隊的救援相結(jié)合 發(fā)生事件地區(qū)應(yīng)該盡快依靠自己的醫(yī)療力量積極自救。當(dāng)?shù)貐^(qū)或國家應(yīng)急預(yù)案啟動，國家、軍隊或其他地區(qū)醫(yī)療救援隊到達后，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門有責(zé)任積極協(xié)助他們工作，使救援工作能迅速展開。4）現(xiàn)場醫(yī)療救援強調(diào)安全第一，包括傷病員和救助者自身的安全醫(yī)療救援人員進入現(xiàn)場前應(yīng)采取必要的安全防護措施，到達現(xiàn)場

6、后應(yīng)立即確定自身是否處于危險境地、排除可能造成繼續(xù)傷害的各種因素。重傷病員應(yīng)盡量就地?fù)尵?，但在環(huán)境危險不允許就地處置時，應(yīng)將傷病員移至安全處再檢查處置。注意不應(yīng)做任何不科學(xué)的冒險救治，避免造成更多人員傷亡。5）分級救治與合理轉(zhuǎn)運相結(jié)合的方法 救援隊到達現(xiàn)場后首先應(yīng)全面清查傷病人數(shù)，進行檢傷、分類，對傷病員進行分級、分區(qū)急救處理和轉(zhuǎn)運。在醫(yī)療資源不足的事件現(xiàn)場，應(yīng)合理利用有限人力物力，達到救治盡可能多的有生存希望的傷病員的目的。不能單純以傷病情輕重來決定傷病員分級處理及轉(zhuǎn)運的先后次序，對于那些可以獲得最大醫(yī)療救治效果的重癥患者應(yīng)優(yōu)先救治，其他輕癥患者可在給予簡單處理后轉(zhuǎn)運，救治無望成活的瀕死或特

7、重傷病員可暫不做處置。6）救治的基本原則是“先救命，后治傷”，只有在生命得以拯救后才談得上減輕傷殘或恢復(fù)功能的問題。故救援中應(yīng)首先考慮患者呼吸、循環(huán)等致命問題，條件允許時盡早給氧、積極止血并適當(dāng)補液，呼吸循環(huán)支持始終是醫(yī)療救援的關(guān)鍵,突發(fā)公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)場應(yīng)急處理,7）危重癥患者必須在進行必要的現(xiàn)場處置后再轉(zhuǎn)運，例如，活動性大出血者的止血、使氣道不全梗阻者的氣道通暢并維持、臟器外溢者的減壓包扎、嚴(yán)重脊柱和骨盆或長骨干骨折者的臨時外固定等，一般不采取用鏟式擔(dān)架將患者“鏟”起就走(“scoop and go”)的做法，以避免轉(zhuǎn)運途中可能造成二次損傷”、降低救治成功率。但也不能過分強調(diào)現(xiàn)場處置，過多

8、地延長現(xiàn)場救治和轉(zhuǎn)運時間，以至延誤必須的早期?？剖中g(shù)或醫(yī)院內(nèi)進一步救治。8）事件現(xiàn)場特別是災(zāi)難事故中，應(yīng)注意區(qū)分多發(fā)傷與復(fù)合傷救治的不同，前者為同一傷因致傷，救治相對簡單，后者可有多個傷因存在，例如，核爆炸時光輻射造成的熱燒傷、沖擊波造成的機械傷和核輻射及核污染造成的放射損傷，救治時必須全面考慮、綜合處置。9）除由于創(chuàng)傷或傷后失血引起患者缺氧及低容性休克者外，對因經(jīng)受嚴(yán)重打擊后的多發(fā)傷劇烈疼痛和精神上的高度恐懼、緊張而造成疼痛或神經(jīng)性休克者，給予適當(dāng)?shù)闹雇?、?zhèn)靜藥物十分重要，但應(yīng)防止發(fā)生掩蓋傷情和抑制呼吸的情況。10）現(xiàn)場救援時的氣候因素不容忽視，防寒、保暖及降溫、防暑對于呼吸、循環(huán)不穩(wěn)定的危

9、重患者至關(guān)重要，應(yīng)予高度重視。11）現(xiàn)場急救并不等于急診室急救、也不等于病房或監(jiān)護病房(ICU)急救。現(xiàn)場急救的特點是情況緊急、醫(yī)療條件差、傷病者人數(shù)眾多、病情復(fù)雜且變化迅速，故在制定現(xiàn)場救援方案時應(yīng)從實際出發(fā)，力求在適當(dāng)時間、適當(dāng)?shù)攸c、以適當(dāng)方式對為數(shù)眾多的傷病者實施最好的救護。12）參加現(xiàn)場醫(yī)療救援的醫(yī)護人員不應(yīng)僅是內(nèi)科或外科專家，而應(yīng)是熟悉生命支持(心肺復(fù)蘇)、創(chuàng)傷救治(創(chuàng)傷早期救治四大技術(shù)止血、包扎、固定、搬運)的急診全科醫(yī)生，或組織有內(nèi)、外科醫(yī)生參加的救援小組共同實施救治,突發(fā)公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)場應(yīng)急處理,2）現(xiàn)場檢傷分類,現(xiàn)場檢傷、分類的目的是合理利用事件現(xiàn)場有限的醫(yī)療救援人力、物力

10、，對大量傷病者進行及時有效的檢查、處置，挽救盡可能多的生命，最大限度減輕傷殘程度，以及安全、迅速將全部患者轉(zhuǎn)運到有條件進一步治療的醫(yī)院。如果現(xiàn)場傷病員不多，且有充足的醫(yī)療救護力量，應(yīng)對所有傷員同時進行檢查、處理。如現(xiàn)場傷病員太多，又沒有足夠的醫(yī)療救護人力、物力時，必須先對全部傷病員進行快速檢傷、分類，確定哪些有生命危險應(yīng)最先獲得救治，哪些可暫不救治，哪些即使立即救治也無法挽回其生命而不得不暫緩救治,突發(fā)公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)場應(yīng)急處理,1）現(xiàn)場檢傷分類注意事項,a 最先到達現(xiàn)場的醫(yī)護人員應(yīng)盡快進行檢傷、分類，并由具有一定創(chuàng)傷救治經(jīng)驗的高年資醫(yī)生最后確定檢傷結(jié)果。 b 檢傷人員須時刻關(guān)注全體傷病員，而

11、不是僅檢查、救治某個危重傷病員，應(yīng)處理好個體與整體、局部與全局的關(guān)系。 c 傷情檢查應(yīng)認(rèn)真、迅速，方法應(yīng)簡單、易行。 d 現(xiàn)場檢傷、分類的主要目的是救命，重點不是受傷種類和機制，而是創(chuàng)傷危及生命的嚴(yán)重程度和致命性合并癥,突發(fā)公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)場應(yīng)急處理,e 對危重傷病患者需要在不同的時段由初檢人員反復(fù)檢查、記錄并對比前后檢查結(jié)果。通常在患者完成初檢并接受了早期急救處置、脫離危險境地進入“傷員處理站”時，應(yīng)進行復(fù)檢。復(fù)檢對于昏迷、聾啞或小兒傷病員更為需要。初檢應(yīng)注重發(fā)現(xiàn)危及生命的征象，病情相對穩(wěn)定后的復(fù)檢可按系統(tǒng)或解剖分區(qū)進行檢查，復(fù)檢后還應(yīng)根據(jù)最新獲得的病情資料重新分類并相應(yīng)采取更為恰當(dāng)?shù)奶幚矸?/p>

12、法。對傷病員進行復(fù)檢時，還應(yīng)該將其性別、年齡、一般健康狀況及既往疾病等因素考慮在內(nèi)。 f 檢傷時應(yīng)選擇合適的檢查方式，盡量減少翻動傷病者的次數(shù)，避免造成“二次損傷”(如脊柱損傷后不正確翻身造成醫(yī)源性脊髓損傷)。還應(yīng)注意，檢傷不是目的，不必在現(xiàn)場強求徹底完成，如檢傷與搶救發(fā)生沖突時，應(yīng)以搶救為先。 g 檢傷中應(yīng)重視檢查那些“不聲不響”、反應(yīng)遲鈍的傷病患者，因其多為真正的危重患者。 h 雙側(cè)對比是檢查傷病患者的簡單有效方法之一，如在檢查中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肢體出現(xiàn)感覺、運動、顏色或形態(tài)不一致，應(yīng)高度懷疑有損傷存在的可能,突發(fā)公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)場應(yīng)急處理,2)現(xiàn)場早期檢傷方法,目前現(xiàn)場群體性檢傷通常采用“五步檢

13、傷法”和“簡明檢傷分類法”，前者強調(diào)檢查內(nèi)容，后者將檢傷與分類一步完成,突發(fā)公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)場應(yīng)急處理,五步檢傷法”的內(nèi)容,氣道檢查：首先判定呼吸道是否通暢、有無舌后墜、口咽氣管異物梗阻或顏面部及下頜骨折，并采取相應(yīng)1保持氣道通暢。 呼吸情況：觀察是否有自主呼吸、呼吸頻率、呼吸深淺或胸廓起伏程度、雙側(cè)呼吸運動對稱性、雙側(cè)呼吸音比較以及患者口唇顏色等。如疑有呼吸停止、張力性氣胸或連枷胸存在，須立即給予人工呼吸、穿刺減壓或胸廓固定。 循環(huán)情況：檢查橈、股、頸動脈搏動，如可觸及則收縮壓估計分別為107kPa(80mmHg)、93kPa(70mmHg)、8.0kPa(60mmHg)左右；檢查甲床毛細(xì)血

14、管再灌注時間(正常為2秒鐘)以及有無活動性大出血。 神經(jīng)系統(tǒng)功能：檢查意識狀態(tài)、瞳孔大小及對光反射、有無肢體運動功能障礙或異常、昏迷程度評分。 充分暴露檢查：根據(jù)現(xiàn)場具體情況，短暫解開或脫去傷病員衣服充分暴露身體各部，進行望、觸、叩、聽等檢查，以便發(fā)現(xiàn)危及生命或正在發(fā)展為危及生命的嚴(yán)重?fù)p傷,突發(fā)公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)場應(yīng)急處理,簡明檢傷分類法,此法可快捷地將傷員分類，最適于初步檢傷。目前被很多國家和地區(qū)采用。通常分四步： 行動能力檢查：對行動自如的患者先引導(dǎo)到輕傷接收站，暫不進行處理，或僅提供敷料、繃帶等讓其自行包扎皮膚挫傷及小裂傷等，通常不需要醫(yī)護人員立即進行治療。但其中仍然有個別患者可能有潛在的

15、重傷或可能發(fā)展為重傷的傷情，故需復(fù)檢判定。 呼吸檢查：對不能行走的患者進行呼吸檢查之前須打開氣道(注意保護頸椎，可采用提頜法或改良推頜法，盡量不讓頭部后仰)。檢查呼吸須采用“一聽、二看、三感覺”的標(biāo)準(zhǔn)方法。無呼吸的患者標(biāo)示黑標(biāo)，暫不處理。存在自主呼吸，但呼吸次數(shù)每分鐘超過30次或少于6次者標(biāo)示紅標(biāo)，屬于危重患者，需優(yōu)先處理；每分鐘呼吸630次者可開始第三步檢傷血液循環(huán)狀況檢查。 循環(huán)檢查：患者血液循環(huán)的迅速檢查可以簡單通過觸及橈動脈搏動和觀察甲床毛細(xì)血管復(fù)充盈時間來完成，搏動存在并復(fù)充盈時間2秒者為循環(huán)衰竭的危重癥患者，標(biāo)紅標(biāo)并優(yōu)先進行救治，并需立即檢查是否有活動性大出血并給予有效止血及補液處

16、理。 意識狀態(tài)：判斷傷病者的意識狀態(tài)前，應(yīng)先檢查其是否有頭部外傷，然后簡單詢問并命令其做諸如張口、睜眼、抬手等動作。不能正確回答問題、進行指令動作者多為危重患者，應(yīng)標(biāo)示紅標(biāo)并予以優(yōu)先處理；能回答問題、進行指令動作者可初步列為輕癥患者，標(biāo)示綠標(biāo)，暫不予處置，但需警惕其雖輕傷但隱藏內(nèi)臟的嚴(yán)重?fù)p傷或逐漸發(fā)展為重傷的可能性。院前評價指數(shù)、創(chuàng)傷評分法或創(chuàng)傷指數(shù)及昏迷分級法均是著重從生；理學(xué)角度評價創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，尤其是觀察人體對創(chuàng)傷的生理和病理反應(yīng)，這有利于確定創(chuàng)傷對傷病員生命威脅的程度，并可供復(fù)檢時的參考,突發(fā)公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)場應(yīng)急處理,3)現(xiàn)場檢傷后的分類,根據(jù)檢傷結(jié)果，通?？蓪≌叻殖伤念?，并分

17、別標(biāo)示不同的醒目顏色并按先后予以處置。 按國際慣例，一般可將傷病者分為危重癥患者標(biāo)紅色，應(yīng)優(yōu)先處置、轉(zhuǎn)運；重癥患者標(biāo)黃色標(biāo)，次優(yōu)先處置、轉(zhuǎn)運；輕癥患者標(biāo)綠色標(biāo)，可延期處置、轉(zhuǎn)運；瀕死或死亡者標(biāo)黑色標(biāo)，可暫不做處置。危重癥患者：有危及生命的嚴(yán)重?fù)p傷，如窒息、活動性大出血及休克、開放性氣胸、內(nèi)臟溢出或大于體表面積3050的度和度燒、燙傷等，經(jīng)適當(dāng)?shù)木o急醫(yī)療處置能夠獲救，應(yīng)立即標(biāo)示紅標(biāo)，在現(xiàn)場先簡單處理致命傷、控制大出血、支持呼吸等，然后優(yōu)先予以轉(zhuǎn)運、盡快手術(shù)治療。重癥患者：有嚴(yán)重?fù)p傷，如不伴呼吸衰竭的胸部外傷、不伴大出血休克的腹部外傷、不伴意識障礙的頭部外傷、伴或不伴脊髓損傷的脊柱骨折等，經(jīng)緊急救

18、治后生命體征或傷情可暫時穩(wěn)定，應(yīng)標(biāo)示黃標(biāo)，并進行現(xiàn)場處理、次優(yōu)先轉(zhuǎn)運及急診手術(shù)治療。輕癥患者：無嚴(yán)重?fù)p傷，如軟組織挫傷、輕度燒燙、傷等，現(xiàn)場無需特殊治療，一般可自行處理，應(yīng)標(biāo)示綠標(biāo)，并根據(jù)現(xiàn)場條件可稍延遲轉(zhuǎn)運。瀕死或死亡者：遭受致命性損傷，如嚴(yán)重毀損性顱腦外傷伴腦組織大部外露、大面積重度燒傷合并頭、胸、腹嚴(yán)重?fù)p傷等，呼吸、心跳已停止，且超過12分鐘未給予心肺復(fù)蘇救治，即使再進行急救也必然死亡，或因頭、胸、腹嚴(yán)重外傷而無法實施心肺復(fù)蘇救治，應(yīng)標(biāo)示黑標(biāo)，停放在特定區(qū)域，并妥善保存其所有物品以備后期查驗,突發(fā)公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)場應(yīng)急處理,4)特殊類別突發(fā)公共衛(wèi)生事件現(xiàn)場檢傷分類要點,除一般創(chuàng)傷外，其他

19、諸如中毒、放射、淹溺、燒燙傷、爆震以及一些特殊類別的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，短時出現(xiàn)大批復(fù)合傷病員，致傷因素復(fù)雜多樣，這種情況的現(xiàn)場檢傷分類有一定的特殊性，值得注意如下要點,突發(fā)公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)場應(yīng)急處理,a 遇重大中毒事件，在現(xiàn)場檢傷分類之前或同時應(yīng)：盡快查明引起中毒的毒物種類；初步判明毒物進入機體途徑和中毒方式；加強個體防護，使患者脫離接觸毒物，并給予相應(yīng)的特效解毒劑；注意是否存在中毒外的其他損傷（如燒、燙、創(chuàng)傷等），并予以相應(yīng)的緊急處理；在檢查患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)致命性損傷的同時，注意患者有無昏迷、驚厥、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)損害，并相應(yīng)給予鎮(zhèn)靜、解痙等治療；如毒物性質(zhì)不明，應(yīng)保持患者呼吸通暢，并有效供

20、氧、維持循環(huán)穩(wěn)定，按紅色標(biāo)示迅速轉(zhuǎn)運。 上述檢傷分類方法亦適用于中毒患者的現(xiàn)場處置?；颊吆粑?、循環(huán)、意識狀態(tài)等生命體征是決定其中毒程度輕重及救治、轉(zhuǎn)運緩急的重要依據(jù),突發(fā)公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)場應(yīng)急處理,b 核爆炸及大型核設(shè)施泄漏事故可造成大批人員傷害，少量放射源物質(zhì)丟失引起的照射，或誤服放射性物質(zhì)及核輻射裝置意外事故造成的損害，一般范圍較小，且通常均為單一放射損傷。嚴(yán)重核和放射事故現(xiàn)場的檢傷分類及緊急救治應(yīng)考慮多種傷因分別致傷的情況?；颊呷缫詣?chuàng)傷及燒傷為主，可按照前述方法檢傷分類并確定是否需要優(yōu)先處置、轉(zhuǎn)運。如患者受到大劑量核輻射損傷(輻射劑量大于6Gy)，可在十幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸

21、道癥狀，癥狀嚴(yán)重程度與受照射劑量成正比；受到致死劑量照射(大于10Gy)，可很快出現(xiàn)急性腦病，導(dǎo)致昏迷、休克等嚴(yán)重癥狀，凡放射事故后很快出現(xiàn)上述癥狀者，均應(yīng)標(biāo)示紅標(biāo)并優(yōu)先處理。在患者被送到設(shè)置在安全區(qū)域的治療站后，可對其尿、便或分泌物再次進行放射性測定，并間接推算患者體內(nèi)污染程度,突發(fā)公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)場應(yīng)急處理,c 海難或其他航運事故及洪澇災(zāi)害除了經(jīng)常造成各種機械力創(chuàng)傷以外，還可以發(fā)生患者淹溺窒息或嚴(yán)重低氧血癥及合并癥，須根據(jù)其特殊的淹溺機制對患者進行評價。淡水溺水者: 早期損害主要是窒息或嚴(yán)重低氧血癥及呼吸困難，“初檢”無特殊；如吸入肺內(nèi)的水被吸收入血，可導(dǎo)致患者急性溶血出現(xiàn)心室纖顫及急性腎

22、功能衰竭，故應(yīng)及時“復(fù)檢”，并注重這些癥狀，一旦出現(xiàn)這些癥狀時，應(yīng)按高一級的分類進行處理。海水溺水者: 早期可因吸人的海水量少而無窒息或呼吸困難癥狀較輕，如高滲鹽水吸人肺內(nèi)可導(dǎo)致肺水腫，出現(xiàn)頑固的低氧血癥，病情迅速變化，應(yīng)加強現(xiàn)場“復(fù)檢”。 檢傷時，溺水者的意識狀態(tài)及其神經(jīng)系統(tǒng)體征應(yīng)作為檢查重點。溺水前后即使頭部沒有受到劇烈撞擊，也可發(fā)生嚴(yán)重急性腦水腫或腦損傷，出現(xiàn)癲癇或其他精神異常。溺水合并其他較嚴(yán)重的開放創(chuàng)傷者，其失血量常難以估計，可以迅速發(fā)展為失血性休克或感染中毒性休克，此類患者應(yīng)按高一級的分類進行處理。 溺水者體能或熱量消耗極大，易出現(xiàn)低體溫，檢傷時應(yīng)加強體溫測量，如體溫低于2830攝

23、氏度，應(yīng)按標(biāo)示紅色的危重癥患者處理，并隨時防止低溫反應(yīng)導(dǎo)致心室纖顫及死亡。淹溺后可立即出現(xiàn)心率減慢、外周小動脈收縮、血液向心、腦集中，但常需數(shù)分鐘或更長時間才會使心跳停止，且體溫下降還可使代謝水平降低，這些都可使其能更長時間耐受缺氧。因此，對呼吸、心跳停止的溺水者，尤其是心肺儲備功能較好的年輕溺水者，需盡更大的努力進行心肺復(fù)蘇,突發(fā)公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)場應(yīng)急處理,d 嚴(yán)重火災(zāi)時傷病員的特征多表現(xiàn)為燒、燙傷(包括呼吸道燒傷)及有毒煙氣窒息，部分傷病員可發(fā)生因爆炸、房屋倒塌或跳樓逃生遭受砸傷或墜落傷等。體表燒、燙傷嚴(yán)重程度可按損傷深度及面積大小作為分類依據(jù)：通常燒、燙傷面積小于體表面積的10、且無度燒

24、傷者，為綠標(biāo)輕傷；燒、燙傷面積為體表面積的1050、度燒傷面積小于體表面積30者為黃標(biāo)重傷；燒、燙傷面積大于體表面積的50、且度燒傷面積大于30者，為紅標(biāo)危重傷。對于傷病員的呼吸道燒傷，目前尚無簡單、快捷、準(zhǔn)確的判定方法但必須加強復(fù)檢，隨時注意密切觀察。復(fù)檢時即使傷病員的燒傷面積未達危重傷的標(biāo)準(zhǔn)，但只要其伴有聲嘶或發(fā)紺缺氧癥狀，都應(yīng)按紅標(biāo)危重傷員優(yōu)先處理,突發(fā)公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)場應(yīng)急處理,e 恐怖襲擊事件除燒傷及一般機械外力致成的創(chuàng)傷外，還可造成爆震傷或彈片、子彈嵌入傷、貫通傷，現(xiàn)場可按戰(zhàn)傷的檢傷分類進行緊急處置。爆炸沖擊波作用機體可造成腦、胸、腹部嚴(yán)重內(nèi)傷或閉合損傷，還可因神經(jīng)、內(nèi)分泌、心血管

25、及免疫功能紊亂出現(xiàn)“急性挫傷震蕩綜合征”，表現(xiàn)為呼吸、心率加快及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。此類傷病者在檢傷時應(yīng)標(biāo)示紅色予以優(yōu)先處理。彈片或子彈屬于高速投射物，其造成的組織損傷范圍及程度遠(yuǎn)較傷口本身廣泛、復(fù)雜，甚至可使遠(yuǎn)離傷口的組織器官受損，檢傷時應(yīng)給予以足夠重視,突發(fā)公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)場應(yīng)急處理,f 重大航空事故多造成機械性損傷，如發(fā)生爆炸、起火還可造成爆震傷、燒、燙傷或煙霧吸人中毒、窒息等，此類損傷均可按前述方法檢傷分類。航空事故造成的特殊損傷是減壓傷、急性重度低氧血癥及凍傷。檢傷分類時對曾遭受空中急劇減壓損傷并出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、惡心，尤其是呼吸困難或神經(jīng)系統(tǒng)功能異常等減壓傷早期表現(xiàn)者，即使未發(fā)現(xiàn)其他

26、嚴(yán)重創(chuàng)傷，也應(yīng)按紅標(biāo)危重傷員予以優(yōu)先處理，并迅速轉(zhuǎn)運到能進行兩壓氧治療的醫(yī)院急救。其他自然災(zāi)害(如地震、火山爆發(fā))或重大道路交通事故的傷病員，應(yīng)根據(jù)其受傷方式、種類，參照上述檢傷分類進行處置,突發(fā)公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)場應(yīng)急處理,3)傷病者的現(xiàn)場緊急處理,首先應(yīng)通過檢傷分類，迅速將那些有生命危險、但緊急處置可以搶救成功的危重傷病者鑒定出來，給予優(yōu)先處理并轉(zhuǎn)運，而將其他較輕的傷病者或救治成功無望的傷病者次優(yōu)先處理或延期處理，目的是最大限度地利用現(xiàn)有醫(yī)療資源、有效地?fù)尵茸疃嗟膫T,突發(fā)公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)場應(yīng)急處理,1)檢傷分類基礎(chǔ)上的分級、分區(qū)處理,按檢傷分類結(jié)果，紅標(biāo)危重傷病員，優(yōu)先處理，黃標(biāo)重傷病員

27、，次優(yōu)先處理，綠標(biāo)輕傷員，延期處理，標(biāo)示黑標(biāo)的瀕死或已死亡的傷病員，可暫不作處理。具體實施中還應(yīng)根據(jù)不同類別傷病員人數(shù)、現(xiàn)場環(huán)境、場地大小、光源、水電供應(yīng)、醫(yī)療救援人力、物力資源等情況，在現(xiàn)場設(shè)立幾個特定功能分區(qū)，對不同級別的傷病員分區(qū)、分級進行處理，各區(qū)應(yīng)標(biāo)有明顯的標(biāo)志牌及相應(yīng)的色帶或色旗,突發(fā)公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)場應(yīng)急處理,a 初檢分類區(qū)：選擇現(xiàn)場附近一個安全、明亮、寬敞的區(qū)域，將所有傷病員最先集中在該處，由醫(yī)務(wù)人員進行快速初檢分類并標(biāo)示不同色別后，按級別立即送至相應(yīng)區(qū)域處理。該區(qū)域一般懸掛白底紅十字標(biāo)志旗。b 重傷病員處理區(qū)：在臨近初檢分類區(qū)，設(shè)一寬大帳篷，用于臨時接收紅標(biāo)危重傷員和黃標(biāo)重傷

28、員，由醫(yī)務(wù)人員酌情給予最必要的治療，如確保氣道通暢、維持呼吸氧供、頸托固定可疑頸椎骨折、控制活動性大出血、胸腰椎及長骨干骨折的臨時固定等。該區(qū)域一般懸掛紅旗和黃旗。c 輕傷病員接收區(qū)：設(shè)在空曠安全場地，只接收綠標(biāo)輕傷員，不需醫(yī)務(wù)人員立即進行特別處理，可提供飲水、食物及簡單包扎用敷料、繃帶等物品。該區(qū)域一般懸掛綠旗。 d 急救車輛待命區(qū)：這是為急救車單獨開辟的停車場及通路，便于急救車的出入，司機應(yīng)隨時在車內(nèi)待命,突發(fā)公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)場應(yīng)急處理,e 傷病員轉(zhuǎn)運站：這是轉(zhuǎn)運傷病員的場所，根據(jù)優(yōu)先救治原則，由專人負(fù)責(zé)統(tǒng)一指揮調(diào)度急救車，按指揮中心的指示將傷病員運送到指定醫(yī)院。指揮中心的職責(zé)是聯(lián)絡(luò)有關(guān)醫(yī)

29、院、掌握各醫(yī)院的救治條件、確定傷病員數(shù)量、種類，并協(xié)調(diào)傷病員的分流、疏散工作。f 臨時停尸站：這是一個特辟的區(qū)域，僅用于停放黑標(biāo)瀕死或已死亡的傷病員。該區(qū)域一般懸掛黑旗。g 直升飛機起降場：需要時，應(yīng)選擇一塊空曠、平整的場地，作為急救直升機起降的場所，以快速轉(zhuǎn)運危重傷病員。該區(qū)域一般標(biāo)以巨大的白色英文字母“H”。各區(qū)域應(yīng)指定主管人員，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、指揮本區(qū)域的工作，并向醫(yī)療救援總指揮負(fù)責(zé)。各區(qū)域間須互相協(xié)作、支持，確保檢傷分類及現(xiàn)場緊急處置工作的順利進行,突發(fā)公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)場應(yīng)急處理,2)現(xiàn)場傷病員生命支持要點,傷病員的現(xiàn)場救治以搶救生命為主，其次是防止“二次損傷”或盡量減輕傷殘及合并癥。處置方

30、法應(yīng)簡單、易行、快捷、有效，盡量采用無創(chuàng)措施，一般僅給予生命支持的基礎(chǔ)治療，必要時可施行氣管插管、補液、給藥等生命支持的高級治療,突發(fā)公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)場應(yīng)急處理,心肺復(fù)蘇,a 判斷：判斷呼吸、心跳停止，應(yīng)主要檢查傷病員的意識、呼吸及循環(huán)。判斷意識應(yīng)拍打傷病員的肩膀并呼喊他，無反應(yīng)即為意識喪失；嬰幼傷病員可拍打足底，不哭者為意識喪失。檢查傷病員的呼吸，救治者應(yīng)蹲跪在傷病員的右肩側(cè)，左耳貼近傷病員鼻孔，在10秒鐘內(nèi)“一聽、二看、三感覺”，即聽呼吸音、看胸廓起伏、感覺口鼻氣流。檢查傷病員的循環(huán)，應(yīng)觸摸其頸動脈或股動脈等大動脈的搏動情況,突發(fā)公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)場應(yīng)急處理,b 呼救：一旦發(fā)現(xiàn)傷病員呼吸、心

31、跳停止，如為創(chuàng)傷、溺水及中毒者，須立即施行心肺復(fù)蘇、應(yīng)先持續(xù)數(shù)分鐘，然后再呼救或請他人幫助。如為其他原因的昏迷傷病員，應(yīng)立即呼救尋求支援。 c 心肺復(fù)蘇的早期操作程序（步驟）十分重要，通常采用“八步搶救法”，即“判斷意識一呼救一使傷病員呈仰臥位一檢查呼吸一人工呼吸一檢查脈搏一胸外心臟按壓,突發(fā)公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)場應(yīng)急處理,d 捶擊：呼吸、心跳剛剛停止的傷病員，可試行心前區(qū)捶擊，但般僅主張單次捶擊。8歲以下兒童或呼吸、心跳停止時間較長（大于23分鐘）者以及因出血過多而心臟停跳的傷病員，不宜施行心前區(qū)捶擊。e 胸外心臟按壓操作：施行心臟按壓與人工呼吸的次數(shù)最佳比例是15：1或30：2。心臟按壓的次數(shù)

32、成人為100次分鐘，兒童為120次分鐘。f 除顫：如發(fā)現(xiàn)傷病員昏迷，并疑有呼吸、心跳停止，如條件允許，應(yīng)盡快除顫,突發(fā)公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)場應(yīng)急處理,g 用藥：施行心肺復(fù)蘇的同時，應(yīng)開放靜脈或通過其他途徑快速給予急救藥，心跳驟停早期應(yīng)按1mg/次，每35分鐘重復(fù)；或“1mg、2mg、3mg及1mg、3mg、5mg階梯遞增法”給予腎上腺素靜脈推注。如還未開通靜脈，可將腎上腺素稀釋后經(jīng)環(huán)甲膜穿刺氣道內(nèi)給藥。6歲以下兒童，在其他嘗試均不能很快建立靜脈通道時，可選擇脛骨結(jié)節(jié)下部位用粗針頭緊急骨穿輸入藥物、液體。阿托品不宜用作心肺復(fù)蘇常規(guī)藥物，僅在心率大于40次/分時才可使用。出現(xiàn)室性心律失常時應(yīng)使用利多卡

33、因，也可選用胺碘酮靜脈推注。碳酸氫鈉在心肺復(fù)蘇早期不宜使用，如復(fù)蘇十幾分鐘后有證據(jù)顯示呈現(xiàn)代謝性酸中毒且建立了可靠的通氣方式，可根據(jù)“晚一點、少一點、慢一點”的原則給藥。心肺復(fù)蘇早期亦不應(yīng)給予大劑量脫水藥，防止誘發(fā)嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂等,突發(fā)公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)場應(yīng)急處理,呼吸支持,a 體位：所有昏迷的傷病員在現(xiàn)場搶救處置及轉(zhuǎn)運途中，如未施行氣管插管，應(yīng)盡量使其保持在穩(wěn)定側(cè)臥位，以利口內(nèi)嘔吐物及唾液、血液的流出，避免堵塞氣道或誤吸。對胸壁廣泛損傷造成“連枷胸”的傷病員可取俯臥位，以限制反常呼吸、減少縱隔擺動。無脊柱損傷的傷病員，必要時還可取半臥位，以利呼吸并將氣道內(nèi)異物、痰液等咳出 b 打開氣道：頭后

34、仰是現(xiàn)場急救中防止舌后墜、打開氣道的簡便方法，對無頸椎損傷的傷病員也可采用壓額、抬下頦的方法。不同年齡的傷病員頭后仰的最大角度各異，成人為90。（下頦一耳垂連線與地面垂直）；18歲兒童為50。，1歲以下小兒為30。對疑有頸椎損傷的傷病員打開氣道時禁忌使其頭后仰，可采用提頜法或改良推頜法，即搶救者蹲跪在傷員頭前方，雙手拇指前推傷員下頦，其余四指上提下頜，同時向頭頂方向牽引拉直頸椎。在打開氣道同時應(yīng)注意及時清除傷病員口腔內(nèi)異物,突發(fā)公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)場應(yīng)急處理,c 呼吸方式：對呼吸暫?；蚝粑щy的傷病員應(yīng)在保證氣道通暢的前提下首先使用簡易無創(chuàng)性呼吸器（球囊面罩）輔助呼吸，并充足供氧，使其血氧飽和度維

35、持在95%以上。僅少數(shù)較長時間沒有自主呼吸、但又可能獲救的傷病員可在現(xiàn)場施行喉罩通氣或氣管插管等有創(chuàng)治療。單人施行心肺復(fù)蘇時，不再將口對口人工呼吸視為關(guān)鍵環(huán)節(jié)。使用面罩施行呼吸支持時，可采用塞力克手法以防腹部脹氣，即在加壓供氣同時，用食指壓迫甲狀軟骨下端氣管，使其向下彎曲成角并壓迫關(guān)閉食管。d 潮氣量：供氧時，給予呼吸支持的潮氣量一般為68ml/kg體重，成人呼吸支持單手?jǐn)D壓氣囊至拇指能與其余四指對合即可。無供氧時，潮氣量維持在lOml/kg體重。e 呼吸興奮劑：未恢復(fù)自主呼吸恢復(fù)的情況下，不應(yīng)使用呼吸興奮劑。如呼吸恢復(fù)、但不夠時，才考慮使用“呼吸雙聯(lián)”靜注,突發(fā)公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)場應(yīng)急處理,循

36、環(huán)支持,a 止血：有效止血是循環(huán)支持的重要前提，無有效止血、單純補液或使用升壓藥物，不僅不能補足失血，反而會加重血液丟失，使救治成功率降低。 b 補液：有條件時或已采取有效止血措施后，對循環(huán)不穩(wěn)定的危重傷病員應(yīng)緊急開放靜脈輸注生理鹽水，尤其是給予少量高滲鹽液有一定的抗休克作用，同時可為病情惡化或生命垂危時搶救給藥預(yù)留一條通道。心肺復(fù)蘇期間一般不使用含糖溶液。 c 體位：發(fā)生休克的傷病員如病情允許，可采取頭高、腳高的“抗休克臥位”，不應(yīng)取坐位,突發(fā)公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)場應(yīng)急處理,致命傷處置,應(yīng)在現(xiàn)場進行緊急處置的損傷主要包括活動性大出血、開放性氣胸、內(nèi)臟外溢、肢體毀損或離斷、異物刺人、頭外傷后的腦脊

37、液耳鼻漏、嚴(yán)重骨盆及長骨干骨折、脊柱骨折等,突發(fā)公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)場應(yīng)急處理,a 止血步驟：首先直接壓迫止血，如不能完全止住，可輔以相應(yīng)動脈的間接壓迫，并隨之予以加壓包扎止血。遇傷病員傷口較深或肢體貫通傷、體表壓迫止血效果不佳時，可給予填塞止血后再加壓包扎。對肢體部分毀損或離斷的傷病員可在上臂上13處或大腿中上段系止血帶止血，但應(yīng)注意切勿系扎過緊并須標(biāo)記系扎時間，轉(zhuǎn)運人員在轉(zhuǎn)運途中每隔40分鐘應(yīng)將系扎松解一次（2分鐘次），以防遠(yuǎn)端肢體缺血壞死。如懷疑傷病員內(nèi)臟破裂大出血，須爭分奪秒轉(zhuǎn)送到醫(yī)院進行手術(shù)止血，轉(zhuǎn)運途中應(yīng)酌情補液抗休克。b 開放性氣胸的處理：傷病員的開放性氣胸應(yīng)立即用大塊厚敷料或衣物填

38、壓傷口并加壓包扎，避免因胸腔負(fù)壓不足或兩側(cè)胸腔壓力不等造成嚴(yán)重呼吸困難或縱隔擺動誘發(fā)心跳驟停死亡,突發(fā)公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)場應(yīng)急處理,c 內(nèi)臟外溢的處理：常見的內(nèi)臟外溢為腹部開放傷致腹腔內(nèi)大網(wǎng)膜及腸管外溢、顱骨開放性凹陷骨折后腦組織外溢，此類傷病員可按“減壓包扎”原則處理。第一，不允許將已溢出的內(nèi)臟還納，以免腹腔或顱內(nèi)感染；第二，不能直接加壓包扎，以防腦組織或腸管血管受壓，導(dǎo)致腦或腸壞死?？上仍谝绯鰞?nèi)臟上覆蓋干凈的薄敷料或毛巾，再加蓋飯盒、飯碗等支撐物使內(nèi)臟免受直接壓迫，然后再用三角巾進行包扎固定。d 離斷傷處理：肢體部分毀損或離斷傷可在用止血帶有效止血后，簡單包扎傷口，并攜帶離斷的肢體，爭取在6

39、小時內(nèi)將傷病員送到有條件的醫(yī)院施行斷肢再植術(shù)。斷肢、指可先用干凈敷料包裹，置于密封塑料袋中，低溫保存。e 軀體異物的處理：如有較大異物刺入或嵌入機體，現(xiàn)場不允許拔除，以防因拔除異物后大出血導(dǎo)致傷病員在到達醫(yī)院前休克死亡。應(yīng)將刺入機體的異物保持在原位，盡快將傷病員送醫(yī)院，在充分準(zhǔn)備的條件下手術(shù)取出。f “耳鼻漏”的處理：頭部外傷后如傷病員的耳、鼻有血性液流出，可能為“顱底骨折后耳鼻漏”，處理此類傷病員時不能采用填塞止血，以免發(fā)生耳、鼻內(nèi)的污血回流人顱引起嚴(yán)重顱內(nèi)感染，應(yīng)立即轉(zhuǎn)送醫(yī)院觀察、治療，轉(zhuǎn)運途中應(yīng)使傷病員側(cè)臥、出血側(cè)向下，以使血液及腦脊液流出減壓，防止急性顱壓升高引發(fā)腦疝死亡,突發(fā)公共衛(wèi)生

40、事件的現(xiàn)場應(yīng)急處理,g 骨折的處理：如現(xiàn)場檢傷發(fā)現(xiàn)骨盆擠壓痛征陽性、并考慮有骨盆骨折、出血的傷病員，應(yīng)用布單等用力包裹、固定其臀部，不讓骨折斷端移動，保持相對穩(wěn)定的位置，以減少二次大出血的可能。長骨干骨折應(yīng)予簡單外固定后再轉(zhuǎn)運，以免骨折的銳利斷端在轉(zhuǎn)運途中或搬動患者時刺斷神經(jīng)、血管，造成“二次損傷”。脊柱骨折應(yīng)按“原木原則”進行處理，保證傷員受傷脊柱不發(fā)生旋轉(zhuǎn)、折彎，現(xiàn)多采用頸托或脊柱板固定，防止脊髓損傷。 h 傷口的處理：對嚴(yán)重軟組織破損、骨折斷端刺出皮膚外露的巨大傷口，現(xiàn)場處理主張采取“三不原則”，即“不沖洗、不還納、不亂用藥,突發(fā)公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)場應(yīng)急處理,轉(zhuǎn)運傷病員時應(yīng)遵循的原則及注意

41、事項包括,轉(zhuǎn)運傷病員時應(yīng)遵循的原則及注意事項包括：a 專人負(fù)責(zé)、統(tǒng)一指揮：為保證現(xiàn)場轉(zhuǎn)運資源（車輛、擔(dān)架、人員及其他運輸工具等）的集中使用，應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)護人員或管理者統(tǒng)一指揮、協(xié)調(diào)管理、有序運作。b 堅持科學(xué)的優(yōu)先轉(zhuǎn)運原則：在檢傷分類的基礎(chǔ)上，優(yōu)先轉(zhuǎn)運紅標(biāo)危重傷員及黃標(biāo)重傷員，綠標(biāo)輕傷員可暫緩轉(zhuǎn)運。c 在現(xiàn)場設(shè)置特殊區(qū)域，以利傷員集中、車輛集結(jié)、飛機起落、火車船只?？?，開辟轉(zhuǎn)運專用通道，并保持其暢通。d 提前與收治轉(zhuǎn)運傷病員的單位進行聯(lián)絡(luò)，組織動員、統(tǒng)籌安排有關(guān)醫(yī)院、血液中心等做好治療準(zhǔn)備，合理分流傷病員，防止出現(xiàn)“突然襲擊”或“傷員扎堆”現(xiàn)象,突發(fā)公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)場應(yīng)急處理,3)患者轉(zhuǎn)運原則與要點,現(xiàn)場醫(yī)療救援包括三大內(nèi)容： 一是搶險救護，即將傷病員從危險的環(huán)境中解救出來； 二是現(xiàn)場急救，即對危重傷病員必須立即進行現(xiàn)場救治； 三是設(shè)法將全部傷病員及時、安全，合理地疏散、轉(zhuǎn)運到有條件的醫(yī)院，進一步治療,突發(fā)公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)場應(yīng)急處理,e 傷病員的分級轉(zhuǎn)運：應(yīng)根據(jù)傷病情輕重，對傷病員采用分級轉(zhuǎn)運方法，包括僅有臨時吸氧、簡易擔(dān)架及一般處置治療急救包的普通急救車，及可進行生命體征監(jiān)測及高級心肺復(fù)蘇、甚至可進行手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)化移動式加強監(jiān)護治療單位。對于非專業(yè)救援志愿者及初級急救員、及經(jīng)驗豐富的高年資急救醫(yī)師，應(yīng)根據(jù)需要將這些資源分別組合用于不同傷病員的轉(zhuǎn)運，使有限