合理用藥與處方點評

1、醫(yī)療機構(gòu)合理用藥評價 與處方點評實踐,醫(yī)療機構(gòu)用藥風(fēng)險及防范,合理用藥評價,處方點評規(guī)范與實踐,合理用藥評價,主要內(nèi)容,合理用藥-醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分,一、合理用藥評價,合理用藥-評價醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)之一,合理用藥-起源于合理治療學(xué) 倡導(dǎo)以當(dāng)代系統(tǒng)的醫(yī)藥學(xué)知識和理論指導(dǎo)實施治療 涵 義-隨著社會、經(jīng)濟(jì)和科學(xué)的整體進(jìn)步不斷演變 包括- 從用藥安全性、有效性等方面評價防病治病效果 從社會、經(jīng)濟(jì)等方面評價其合理性 目的-以獲得最大的社會、經(jīng)濟(jì)效益,生物藥劑學(xué),藥代動力學(xué),藥效動力學(xué),治療學(xué),吸收 進(jìn)入體內(nèi),與受體結(jié)合 發(fā)揮藥理作用,到達(dá)作用部位 有效濃度,藥物治療過程,對病變部位 病生理過

2、程產(chǎn)生影響 轉(zhuǎn)變?yōu)橹委熜?yīng),選擇藥物、確定劑量、劑型、給藥途徑，直至糾正疾病 狀態(tài)的全過程,合理用藥的核心,安全-藥物治療的效果-風(fēng)險比，臨床要求藥物治療獲得最 大治療效果，而承受最小風(fēng)險,有效-指藥物產(chǎn)生預(yù)期的效果,經(jīng)濟(jì)-盡可能用低的醫(yī)藥費用支出，取得盡可能好的治療 效果，強調(diào)臨床治療的療效與費用的相對關(guān)系,適當(dāng)-體現(xiàn)在臨床用藥的多個環(huán)節(jié)上，包括個體化的藥物 選擇及藥物劑量、療程、給藥途徑等,合理用藥（Rational drag use）定義,WHO定義：患者能夠得到適合于他們的臨床需要和符合個體需要的藥品以及正確的用藥方法（給藥途徑、劑量、給藥間隔和療程,內(nèi)羅畢國際合理用藥專家會議,1）處

3、方的藥物應(yīng)為適宜藥物 2）在適宜的時間，以公眾能支付的價格保證藥物供應(yīng) 3）正確地調(diào)劑處方 4）以準(zhǔn)確的劑量，正確的用法和用藥日數(shù)服用藥物 5）確保藥物質(zhì)量安全有效,對癥開藥，供藥適時，價格低廉，配藥準(zhǔn)確，以及劑量、用藥間隔 和時間均正確無誤，藥品必須有效，質(zhì)量合格，安全無害,WHO提出合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)（1987,合理用藥的要求,醫(yī) 生,藥 師,醫(yī)生處方-適合患者個體的臨床需求 選擇恰當(dāng)?shù)膭┝?、正確的給藥間隔、給藥途徑和方法 了解藥品的生物利用度和藥代動力學(xué)特性,審核、調(diào)劑處方，確保安全用藥,護(hù) 士,正確執(zhí)行醫(yī)囑,患 者,良好的依從性,應(yīng)用不安全藥物-藥物使用方法不當(dāng) （風(fēng)險治療作用,抗菌藥物不

4、合理應(yīng)用（過度使用或劑量、療程不足） 激素濫用 輸液的過度使用 過分依賴注射給藥途徑 大處方，多藥合用,不合理用藥,全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案,不合理用藥的后果,臨床后果,治療延誤，失敗，不良反應(yīng)加重， 導(dǎo)致藥源性疾病,合理用藥評價,合理用藥不是絕對標(biāo)準(zhǔn),合理用藥是相對標(biāo)準(zhǔn) （沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、方法、模式、計量指標(biāo)和統(tǒng)一檢驗尺度） 絕對的合理用藥難以達(dá)到，一般所指的合理用藥只是相對的 臨床用藥千變?nèi)f化 個體化用藥、新進(jìn)展、同病異治、異病同治等,To the Right patient Give the Right drug At the Right time,合理用藥（5R,In th

5、e Right dose By the Right route,利用信息化手段動態(tài)監(jiān)控,審方依據(jù)：說明書、臨床用藥須知、其他權(quán)威 參考書及文獻(xiàn) -對不合理用藥進(jìn)行實時分析、評價，干預(yù),處方審核,藥物合理應(yīng)用評價方法,評估用藥的科學(xué)性和合理性 藥品調(diào)劑后的應(yīng)用評價，不同于處方審核 建立對不合理用藥的監(jiān)測、制約和干預(yù)機制,處方點評,合理用藥的管理,系統(tǒng)工程,醫(yī)生,護(hù)士,患者教育,臨床檢驗 和檢查,醫(yī)院職能 管理部門,藥師,醫(yī)院各專業(yè)醫(yī)務(wù)人員共同參與,建立臨床藥師制 開展處方點評和 不合理用藥干預(yù) 藥師審查處方， 保證用藥適宜性,一品雙規(guī)、通用名處方 基本藥品供應(yīng)目錄 和處方集 超適應(yīng)癥、超說明書

6、用藥的管理 其他,ADR,ADR指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。 醫(yī)療糾紛 醫(yī)療訴訟 藥品質(zhì)量事故,ADE是指藥物治療過程中出現(xiàn)的任何有害的懷疑與藥品有 關(guān)的醫(yī)學(xué)事件,ADE,ADR不包括偽劣藥品、用藥過量、用藥不當(dāng)?shù)仍蛩碌乃幬锓磻?yīng)；ADE的發(fā)生并非一定與該藥有因果關(guān)系，可能與用藥過量、用藥不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān),藥物不 良反應(yīng),藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病,藥品不良反應(yīng)的分類,按臨床表現(xiàn)分類,副作用 首劑效應(yīng) 撤藥反應(yīng) 毒性作用 繼發(fā)反應(yīng) 后效應(yīng),A型不良反應(yīng)，是由藥理作用增強所致，可預(yù)測，一般呈劑量依賴性,特異質(zhì)反應(yīng) 變態(tài)反應(yīng),致癌 致畸 致突變,B型不良反應(yīng)，與藥理

7、作用無關(guān)，不可預(yù)測，與劑量無關(guān),C型不良反應(yīng)，長期應(yīng)用時出現(xiàn)，潛伏期長，難以預(yù)測，機理不明,按藥理作用現(xiàn)分類,15,Projectcontents,藥品不良反應(yīng)和藥源性疾病,藥源性疾病,藥源性耳聾 氨基糖苷類等 后天聽力殘疾的6080% 藥源性肝損害 酮康唑 壯骨關(guān)節(jié)丸 抗結(jié)核藥 藥源性腎損害 （NSAIDS，龍膽瀉肝丸,藥品不良反應(yīng)產(chǎn)生的原因,藥物原因,機體原因,用藥原因,藥物及代謝物；添加劑、穩(wěn)定劑等賦形劑；雜質(zhì)；劑型等,種族、性別、年齡、生理、血型、合并癥、病理狀態(tài)等,藥物相互作用；給藥途徑；用法用量等,藥物不良相互作用,18,用藥種類與ADR發(fā)生率,藥物相互作用：聯(lián)合用藥品種越多不良反

8、應(yīng)發(fā)生率越高,ADR和ADR監(jiān)測,藥品不良反應(yīng)報告的內(nèi)容和統(tǒng)計資料是加強藥品監(jiān)督管理、指導(dǎo)合理用藥的依據(jù)。 ADR不作為醫(yī)療糾紛、醫(yī)療訴訟和處理藥品質(zhì)量事故的依據(jù),ADR個體差異,ADR醫(yī)療事故,ADR質(zhì)量事故,藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法,沙利度胺 Thalidomide（反應(yīng)停,ADR監(jiān)測制度的起源,60s初 -反應(yīng)停事件 1968年-國際藥品監(jiān)測合作中心 (WHO) 1971年-全球ADR數(shù)據(jù)庫(瑞士日內(nèi)瓦,ADR報告監(jiān)察制度： 美國-1954年 英國-1964年 瑞典-1965年 日本-1967年 中國-1989年 衛(wèi)生部組建中心試點,上市前藥物臨床試驗的局限性 觀察對象樣本量有限 觀察時

9、間短 病種單一 多數(shù)情況下排除老人、孕婦和兒童 審批時依據(jù)理論的發(fā)展,ADR監(jiān)測的必要性,欲發(fā)現(xiàn)ADR需觀察病例數(shù)(95,上市前發(fā)現(xiàn)的問題只是 “冰山一角” 不良反應(yīng)監(jiān)測上市后安全性評價的重要手段,ADR監(jiān)測的必要性,23,Projectcontents,ADR監(jiān)測的必要性,我國ADR監(jiān)測的發(fā)展歷程,1989年，衛(wèi)生部組建ADR監(jiān)察中心,1995年，正式實行藥品不良反應(yīng)監(jiān)察報告制度,1998年，正式加入WHO國際藥品監(jiān)測合作計劃組織,中國ADR監(jiān)測年鑒,1999年并入國家藥品監(jiān)督管理局藥品評價中心，更名為“藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心,2004年，衛(wèi)生部和國家藥監(jiān)局聯(lián)合發(fā)布藥品不良反應(yīng)報告與監(jiān)測管理辦

10、法,2011年，衛(wèi)生部發(fā)布新的藥品不良反應(yīng)報告與監(jiān)測管理辦法，進(jìn)一步細(xì)化了ADR報告和監(jiān)測制度,25,藥品不良反應(yīng)的處理,具體措施： 及時停藥，祛除病因（最根本的治療措施） 加速排泄，延緩吸收（針對劑量相關(guān)的藥品） 使用拮抗藥（利用藥物的相互拮抗） 治療受損器官（按疾病診療技術(shù)操作常規(guī)執(zhí)行） 對癥處理（如藥疹，藥物熱等,ADR處理原則：減量或停藥；對癥治療；盡快上報,不良反應(yīng)的處理,臨床實際情況要復(fù)雜得多，需從多方面綜合考慮,該不良反應(yīng)是否對臟器產(chǎn)生實質(zhì)性損害； 能否耐受； 該患者原發(fā)病是否允許停止或減量治療； 是否停藥或減量,停藥后或減量，不良反應(yīng)是否能自行消失 是否需要治療 是否可考慮繼續(xù)

11、用藥，同時對癥治療,已知風(fēng)險(ADR,藥品治 療風(fēng)險 來 源,用藥錯誤（ME,無法避免的 -可以避免的,損傷 致殘 或 死亡,藥品缺陷 假藥劣藥 藥品質(zhì)量問題,可預(yù)防的風(fēng)險 無法避免的風(fēng)險,潛在風(fēng)險 未知風(fēng)險,二、醫(yī)療機構(gòu)用藥風(fēng)險及防范,藥品治療風(fēng)險的來源,開處方,調(diào)劑,給藥,患者依從性,監(jiān)測,護(hù)師,醫(yī)生,藥師,患者,ADR,治療風(fēng)險可發(fā)生在患者用藥的任意環(huán)節(jié) （醫(yī)生、護(hù)士、藥師、患者,醫(yī)療機構(gòu)潛在用藥風(fēng)險,29,非試驗人群用藥,1,超適應(yīng)癥或超說明書用藥,高危藥品的管控,3,中藥的安全性,藥品質(zhì)量安全,1.關(guān)于超適應(yīng)癥或超說明書用藥,含義：是指藥品使用的適應(yīng)癥、給藥方法或劑量不在藥品監(jiān)督管理

12、部門批準(zhǔn)的說明書之內(nèi)的用法,內(nèi)容：包括給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)癥或給藥途徑等與藥品說明書不同的用法,藥品未注冊用法”：通常經(jīng)過廣泛研究，已有大量文獻(xiàn)報道,關(guān)于超適應(yīng)癥或超說明書用藥,經(jīng)第18屆世界醫(yī)學(xué)協(xié)會聯(lián)合大會1964年采用，第52屆2000年修改,當(dāng)無現(xiàn)存有效的預(yù)防、診斷和治療方法治療病人時， 若醫(yī)生覺得有挽救生命、重新恢復(fù)健康或減輕痛苦 的希望，那么在取得病人知情同意的情況下，醫(yī)生 應(yīng)該不受限制地使用尚未經(jīng)證實的或是新的預(yù)防 、診斷和治療措施,1,2,關(guān)于超適應(yīng)癥或超說明書用藥,當(dāng)無現(xiàn)存有效的預(yù)防、診斷和治療方法治療病人時， 若醫(yī)生覺得有挽救生命、重新恢復(fù)健康或減輕痛苦 的希望，那么在取

13、得病人知情同意的情況下，醫(yī)生 應(yīng)該不受限制地使用尚未經(jīng)證實的或是新的預(yù)防 、診斷和治療措施,很多情況下,“藥品未注冊用法”代表患者最需要 的治療信息,如果認(rèn)為藥品未注冊用法”是“試驗 性的用法”,這將限制患者獲得治療的權(quán)利(1992年,使用“藥品未注冊用法”應(yīng)具備的條件,經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會及倫理委員會批準(zhǔn),保護(hù)患者的知情權(quán),無合理的替代藥品,用藥目的不是試驗研究,有合理的醫(yī)學(xué)實踐證據(jù),使用“藥品未注冊用法,合理的醫(yī)學(xué)實踐證據(jù) 如有充分的文獻(xiàn)報道、循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果、多年臨床實踐證明及申請擴大藥品適應(yīng)癥的研究結(jié)果等。 美國-有關(guān)“藥品未注冊用法”的權(quán)威資料主要有以下三種，包括American M

14、edical Association：Drug Evaluations、US Pharmacopoeia：Drug Information和American Hospital Formulary Service：Drug Information。 英國-The Royal College of Pediatrics and Child Health出版的雜志Medicines for Children被臨床醫(yī)生廣泛引用,使用“藥品未注冊用法,患者的知情權(quán) 告知患者治療步驟、預(yù)后情況及可能出現(xiàn)的危險。是否簽署知情同意書取決于該用法的危險程度、偏離標(biāo)準(zhǔn)操作的程度及用藥目的等,我國臨床工作中，醫(yī)生應(yīng)

15、書面告知患者“藥品未注冊用法”的性質(zhì)和該用法可能出現(xiàn)的各種不可預(yù)測的危險，并在患者表示理解后簽署知情同意書,醫(yī)療體制現(xiàn)狀和醫(yī)患矛盾-誠信缺失,2.非試驗人群用藥,多數(shù)藥品在臨床試驗時沒有或很少有特殊人群的用藥安全性數(shù)據(jù) 藥品未注冊用法中在非試驗人群應(yīng)用很普遍 特殊人群：兒童、老年人、妊娠期和哺乳期、 肝、腎功能不全者及其他病理狀態(tài)等 特點： 說明書中標(biāo)有XX患者慎用或無資料 無權(quán)威文獻(xiàn)及指南推薦用法 如何界定這類處方的法律依據(jù)難題 如：伏立康唑說明書在輕中度肝功能不全患者維持劑量減半， 在重度功能不全患者中無資料，如何用藥？ 無相關(guān)權(quán)威文獻(xiàn)及指南的推薦,3.高危藥品,美國醫(yī)療安全協(xié)會(ISMP

16、)- 1995-1996年間，對最可能 給患者帶來傷害的藥物進(jìn)行了一項調(diào)查，共有161個 醫(yī)療機構(gòu)提交了研究期間發(fā)生的嚴(yán)重差錯。 結(jié)果-大多數(shù)致死或嚴(yán)重傷害的藥品差錯是由少數(shù) 特定藥物引起的,ISMP將若使用不當(dāng)會對患者造成傷害或死亡的藥物定義為 “高危藥物” 特點：出現(xiàn)的差錯可能不常見，而一旦發(fā)生則后果非常嚴(yán)重,高危藥品,2008年ISMP公布了19類高危藥物和13種高危藥物， 其中包括臨床常用的高濃度氯化鉀注射液等,ISMP確定的前5位高危藥物： 胰島素、阿片類麻醉藥、注射用濃氯化鉀或磷酸鉀、 靜脈用抗凝藥、高濃度氯化鈉注射液（0.9,1.靜脈用腎上腺素受體激動劑（如腎上腺素、去氧、去甲腎

17、上腺素） 2.靜脈用腎上腺素受體拮抗劑（如普奈洛爾、美托洛爾和拉貝洛爾） 3.吸入或靜脈全身麻醉藥（如丙泊酚和氯胺酮） 4.靜脈用抗心率失常藥（如利多卡因和胺碘酮） 5.抗血栓藥物(抗凝藥），包括華法林、低分子肝素、注射用普通肝素；Xa因子抑制劑（如戊聚糖）；直接凝血酶抑制劑(如阿加曲班、來匹盧定、比伐盧定）；溶栓藥物（如阿特普酶、瑞替普酶、替奈普酶）；糖蛋白b/a抑制劑(如埃替非巴肽） 6.心臟停博液 7.靜脈用和口服化療藥 8.高滲葡萄糖注射液 9.腹膜透析液和血液透析液,高危藥品品種范圍,2008年ISMP公布19類高危藥物和13種高危藥物,10.硬膜外或鞘內(nèi)注射藥 11.口服降糖藥 1

18、2.靜脈用改變心肌力藥（如地高辛和米力農(nóng)） 13.脂質(zhì)體藥物（如兩性霉素脂質(zhì)體） 14.靜脈用中度鎮(zhèn)靜藥物（如米達(dá)唑侖） 15.兒童口服用中度鎮(zhèn)靜藥物（如水合氯醛） 16.靜脈、透皮或口服嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物 17.神經(jīng)肌肉阻斷藥（如琥珀酰膽堿、維庫溴胺和羅庫溴胺） 18.靜脈用造影劑 19.腸外營養(yǎng),高危藥品品種范圍,我國高危藥品管理,中國醫(yī)院協(xié)會公布首 個中國病人安全目標(biāo) 也包括“提高用藥 (高危藥物)的安全性,中國醫(yī)院協(xié)會在2008年患 者安全目標(biāo)中提出： 高濃度電解質(zhì)制劑(包括氯化 鉀、磷化鉀和超過0.9%氯化 鈉等)、肌肉松弛劑與細(xì)胞毒 素等高危藥品，必須單獨 存放，禁止與其他藥品混合 存

19、放，且有醒目標(biāo)志,SFDA在2007年8月關(guān)于開展注射劑類藥品生產(chǎn)工藝和處方核查工作的通知中提出，對高風(fēng)險管理的品種范圍進(jìn)行了確定： 1.化學(xué)藥品注射劑高風(fēng)險品種 2.中藥注射劑高風(fēng)險品種 3.有嚴(yán)重不良反應(yīng)報告的注射劑品種,高風(fēng)險藥品,高危藥物品種、標(biāo)識（學(xué)會）、管理方式（ABC）等 （納入等級醫(yī)院評審檢查表單,1.氨基糖苷類、葡萄糖注射液、亮菌甲素氯化鈉注射液、穿琥寧注射液、炎琥寧注射液、利福平注射液等13類化學(xué)藥品相關(guān)品種 2.魚腥草注射液、清開靈注射液、生脈注射液、雙黃連注射液等46個批準(zhǔn)文號的中藥注射液(共138個生產(chǎn)批文） 3.嚴(yán)重不良反應(yīng)的注射劑品種80種（化學(xué)藥品55種，中藥注

20、射劑25種,高危藥品管理,中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會用藥安全項目組,高危藥品的管理 采用“金字塔式” 的分級管理模式 （ABC管理模式,4.中藥的安全性,2001下半年，同仁堂申請換方中關(guān)木通 2002年8月獲國家藥典委員會正式批準(zhǔn)停產(chǎn)含關(guān)木通的龍膽瀉肝丸,龍膽瀉肝丸致腎損害,關(guān)木通屬馬兜鈴科，與白木通不能互替（誤混誤用幾十年）馬兜鈴酸可引致腎衰和腎乳頭癌,木通有關(guān)、川、白木通三種（毒性大到?。?歷代本草用木通科的白木通清熱利濕，毒性很小,中藥注射劑的安全性,應(yīng)用廣泛；不良反應(yīng)報告多 ADR類型：約1/22/3為過敏反應(yīng)；嚴(yán)重ADR甚至致死 原因：復(fù)雜、品種間差異大 （1）藥材本身（綠原酸、

21、茵梔黃注射液的黃芩苷等被認(rèn)為具有免疫原性）；清開靈注射液中水牛角提取物為水解蛋白，可引起過敏。 （2）賦形劑（或助溶劑）：注射劑含有聚山梨酯80 （3）制劑工藝不同，產(chǎn)品質(zhì)量差異大 （4）使用不合理；說明書不規(guī)范；不合理用藥 中藥注射劑的安全性再評價,中藥注射劑的安全性,藥品不良反應(yīng)信息通報涉及的中藥注射劑： 1.葛根素注射液 2.清開靈注射液 3.雙黃連注射液 4.參麥注射液 5.穿琥寧注射液 6.莪術(shù)油注射液 7.蓮必治注射液 8.魚腥草注射液 9.復(fù)方蒲公英注射液 10.炎毒清注射液,中藥注射劑-高風(fēng)險品種,加強對中藥ADR的監(jiān)察 辨證用藥，合理的劑量和療程 注意藥物過敏史及藥物相互作用

22、 注射劑給藥后應(yīng)注意觀察，必要時停藥 長期服藥時需加強監(jiān)測 中藥注射劑的臨床再評價,中藥ADR的預(yù)防,因藥品安全問題導(dǎo)致的召回,近40年召回了121種藥物 其中，33%發(fā)生在2年以內(nèi)，50%發(fā)生在5年以內(nèi)； 一半以上藥物在批準(zhǔn)上市后發(fā)生了嚴(yán)重的ADE，10%的藥物增加了黑框警告,5.藥品質(zhì)量安全,50,齊二藥（亮菌甲素注射液,欣弗（克林霉素磷酸酯,刺五加注射液,發(fā)現(xiàn)：廣州市中山三院 結(jié)果：導(dǎo)致至少13人死亡 原因：工業(yè)原料二甘醇冒充藥用輔料丙二醇-假藥 處置：吊銷藥品生產(chǎn)許可證，主犯獲無期徒刑,發(fā)現(xiàn)：青海省西寧市部分醫(yī)院 結(jié)果：導(dǎo)致至少11人死亡 原因：滅菌技術(shù)不達(dá)標(biāo)， 藥品不合格-劣藥 處置

23、：撤銷藥品GMP證書藥廠負(fù)責(zé)人被撤職，自縊身亡,發(fā)現(xiàn)：云南省紅河州第四人民醫(yī)院 結(jié)果：導(dǎo)致至少3人死亡 原因：藥品在儲存時部分被雨水浸泡污染，仍繼續(xù)出售 處置：吊銷藥品生產(chǎn)許可證，主犯獲刑拘,醫(yī)療機構(gòu)的ADR監(jiān)測在藥害事件中發(fā)揮了重大作用,我國藥品質(zhì)量安全狀況堪憂,我國藥品質(zhì)量安全狀況堪憂,廣西、上海發(fā)生注射引起癱瘓病例 衛(wèi)生部、SFDA聯(lián)合調(diào)查，甲氨蝶呤、阿糖胞苷鞘內(nèi)注射后引起的損害，與兩種藥品的部分批號產(chǎn)品中混入了微量硫酸長春新堿有關(guān),2007-7 華聯(lián)事件甲氨蝶呤注射劑（阿糖胞苷,藥害事件說明：用藥應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，用藥后嚴(yán)密觀察的患者異常情況，出現(xiàn)問題及時處理和上報 -將用藥風(fēng)險降到最

24、低,醫(yī)療機構(gòu)的用藥風(fēng)險防范,歐洲 歐盟藥用產(chǎn)品指導(dǎo)原則9A版提供了向定期安全性更新報告系統(tǒng)（PSURs）報告和評價用藥差錯的指導(dǎo)原則 CHMP（人用醫(yī)療產(chǎn)品委員會）指導(dǎo)原則 報告必須快速提交 美國 藥企有義務(wù)報告重要的用藥差錯，尤其是在風(fēng)險顯而易見的情況下,用藥差錯最小化原則,用藥差錯防范措施,建立持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)和審查制度,醫(yī)院管理者,醫(yī)院藥事管理與治療學(xué)委員會行使職責(zé) 負(fù)責(zé)制定醫(yī)院藥物評價、篩選和藥物使用政策 制定醫(yī)院處方集,制定藥物使用評價（DUE）系統(tǒng) -重點包括（抗生素、抗腫瘤和心血管藥物）和注射 劑（鉀制品、麻醉藥品、肝素、硫酸鎂、胰島素等,有1%的住院患者經(jīng)歷由醫(yī)療管理差錯造成惡性

25、事件,用藥差錯防范措施,處方者（醫(yī)生,掌握最新知識動態(tài)； 處理非典型和罕見病例時，查找資料很關(guān)鍵,開具新處方前- 評估患者的整體情況和審核目前在用藥物， 確定可能發(fā)生的情況、藥物相互作用、ADR等,用藥差錯防范措施,藥 師,出現(xiàn)調(diào)配差錯的原因： 醫(yī)生處方不規(guī)范 藥品外包裝相似（形似或音似易混） 藥師主觀因素-審核把關(guān)不嚴(yán),JCI（國際醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)證委員會）建議： 將讀音和外觀相似藥品進(jìn)行歸類，建立目錄 盡量確保相似藥品擺放盡可能分開 高危藥品的管理和擺放,調(diào)配差錯是用藥差錯的重要環(huán)節(jié),用藥差錯防范措施,核對所有用藥醫(yī)囑并在用藥前確認(rèn)患者的身份,護(hù) 士,檢查患者用藥（在預(yù)期療效、重復(fù)治療和可能的藥

26、物相互作用方面,如果患者的單位劑量過大（如多片/粒、2瓶等） 應(yīng)檢查醫(yī)囑是否屬實，必要時咨詢醫(yī)師和藥師,盡量確保患者按時給藥,用藥差錯防范監(jiān)管,對用藥差錯嚴(yán)重性和可能原因進(jìn)行評估 并提出預(yù)防建議,建立用藥差錯監(jiān)測及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項目,建立用藥差錯報告程序,規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險,最大限度保證患者用藥安全,規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險,藥品說明書和臨床用藥須知,疾病治療指南,知情同意書,三、處方點評規(guī)范與實踐,目的-規(guī)范醫(yī)院處方點評工作，提高處方質(zhì)量 促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立處方點評制度,對處方實行動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警,登記并通報不合理處方,對不合理用藥及時干預(yù),處方點評的目的和意義,分析醫(yī)療機構(gòu)藥品使用水

27、平 了解用藥不當(dāng)所造成的危害 描述影響臨床用藥決策過程的因素 識別可能影響處方者和患者的因素 討論特定的用藥問題,目 的,藥品調(diào)劑后的應(yīng)用評價 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分 解決處方質(zhì)量問題，更主要是解決合理用藥問題 發(fā)現(xiàn)存在問題，關(guān)注潛在的問題 提高臨床藥物治療水平，促進(jìn)合理用藥,意 義,事后干預(yù),處方點評的組織管理,責(zé)任部門： 處方點評專家組（醫(yī)院）-提供專業(yè)技術(shù)咨詢 處方點評工作小組（藥學(xué)部）-具體負(fù)責(zé)處方點評工作,人員資質(zhì)： 處方點評專家組-醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、 醫(yī)療管理等多學(xué)科專家 處方點評工作小組- (1)具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗和合理用藥知識；

28、(2)具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)任職資格 二級以上醫(yī)院：中級以上 其他醫(yī)院：藥師以上,處方點評內(nèi)容,依據(jù)：相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)規(guī)范,內(nèi)容：評價處方書寫的規(guī)范性 評價藥物臨床使用的適宜性 用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥 物相互作用、配伍禁忌等,目的：分析醫(yī)療機構(gòu)藥品使用水平，發(fā)現(xiàn)存在或潛在問題， 描述影響臨床用藥決策、影響處方者和患者的因素 制定并實施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用,處方點評相關(guān)問題,關(guān)注：用藥的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、適當(dāng)性 -不規(guī)范處方；用藥不適宜處方；超常預(yù)警處方,監(jiān)管難題： 處方點評無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不能有效地評價處方質(zhì)量 -急需建立處方質(zhì)量管理的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)

29、范 規(guī)范處方點評方法 藥師審核處方能力限制 -藥學(xué)人員點評臨床醫(yī)生處方，制度本身存在缺陷 檢查存在隨意性、主觀性因素,處方點評的實施,處方點評-合理處方 不合理處方-不規(guī)范處方 用藥不適宜處方 超常處方,點評方法： 門急診處方：隨機抽取處方，照處方點評工作表點評 病區(qū)醫(yī)囑：綜合點評，點評表格自定,三級以上醫(yī)院：專項處方點評 針對特定藥物或治療特定疾病的藥物,處方點評的實施,處方點評原則-科學(xué)、公正、務(wù)實 要求：書面記錄完整、準(zhǔn)確； 點評結(jié)果通報科室和當(dāng)事人； 不合理處方及時通知醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部,抽樣率： 門急診處方：總處方量的1，且每月不少于100張 病區(qū)醫(yī)囑單：不少于1%，且每月點評出院

30、病歷不少于30份 （按出院病歷數(shù)計,處方點評結(jié)果,不規(guī)范處方,一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的； （二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的； （三）藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）； （四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的； （五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的； （六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的； （七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的； （八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的,處方點評結(jié)果,不規(guī)

31、范處方,九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的； （十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的； （十一）單張門急診處方超過五種藥品的； （十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的； （十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的； （十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的; （十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的,遴選的藥品,重復(fù)給藥,劑型或給藥

32、途徑,無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物,聯(lián)合用藥,用法、用量,適應(yīng)證,配伍或相互作用,用藥不適宜 處方,處方點評結(jié)果,無適應(yīng)證用藥,開具 高價藥,超說明書 用藥,開具2種以上藥理 作用相同藥物,無正當(dāng)理由,處方點評結(jié)果,超常處方,現(xiàn)階段行政干預(yù)更有效；技術(shù)干預(yù)比行政干預(yù)更重要,超常預(yù)警與干預(yù),對重點或突出的不合理用藥問題進(jìn)行公示 對醫(yī)師用藥情況進(jìn)行分析評價，結(jié)果納入醫(yī)療 質(zhì)量考核體系 監(jiān)督管理、培訓(xùn),無正當(dāng)理由的大處方：藥品品種多、隨意放大劑量 如普通感冒開感冒藥+解熱鎮(zhèn)痛藥+抗生素+中藥制劑 不遵循“臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”及“疾病治療指南” 可進(jìn)食或是腸道有功能的患者給予腸外營養(yǎng) 無正當(dāng)理由用高價藥 預(yù)防用藥阿洛西林+奈替米星，普通感冒左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液 無適應(yīng)癥用藥、超適應(yīng)癥用藥 無指征使用抗生素、腫瘤輔助治療 與經(jīng)濟(jì)利益有關(guān)的處方 過多使用輔助治療藥物和非必需用藥,超常預(yù)警與干預(yù),利用信息化手段動態(tài)監(jiān)控,抗菌藥物、激素、腫瘤輔助治療藥物、 血液制品、中藥注射劑、 單獨使用的靜脈營養(yǎng)制劑、 超說明書用藥等,重點監(jiān)控,超常預(yù)警與干預(yù),門診處方檢查監(jiān)控