胃的應(yīng)用解剖

1、胃的應(yīng)用解剖,解剖學(xué)教研室,胃是消化道的重要組成部分，亦是常見病如胃炎,胃潰瘍,胃,癌等的好發(fā)部位據(jù)統(tǒng)計資料顯示胃潰瘍的發(fā)病率可達(dá),15,25,且常導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如出血,穿孔,梗阻和癌變等,一,胃的位置、形態(tài)與分部,一）位置,胃的位置常因體位、呼吸及胃,內(nèi)容物多少而有變化。中等充,盈時，大部份位于左季肋區(qū),小部份位于腹上區(qū)。胃賁門位,于,TV,10,左側(cè)，幽門在,LV,1,下緣右,側(cè),胃容量,成人為,1500 ml,左右，新生兒為,30 ml,左右,二）形態(tài)與分部,賁門切跡,從外觀看，有兩口、兩彎、兩壁,1,賁門,TV10,或,11,左側(cè)，胃,的近端與食管連接處，是胃的,入口。也是胃最固定

2、部位，向,上距中切牙,40-45cm,左右。其,左側(cè)有賁門切跡,2,幽門：胃的遠(yuǎn)端連接十二指腸處,是胃的出口。在,LV,1,下緣右側(cè)。若,胃充盈，幽門可向右移動,5cm,距,離切牙,60cm,3,胃小彎,凹向右上方，最低點明顯轉(zhuǎn)折,處稱角切跡。鋇餐檢查時，角切跡,明顯,4,胃大彎：大部份凸向左下方,1,胃大彎起始段與食管腹段之,間的夾角叫賁門切跡,2,胃的最高點，投影在左鎖,骨中線與第,5,肋間隙之交點,3,胃的最低點，常位于臍平,面,角切跡,胃的分部,賁門部：賁門附近的胃部,按,胃底：臨床稱胃穹窿，放射學(xué)稱胃泡,形,態(tài),胃體：胃底與幽門部之間的胃部,幽門竇,幽門部,幽門管,按,消化部,胃底,

3、胃體,幽門竇近側(cè),功,能,排空部,幽門竇遠(yuǎn)側(cè),幽門管,Fundus of stomach,胃底,Cardiac par,t,賁門部,Body of stomach,胃體,Pyloric canal,幽門管,Pyloric antrum,幽門竇,Pyloric part,幽門部,按活體,X,線鋇餐透視，可將胃分成,3,型,角型胃：胃的位置較高，呈牛角型，略呈橫位，多位于,腹上部，胃大彎常在臍以上，胃角不明顯，常見于矮胖體,型的人,鉤型胃：呈丁字型，胃體垂直，胃角呈明顯的魚鉤型,胃大彎下緣幾乎與髂嵴同高。常見于中等體型的人,長胃：胃的張力較低,全胃幾乎在中線左側(cè),胃體垂直呈水袋樣，胃,大彎可達(dá)髂嵴

4、以下，常,見于體型瘦弱的人，女,性多見,二、胃壁的結(jié)構(gòu)：分,4,層,1,粘膜層：柔軟，血供豐富，活體呈橘紅色，胃空虛時,有許多皺襞，沿胃小彎處有,4-5,條較恒定的皺襞，襞間的,溝稱胃道,在食管與胃交界處的粘膜上，有一呈鋸齒狀,的環(huán)形線，稱食管胃粘膜線，是胃鏡時鑒別病,變位置的重要標(biāo)志,幽門處的粘膜形成環(huán)形的皺襞，稱,幽門瓣，突向十二指腸腔，可阻止胃,內(nèi)容物進(jìn)入十二指腸,2,粘膜下層：由疏松結(jié)締組織構(gòu)成，含豐富的血管、淋巴,管和神經(jīng)叢，當(dāng)胃擴(kuò)張和蠕動時起緩沖作用,3,肌層：較厚，由外縱、中環(huán)內(nèi)斜的,3,層平滑肌構(gòu)成,外層縱肌在胃小彎、胃大彎處較厚,中層環(huán)形肌環(huán)繞胃的全部，在幽門處較厚稱幽門括約

5、,?。ㄎ挥谟拈T瓣的深面），可延緩胃內(nèi)容物排空和防止,腸內(nèi)容物逆流的作用,內(nèi)層的斜行肌分布于胃的前、后壁，起支持胃的作用,4,漿膜層：位于胃的最外層,臨床上常將肌層和漿膜層合稱,漿肌層,三、胃的毗鄰,毗鄰,肝左葉,前,左,膈、肋膈竇、左肺下葉、左胸廓下,上部,部,兩,面,側(cè),面,半,下部,腹前壁,右側(cè)半,后,面,胃床,在胃的前方、肝左緣以下、脾上緣以前,左肋弓之間的區(qū)域稱,Traubes space,胃泡,鼓音區(qū),意義：正常時此區(qū)叩診為鼓音，當(dāng)肝左,葉、脾腫大或左肋膈竇積液時，該鼓音區(qū)縮,小或消失；脾破裂時為濁音,后方：隔網(wǎng)膜囊毗鄰較多結(jié)構(gòu)，共同構(gòu)成一個淺凹,稱“胃床,胃床的主要結(jié)構(gòu),胰、脾、左

6、腎、左腎上腺、十二指腸空腸曲、橫,結(jié)腸及其系膜,上,左腎上腺、左腎上份、脾、膈,脾動脈,中,胰體、尾,橫結(jié)腸系膜根,附著于十二指腸降部、胰與左腎前面,隔,網(wǎng),膜,囊,下,十二指腸空腸曲、左腎盂、左腎下份,隔網(wǎng)膜囊,橫結(jié)腸系膜,同左,左系膜竇,四、胃的網(wǎng)膜與韌帶,1,大網(wǎng)膜,連接于胃大彎與橫結(jié)腸之間，呈圍裙?fàn)?下垂，遮蓋于橫結(jié)腸及小腸前面,由,4,層腹膜折疊而成,前兩層由胃的前后壁漿膜延續(xù),而成，向下伸至臍平面或稍下,方，再向后返折，向上附著于橫,結(jié)腸，形成后兩層,在成人，前、后葉愈合，前葉,上部直接由胃大彎連至橫結(jié)腸形,成胃結(jié)腸韌帶,2,小網(wǎng)膜,肝門與胃小彎和十二指腸上部之,間的雙層腹膜,左側(cè)

7、部份叫肝胃韌帶,右側(cè)部份叫肝十二指腸韌帶，左,前方有肝固有動脈，右前方有膽總,管，兩者后方有肝門靜脈,3,胃脾韌帶,由胃大彎左側(cè)連至脾門。其上,份內(nèi)含胃短,A,下份含胃網(wǎng)膜左血,管,4,胃胰襞,由胃小彎靠近賁門側(cè)向胰腺呈,弓形彎曲的腹后壁的腹膜皺襞,內(nèi)有胃左,A,升段及迷走神經(jīng)后干,的腹腔支,5,胃胰韌帶,由胃幽門竇后壁至胰頭、胰,頸的腹膜皺襞。施行胃切除時,需將此韌帶切開，才能游離出幽,門及十二指腸上部,6,胃膈韌帶,由胃底后面連至膈下,內(nèi)有胃后,A,全胃切除時,需先切斷此韌帶，才能游,離賁門部和食管,五、胃的血管與淋巴,1,胃左,A,沿后腹膜壁層向左上，于胃胰,一,動脈：主要來自腹腔,A,

8、及其分支。主要有,7,條,襞內(nèi)（升段）行至賁門，發(fā)出食,管支后轉(zhuǎn)折向下（降段），在肝,胃韌帶內(nèi)沿胃小彎右行，與胃右,A,吻合形成小彎,A,弓,沿途分支供應(yīng)小彎側(cè)的胃壁。胃大部切除術(shù)時常,在第,1,2,胃壁分支間切斷胃小彎,胃左動脈偶有副肝左動脈或肝固有動脈左支發(fā)出,2,胃右,A,自肝固有,A,發(fā)出，在小網(wǎng)膜內(nèi)下降,至幽門上緣，于肝胃韌帶內(nèi)沿胃小,彎左行，與胃左,A,吻合成小彎,A,弓,3,胃網(wǎng)膜左,A,自脾,A,入脾門之前發(fā)出，在胃脾韌帶,內(nèi)行向右下，沿胃大彎在胃結(jié)腸韌帶,內(nèi)右行，與胃網(wǎng)膜右,A,吻合成大彎,A,弓,沿途分支供應(yīng)大彎側(cè)胃壁。在大彎中,點附近，分支間距較大，此處稱“表,面乏血管區(qū)

9、,4,胃網(wǎng)膜右,A,發(fā)自胃十二指腸,A,從幽門下,緣在胃結(jié)腸韌帶內(nèi)沿胃大彎左,行，與胃網(wǎng)膜左,A,吻合,5,胃后,A,出現(xiàn)率,72,發(fā)自脾,A,中,1/3,段，沿后腹膜,壁層深面上行，于胃膈韌帶內(nèi)行,至胃底后壁。供應(yīng)小彎側(cè)胃后壁,上份,6,胃短,A,發(fā)自脾,A,約,2,5,支。在胃脾韌,帶內(nèi)行向右上，供應(yīng)胃底的外側(cè)半,胃短,A,與胃網(wǎng)膜左,A,第,1,胃支之間,為胃的“表面無血管區(qū)”，胃大部,切除術(shù)時，常在此處切斷胃大彎,7,胃底支,左膈下動脈（發(fā)自腹主動脈或腹腔,動脈）發(fā)出胃底支，分布于賁門及胃,底內(nèi)側(cè)半,胃大部切除術(shù)的斷胃標(biāo)志,小彎側(cè)：胃左動脈第,1,2,胃支之間,大彎側(cè),50,表面乏血管

10、區(qū),75,表,面無血管區(qū),二）胃的靜脈：常與同名,A,伴行，均匯入肝門,V,胃左、右,V,肝門,V,胃后,V,胃短,V,胃網(wǎng)膜左,V,胃網(wǎng)膜右,V,腸系膜上,V,左腎,V,脾,V,胃底靜脈支與左腎上腺,V,匯合,幽門前靜脈：于幽門與十二指腸交界處前面上行，注,入胃右靜脈。該靜脈是辨認(rèn)幽門的標(biāo)志,三）胃的淋巴,胃的淋巴?；亓髦廖复蟆⑿?彎血管周圍的淋巴結(jié)群，最后,匯入腹腔淋巴結(jié),胃左、右淋巴結(jié),胃網(wǎng)膜左、右淋巴結(jié),賁門淋巴結(jié),幽門上、下淋巴結(jié),胰、脾淋巴結(jié)：沿脾動脈及,其分支分布,胃的淋巴回流,胃的淋巴引流是分區(qū)域進(jìn)行的，一般將胃分為四個,區(qū)域。大彎側(cè)以中點為界分為上份和下份。小彎側(cè)以角,切跡為

11、界分為上大部份和下小部份,小彎側(cè),上大部份至胃左,LN,賁門,LN,下小部份至胃右,LN,幽門上,LN,肝,LN,大彎側(cè),上份至胃網(wǎng)膜左,LN,脾,LN,胰脾,LN,下份至胃網(wǎng)膜右,LN,幽門下,LN,六、胃的神經(jīng)：有交感,N,副交感,N,和內(nèi)臟傳入,N,1,交感,N,來自,T,6,10,節(jié)段，經(jīng)交感干和,內(nèi)臟,N,至腹腔,N,節(jié)換元，節(jié)后纖,維沿腹腔動脈的分支至胃壁,作用：抑制胃的分泌和蠕動,增強(qiáng)幽門括約肌的張力，使胃,內(nèi),臟,神,經(jīng),血管收縮,2,副交感,N,節(jié)前纖維來自左、右迷走,N,左、右迷走,N,在食管胸段組合成前干和后干,前干,在賁門處分為肝支和胃前,N,肝支于小網(wǎng)膜內(nèi)右行，參加肝

12、叢,入肝門。主要支配肝、膽道及十二,指腸,胃前,N,伴胃左動脈降段于小網(wǎng)膜內(nèi)右行。主要分布,于胃底、胃體的前壁，管理胃酸分泌；其終末呈爪狀,稱前鴉爪，分配至幽門部的前壁，管理胃的排空,后干,于賁門處分為腹腔支和胃后,N,腹腔支于賁門平面發(fā)出，伴胃左,A,升段于胃胰襞內(nèi)下行參加腹腔叢，隨,腹主動脈分支至結(jié)腸左曲以前的消化,管道,胃后,N,沿胃小彎深面右行，伴胃左動,脈的分支至胃后壁；其終末呈爪狀,稱后鴉爪，分布于幽門部的后壁,迷走神經(jīng)各胃支在胃壁神經(jīng)叢內(nèi)換發(fā)節(jié)后纖維，支配,胃腺與肌層，可促進(jìn)胃酸和胃蛋白酶的分泌，并增強(qiáng)胃,的運(yùn)動,高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù),方法：保留肝支、腹腔支及胃前,后神經(jīng)的“鴉

13、爪”，切斷胃前、后,神經(jīng)的其它全部胃壁分支,意義：減少胃酸分泌，達(dá)到治,療潰瘍的目的?？杀Ａ粑傅呐趴?功能，避免肝、膽、胰、腸的功能,障礙,3,內(nèi)臟傳入神經(jīng),胃的感覺神經(jīng)纖維分別隨交感、副,交感神經(jīng)進(jìn)入脊髓和延髓,胃的痛覺沖動主要隨交感神經(jīng)通過,腹腔叢、交感干傳入,T,6-10,節(jié)段,胃的牽拉感及饑餓感則由迷走神經(jīng),傳入延髓。胃手術(shù)時過度牽拉，強(qiáng)烈,刺激迷走神經(jīng)，偶可致心跳驟停,七、胃大部切除術(shù),一）手術(shù)指征,1,頑固性十二指腸潰瘍,2,慢性胃潰瘍,3,胃潰瘍合并大量、持續(xù)或再次出血,4,胃潰瘍合并疤痕性幽門梗阻,5,胃潰瘍合并急性穿孔,二）術(shù)式,根據(jù)胃腸道重建方式不同,分二類,1. Bill

14、roth,式（畢,式,1881,年,切,除,胃,組,織,的,2/3-4/5,胃殘端（全口或半,口）直接與十二指腸吻合,2. Billroth,式（畢,式,1885,年。胃殘端（全口或半,口）在結(jié)腸前或后與空腸吻合,三）各種術(shù)式的評價,1,Billroth,式,優(yōu)點：操作簡單。吻合后胃腸,道接近于正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后,胃腸道功能紊亂等并發(fā)癥較少,缺點：如果十二指腸有炎癥,瘢痕、粘連時，操作技術(shù)常有困難,切除的范圍有一定限制，術(shù)后易復(fù),發(fā),適應(yīng)癥：主要適用于胃潰瘍及早期胃癌,2,Billroth,式,優(yōu)點：能夠切除足夠的胃，而吻合口張力不致過大,術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率較低。術(shù)后食物不再通過十二指腸，所,以即使是未能切除的十二指腸潰瘍也能愈合,缺點