臨床醫(yī)療教學(xué)資料之九十八：老年患者臨床治療糾紛案例分享

1、我國邁入了老齡化社會(huì)，高齡患者較多。老年患者具有特殊 性，治療上需要考慮的方方面面較多。 因此， 面對老年患者， 需要更留心，全方面評(píng)估，權(quán)衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)。案件回顧患者董某， 男性，86歲，2012年 2月 17日因“突發(fā)暈厥” 入住北京某三甲醫(yī)院。患者既往陳舊性心梗、室壁瘤形成、 心律失常（高度 AVB交界區(qū)逸搏、室性逸搏）、腦梗塞、 高血壓病、慢性支氣管炎、肺氣腫病史。入院后心電圖提示 心房纖顫伴緩慢性心室率， 心率最慢為 30次/分。2月 27日 患者在醫(yī)生建議下行永久性心臟起搏器植入術(shù)，置入單腔起 搏器，術(shù)后第二天出現(xiàn)低熱、咳嗽伴咳痰。 3月 10 日患者突 發(fā)阿 - 斯發(fā)作，心電監(jiān)護(hù)考

2、慮為室顫，予以心外按壓及可達(dá) 龍等治療后， 心律恢復(fù)為房顫伴室早。 后患者并發(fā)肺部感染， 被診斷為重癥肺炎，伴有心功能進(jìn)一步下降，接受藥物治療 后未好轉(zhuǎn)，最終于 5月 4日死亡 。患方認(rèn)為住院期間被誤導(dǎo)接受心臟起搏器植入術(shù)，術(shù)后暴發(fā) 急性左心衰，并發(fā)院內(nèi)感染引發(fā)重癥肺炎，由于未得到有效 醫(yī)治，導(dǎo)致患者病情加重而最終死亡。醫(yī)方則認(rèn)為患者入院 時(shí)即患有嚴(yán)重的器質(zhì)性心肺疾病，存在病態(tài)竇房結(jié)綜合征， 安裝單腔心臟起搏器具有指征；患者住院期間肺部感染是由 于慢性支氣管炎急性加重導(dǎo)致的，而非院內(nèi)感染；醫(yī)方針對患者的治療符合診療常規(guī)和法律法規(guī)，患者的死亡后果是其 自身疾病轉(zhuǎn)歸所致，與醫(yī)方治療不存在任何因果關(guān)

3、系。后患者家屬將醫(yī)院訴至人民法院。法院委托鑒定中心對醫(yī)院 是否存在醫(yī)療過錯(cuò)進(jìn)行鑒定。鑒定中心出具鑒定報(bào)告指出， 患者罹患多種嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，醫(yī)方雖進(jìn)行了檢查和診斷治 療，但是醫(yī)療行為存在過失。主要體現(xiàn)在醫(yī)方對患者植入單 腔永久性心臟起搏器獲益與不利性的全面評(píng)價(jià)和安裝該單 腔起搏器后并發(fā)癥全面告知方面?；颊咴谥委熒暇哂锌砂惭b 起搏器的適應(yīng)證，但也有不適合植入永久性心臟單腔起搏器 的指證。暈厥的原因不能完全排除神經(jīng)源性，術(shù)前多種心律 失常，心臟有嚴(yán)重的器質(zhì)性病變，患者高齡，安裝起搏器之 前服用藥物對癥治療可維持。病歷材料中對安裝起搏器的有 益性對患者多方告知和建議，但對于可能獲益或不利性方面 卻未

4、能全面評(píng)估。病歷材料記載反映，患者安裝單腔起搏器后病情未見好轉(zhuǎn)， 后出現(xiàn)室顫和暈厥、心功能惡化，醫(yī)方部分用藥不符合藥物 說明書的要求，如前列地爾術(shù)后用藥。醫(yī)方雖有過錯(cuò)但考慮 到患者年老，基礎(chǔ)疾病較多，從法醫(yī)學(xué)立場分析具有相當(dāng)?shù)?困難性，最終將醫(yī)院責(zé)任評(píng)定為次要或共同因果關(guān)系，提交 法庭審理評(píng)價(jià)。最終，法院認(rèn)為醫(yī)院存在醫(yī)療過錯(cuò)， 承擔(dān) 50%的賠償 比例， 最終判決醫(yī)方賠償患方醫(yī)療費(fèi)、喪葬費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、 死亡賠償金、 護(hù)理費(fèi)、 精神損害撫慰金等共計(jì) 213297.51 元老年人診療具有特殊性，適可而止！見好就收！實(shí)習(xí)內(nèi)科時(shí)帶教老師曾對我們這些女同學(xué)（因?yàn)榇蠖鄶?shù)女學(xué) 生將來都會(huì)成為內(nèi)科醫(yī)生）

5、說過這樣一句話：老年患者治療 不求有功，但求無過，適可而止！見好就收！老師比喻高齡 患者像個(gè)破笸籮，放在那里看著挺好的，但是千萬不要拿起 來晃，一晃到處漏洞，越努力補(bǔ)漏洞，笸籮就越破。工作后深刻體會(huì)到老師這些話里的深意，內(nèi)科患者不少是老 年人，七、八十，九十多歲的也很常見，很多病人入院時(shí)情 況好像還好，結(jié)果“越治越重”，并發(fā)癥層出不窮，臟器一 個(gè)接著一個(gè)出現(xiàn)問題，可能最終離世。經(jīng)常看到有患者家屬 指責(zé)醫(yī)生，說“病人是走著進(jìn)來的，最后躺著出去”，認(rèn)為 醫(yī)生治療有問題。任何治療都是雙刃劍，存在有益的一面，就要考慮到不利的 一面。年齡是評(píng)估心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的重要因素，即使是既 往沒有任何病史的患者，

6、單純高齡就應(yīng)當(dāng)被視為高風(fēng)險(xiǎn)人 群。因此，在處理老年患者時(shí)應(yīng)全面評(píng)估患者生命狀態(tài)，各 器官功能及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。治療切勿激進(jìn)，大劑量藥物治 療可能帶來較好的治療效果，但也可能會(huì)摧毀老年患者多個(gè) 臟器的功能。特別是基礎(chǔ)疾病較多的患者，無論如何治療都 存在較大的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后不佳，保守治療不失為最佳的選擇。治療方案要評(píng)估，選擇方法需權(quán)衡利弊！老年患者一旦診斷明確，在治療時(shí)不能單純根據(jù)適應(yīng)證，還 需要權(quán)衡治療方案的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，對于這類患者來說安全才 是第一位的。例如老年人意外跌倒致股骨頸骨折，如果病情尚不穩(wěn)定，麻 醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，雖有手術(shù)適應(yīng)證，也可以待病情穩(wěn)定后， 擇期再手術(shù)治療。一些高齡患者雖然手術(shù)

7、適應(yīng)證明確，但耐 受不了手術(shù)，就需要反復(fù)和患者及家屬溝通，解釋病情，往 往這種高齡患者的疾病進(jìn)展會(huì)很快，預(yù)后也常常不好。醫(yī)生往往希望采用積極的治療方法達(dá)到較好的效果，但對于 老年病人，在考慮對其進(jìn)行積極治療的同時(shí)，需要更多地考 慮到可能出現(xiàn)的問題，全面評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。由于老年人具有的特 殊性，治療帶來的獲益可能有限，卻伴隨巨大風(fēng)險(xiǎn)。因此， 在選擇治療方案的時(shí)候醫(yī)生應(yīng)該全面衡量，并且應(yīng)讓患者及 家屬參與到此過程中，以便獲得理解。有創(chuàng)治療風(fēng)險(xiǎn)大，需特別溝通、詳細(xì)告知！相對于保守的藥物治療，手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)中、術(shù)后可 能出現(xiàn)多種意外、合并癥及并發(fā)癥，對于老年人發(fā)生不良事 件的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步提高。因此，在術(shù)

8、前需要反復(fù)溝通，詳細(xì)告 知患者和家屬其中的風(fēng)險(xiǎn)和可能獲益，提供多種替代方案供 其選擇。而且對于告知內(nèi)容、提供的替代方案、可能存在的 風(fēng)險(xiǎn)、患方的選擇等內(nèi)容一定要詳細(xì)記錄在病歷中，做到有 據(jù)可查。最后，還有非常重要的一點(diǎn)，那就是作為常常接診高齡患者 的臨床醫(yī)生，我們一定要明確醫(yī)學(xué)最高境界不是阻止和延緩 死亡，而是給死亡以寧靜和尊嚴(yán)。醫(yī)學(xué)目的不是生老病死的 阻斷，而是人類痛苦的安撫與修復(fù)。我們要正確認(rèn)識(shí)死亡， 用正確的觀點(diǎn)與患者家屬談?wù)撋?。同時(shí)協(xié)助家屬以坦然的心態(tài)給臨終老年患者提供情緒支持，幫助其為死亡做準(zhǔn)備。律師點(diǎn)評(píng)本案中患者是一位高齡患者， 既往患有多種疾病， 預(yù)后不佳 院方的治療沒有帶來預(yù)

9、期的療效，患者反而因術(shù)后并發(fā)癥而 最終導(dǎo)致死亡。本案對臨床醫(yī)生有幾點(diǎn)提示：1. 對于老年患者的病情應(yīng)全面評(píng)估，權(quán)衡利弊后制訂出可 能帶來更大獲益的治療方案。決策的過程應(yīng)有相關(guān)表述記錄 在病歷中，以體現(xiàn)醫(yī)生履行了高度謹(jǐn)慎的注意義務(wù)。2. 醫(yī)患之間的溝通非常重要，醫(yī)生應(yīng)保持客觀性，在告知 患者具有手術(shù)適應(yīng)證，會(huì)帶來獲益的同時(shí)，更要告知其中的 風(fēng)險(xiǎn)，特別是老年患者很多風(fēng)險(xiǎn)可能是不可預(yù)見的。并且要 使患方充分理解，千萬不能為了讓患者接受手術(shù)而“報(bào)喜不 報(bào)憂”，最終導(dǎo)致患方無法接受不良預(yù)后。3. 藥物應(yīng)用一定要注意藥物適應(yīng)證、禁忌證和注意事項(xiàng)， 另外還要注意藥物對于年齡、腎功能情況的限制，盡量不要 超說明書用藥，特別是應(yīng)用可能存在風(fēng)險(xiǎn)的藥物。4. 病歷書寫仍舊是重中之重，本案中鑒定中心完全是按照提交的病歷資料對醫(yī)方的責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定。如果醫(yī)生考慮到了 風(fēng)險(xiǎn)，但是沒有在病歷資料中反映出來，就可能視為沒有權(quán) 衡到風(fēng)險(xiǎn)，而被視為過失。因此，病歷書寫時(shí)應(yīng)視病歷資料 為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)，確保準(zhǔn)確、嚴(yán)密、符合規(guī)范。在訴訟實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)老年患者，特別是終末期患者多數(shù)治療效 果不佳，出現(xiàn)不良后果后發(fā)生醫(yī)患糾紛的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。即 使是一些與院方