公共衛(wèi)生高血壓及糖尿病隨訪表電子版(最新整理)

1、隨訪日期年月日年月日年月日年月日隨訪方式1 門診 2 家庭 3 電話1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話1 門診 2 家庭 3 電話癥狀1 無癥狀2 頭痛頭暈3 惡心嘔吐4 眼花耳鳴5 呼吸困難6 心悸胸悶7 鼻衄出血不止8 四肢發(fā)麻9 下肢水腫/其他：其他：其他：其他：體征血壓（mmhg）體重（kg)體質(zhì)指數(shù)心率其他生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支）日飲酒量（兩）運動 次/周分鐘/次次/周分鐘/次 次/周分鐘/次次/周分鐘/次 次/周分鐘/次次/周分鐘/次 次/周分鐘/次次/周分鐘/次攝鹽情況（ 咸淡）輕/中/重 輕/中/重輕/中/重 輕/中/重輕/中/重 輕/中/重輕/中/重

2、 輕/中/重心理調(diào)整1良好 2一般 3差1 良 好 2 一 般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差遵醫(yī)行為1良好 2一般 3差1 良 好 2 一 般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差輔助檢查*服藥依從性1 規(guī)律 2 間斷 3 不服藥1 規(guī)律 2 間斷 3 不服藥1 規(guī)律 2 間斷 3 不服藥1 規(guī)律 2 間斷 3 不服藥藥物不良反應(yīng)1 無 2 有1 無 2 有1 無 2 有1 無 2 有此次隨訪分類1 控制滿意2 控制不滿意3 不良反應(yīng) 4 并發(fā)癥 1 控制滿意 2 控制不滿意3 不良反應(yīng) 4 并發(fā)癥 1 控制滿意 2 控制不滿意 3 不良反應(yīng)

3、 4 并發(fā)癥1 控制滿意2 控制不滿意3 不良反應(yīng) 4 并發(fā)癥 用藥情況藥物名稱 1用法用量每日次每 次 mg每日次每 次 mg每日次每 次 mg每日次每 次 mg藥物名稱 2用法用量每日次每 次 mg每日次每 次 mg每日次每次每日次每 次 mg藥物名稱 3用法用量每日次每 次 mg每日次每 次 mg每日次每次每日次每 次 mg其他藥物用法用量每日次每 次 mg每日次每 次 mg每日次每次每日次每 次 mg轉(zhuǎn)診原 因機構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號-隨訪日期隨訪方式1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 1

4、 門診 2 家庭 3 電話 癥狀1 無癥狀2 多飲3 多食4 多尿5 視力模糊6 感染7 手腳麻木8 下肢浮腫9 體重明顯下降/其他其他其他其他體征血壓（mmhg）體重（kg）/體質(zhì)指數(shù)/足背動脈搏動1 未觸及 2 觸及1 未觸及 2 觸及1 未觸及 2 觸及1 未觸及 2 觸及其 他生活方式指導(dǎo)日吸煙量/支/支/支/支日飲酒量/兩/兩/兩/兩運 動 次/周分鐘/次次/周分鐘/次 次/周分鐘/次次/周分鐘/次 次/周分鐘/次次/周分鐘/次 次/周分鐘/次次/周分鐘/次主食（克/天）/心理調(diào)整1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差

5、遵醫(yī)行為1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差輔助檢查空腹血糖值mmol/l mmol/l mmol/lmmol/l其他檢查*糖化血紅蛋白 檢 查 日 期 ： 月日糖化血紅蛋白 檢 查 日 期 ： 月日糖化血紅蛋白 檢 查 日 期 ： 月日糖化血紅蛋白 檢 查 日 期 ： 月日服藥依從性1 規(guī)律 2 間斷 3 不服藥1 規(guī)律 2 間斷 3 不服藥1 規(guī)律 2 間斷 3 不服藥1 規(guī)律 2 間斷 3 不服藥藥物不良反應(yīng)1 無2 有1 無2 有1 無2 有1 無2 有低血糖反應(yīng)1 無 2 偶 爾 3 頻 繁1 無 2 偶 爾 3 頻

6、 繁1 無 2 偶 爾 3 頻繁1 無 2 偶 爾 3 頻 繁此次隨訪分類1 控制滿意2 控制不滿意3 不良反應(yīng) 4 并發(fā)癥1 控制滿意2 控制不滿意3 不良反應(yīng) 4 并發(fā)癥1 控制滿意2 控制不滿意3 不良反應(yīng) 4 并發(fā)癥1 控制滿意2 控制不滿意3 不良反應(yīng) 4 并發(fā)癥用藥情況藥物名稱 1用法用量每日次每 次 mg每日次每 次 mg每日次每 次 mg每日次每 次 mg藥物名稱 2用法用量每日次每 次 mg每日次每 次 mg每日次每 次 mg每日次每 次 mg藥物名稱 3用法用量每日次每 次 mg每日次每 次 mg每日次每 次 mg每日次每 次 mg胰島素種類：用法和用量：種類：用法和用量：

7、種類：用法和用量：種類：用法和用量：轉(zhuǎn)診原 因機構(gòu)及科別下次隨訪日期2 型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號-隨訪醫(yī)生簽名“”“”at the end, xiao bian gives you a passage. minand once said, people who learn to learn are very happy people. in every wonderful life, learning is an eternal theme. as a professional clerical and teaching position, i understand the imp

8、ortance of continuous learning, life is diligent, nothing can be gained, only continuous learning can achieve better self. only by constantly learning and mastering the latest relevant knowledge, can employees from all walks of life keep up with the pace of enterprise development and innovate to meet the needs of the market. this document