廣東省醫(yī)院手術(shù)室(部)建設(shè)與管理規(guī)范DOC

1、廣東省醫(yī)院手術(shù)室（部）建設(shè)與管理標(biāo)準(zhǔn)（1000 分）檢 查 內(nèi) 容1. 手術(shù)室的建設(shè)符合國(guó)家衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，潔凈手術(shù)部的設(shè)計(jì)與建設(shè)應(yīng)符合中華人民共和國(guó)建設(shè)部醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范及國(guó)家其他標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的要求。平面流程圖的設(shè)計(jì)應(yīng)有醫(yī)院感控科、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)的參與，并要廣泛征求各方意見(jiàn)。2. 醫(yī)院手術(shù)間數(shù)量應(yīng)與醫(yī)院業(yè)務(wù)及發(fā)展規(guī)模相適應(yīng)，并以提高手術(shù)間使用率為原則。手術(shù)間與外科床位比約 1：20 25（包括門診手術(shù)間） 。手術(shù)間的面積宜2230 60M，骨科、體外循環(huán)、心臟手術(shù)間不小于40M，各功能輔助間配置及數(shù)量應(yīng)以能快速啟動(dòng)綠色通道，符合手術(shù)工作流程為原則。3. 手術(shù)室的建筑環(huán)境與平面布局。一手術(shù)室

2、不宜設(shè)在首層和高層建筑的頂層, 環(huán)境清潔、遠(yuǎn)離污染源。、手術(shù)室應(yīng)自成一區(qū) , 與血庫(kù)、病理科、供應(yīng)室、 ICU、手術(shù)科室相臨近。新建手術(shù)室設(shè)計(jì)上應(yīng)建立與供應(yīng)建筑室專用的潔污手術(shù)器械通道。與手術(shù)室根據(jù)功能區(qū)域和消毒隔離要求劃分為無(wú)菌區(qū)（具有空氣凈化設(shè)施的又稱為潔凈區(qū)或潔凈手術(shù)部）、平面清潔區(qū)、污染區(qū)。各區(qū)域之間有清晰的標(biāo)志。設(shè)無(wú)菌區(qū)：包括麻醉準(zhǔn)備間、手術(shù)間（麻醉誘導(dǎo)間）、手術(shù)準(zhǔn)備間、無(wú)菌物品儲(chǔ)存間、外科手消毒區(qū)、貴計(jì)（重儀器房、潔凈走廊等。無(wú)菌物品必須走潔凈通道。清潔區(qū)：包括藥品儲(chǔ)存間、復(fù)蘇室、辦公室、庫(kù)房、200更衣室、生活區(qū)（值班室、會(huì)議室、休息室、衛(wèi)生間）。污染區(qū)：包括換鞋前區(qū)、器械清洗間

3、、污洗間、分標(biāo)本存放處、醫(yī)療廢物暫存處等。潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)之間，無(wú)菌區(qū)( 潔凈區(qū) ) 、清潔區(qū)與污染區(qū)三區(qū)之間應(yīng)）設(shè)置隔斷門， 通往外部的門應(yīng)采用彈簧門或自動(dòng)啟閉門，手術(shù)間的門設(shè)置感應(yīng)門。 目前未將手術(shù)器械交由供應(yīng)室集中處理的手術(shù)室，器械清洗、包裝、滅菌等區(qū)域的建設(shè)與布局必須符合廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室（中心）審核驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn) 。潔凈手術(shù)部?jī)?nèi)不同級(jí)別潔凈手術(shù)間應(yīng)按照從百級(jí)、 千級(jí)、 萬(wàn)級(jí)的順序設(shè)置， 并保證高級(jí)別潔凈手術(shù)間處于干擾最小的盡端區(qū)域。感染手術(shù)間設(shè)置 : 綜合醫(yī)院手術(shù)室必須設(shè)置一間以上的感染或急診手術(shù)間，并有負(fù)壓或正負(fù)壓互換機(jī)械通氣設(shè)施。其設(shè)置應(yīng)近手術(shù)室潔凈區(qū)或無(wú)菌區(qū)入口處或直接與室外走

4、道相通。外科手消毒區(qū)：至少每2 4 間手術(shù)間設(shè)一外科手消毒區(qū)。盡可能設(shè)于清潔走廊內(nèi)。刷手池設(shè)置非手動(dòng)開(kāi)關(guān)龍頭。水龍頭與手術(shù)間之比約為1 2： 1。分市衛(wèi)生省衛(wèi)生值評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)廳審核局審核20 流程設(shè)計(jì)未有感控科、分手術(shù)室意見(jiàn) -20 分與手術(shù)床位比手術(shù)間數(shù)30 量過(guò)多或不足 -15 分分手術(shù)間過(guò)小或超大-15 分手術(shù)室布局欠合理扣 10分沒(méi) 有 潔 污 手 術(shù) 器 械 通道。扣 5 分潔污分區(qū)不明確、各區(qū)之間無(wú)標(biāo)志每一項(xiàng)扣5分。無(wú)相應(yīng)的輔助房每漏一項(xiàng)扣 10 分無(wú)隔斷門扣5 分。80 手術(shù)間級(jí)別與所做手術(shù)分 不相符、負(fù)壓手術(shù)間設(shè)計(jì)不合理每一項(xiàng) 10 分百級(jí)、千級(jí)、萬(wàn)級(jí)的順序設(shè)置不正確扣 10

5、 分。洗手龍頭不足、無(wú)暖水供應(yīng)、洗手水未做除菌處理每一項(xiàng)扣5 分。檢 查 內(nèi) 容刷手用水標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)達(dá)到生活飲用水標(biāo)準(zhǔn)，宜除菌處理。有暖水供應(yīng)。手術(shù)室通道：其設(shè)計(jì)應(yīng)符合功能流程短捷，人流、物流潔污分明的原則。分為無(wú)菌（潔凈）通道和清潔通道。各手術(shù)間分別與無(wú)菌（潔凈）通道和污物通道相通。無(wú)菌物品必須走潔凈通道，運(yùn)載無(wú)菌手術(shù)器械的清潔電梯出口可以設(shè)在潔凈區(qū)。醫(yī)務(wù)人員、患者、清潔物品盡量從清潔通道進(jìn)入，術(shù)后器械、布巾、醫(yī)療廢物必須打包后通過(guò)清潔走道進(jìn)入污梯，污物電梯出口可以設(shè)在清潔通道。人、物電梯不設(shè)在潔凈區(qū)，當(dāng)只能設(shè)在潔凈區(qū)時(shí)，出口處必須設(shè)緩沖室。非潔凈區(qū)至潔凈區(qū)物流入口處設(shè)緩沖室（區(qū)）或傳遞窗。輔助用

6、房：直接為手術(shù)室服務(wù)的功能用房，包括麻醉準(zhǔn)備間、麻醉誘導(dǎo)間、無(wú)菌物品儲(chǔ)存間、外科手消毒區(qū)、器械貯存室（消毒后的）等。一設(shè)立走火通道。有明顯的緊急通道標(biāo)示及不斷電的燈箱指示牌和通道方向指示。有完備的滅火裝置。、天花不設(shè)人孔（維修），地面不設(shè)地漏。潔凈手術(shù)部入口不設(shè)空氣吹淋室。在換車處設(shè)緩沖區(qū)，換車不建在潔凈區(qū)內(nèi)進(jìn)行。筑與 4. 潔凈手術(shù)部的平面設(shè)計(jì)與布局還應(yīng)符合下列要求：平潔凈手術(shù)部由潔凈手術(shù)間、潔凈( 內(nèi) ) 走廊、普通手術(shù)間、外科手消毒區(qū)、輔助用房等組成。面潔凈手術(shù)間外必須設(shè)置潔凈走廊。設(shè)計(jì)潔凈手術(shù)部?jī)?nèi)不同級(jí)別潔凈手術(shù)間應(yīng)按照從百級(jí)、千級(jí)、萬(wàn)級(jí)的順序設(shè)置， 并保證高級(jí)別潔凈度的手術(shù)（間處于干

7、擾最小的盡端區(qū)域。200潔凈手術(shù)部?jī)?nèi)潔凈區(qū)域包括潔凈手術(shù)間、潔凈（內(nèi)）走廊。潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)之間應(yīng)設(shè)置隔斷門。分負(fù)壓潔凈手術(shù)間和 / 或產(chǎn)生嚴(yán)重污染的手術(shù)間與其相鄰區(qū)域之間必須設(shè)緩沖間。）（人員及清潔或無(wú)菌物品 ( 敷料、器械等 ) 分別從潔凈走廊（內(nèi)走廊）進(jìn)入不同潔凈級(jí)別手術(shù)間。續(xù)）配置手術(shù)間的凈化級(jí)別及數(shù)量應(yīng)根據(jù)醫(yī)院手術(shù)種類及數(shù)量確定：關(guān)節(jié)置換手術(shù)、 器官移植手術(shù)應(yīng)在 （級(jí)）特別潔凈手術(shù)間 （百級(jí)凈化） 進(jìn)行。心臟、骨科等一類手術(shù)應(yīng)在（級(jí)） 標(biāo)準(zhǔn)潔凈手術(shù)室 （千級(jí)凈化）進(jìn)行。5. 手術(shù)間的建筑材料及裝飾。室內(nèi)建筑材料應(yīng)滿足易清潔、耐腐蝕的要求。地面應(yīng)采用耐磨、耐腐蝕、防滑、易清洗、不易起塵

8、與不開(kāi)裂的材料，以淺底色為宜。內(nèi)墻面應(yīng)采用不易開(kāi)裂、阻燃、易清洗和耐碰撞的材料，墻面必須平整、防潮防霉。墻壁與地面、天花板交界處呈弧形，防積塵。手術(shù)間的層高應(yīng)在 2.8 3.2M ，門凈寬不少于 1.4米。不設(shè)外窗。、級(jí)潔凈手術(shù)間和普通手術(shù)間可設(shè)窗，但必須是雙層密閉窗。分市衛(wèi)生省衛(wèi)生評(píng)分 標(biāo) 準(zhǔn)廳審核值局審核通道設(shè)計(jì)不合理、使用不合理 -5分。電梯位子設(shè)計(jì)不合理、防火設(shè)施不全、走火通20 道標(biāo)識(shí)不清、不暢通每分 項(xiàng)扣 5 分。無(wú)相應(yīng)的輔助用房5分相關(guān)手術(shù)未按要求在相應(yīng)級(jí)別的做5 分10分10 建筑材料選擇不合理，分 墻壁與地面、天花板交界處未呈弧形每項(xiàng) 5 分檢 查 內(nèi) 容分評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)值6

9、. 手術(shù)室的空氣調(diào)節(jié)與空氣凈化。30新風(fēng)口設(shè)在機(jī)房、無(wú)設(shè)一手術(shù)室排風(fēng)必須通過(guò)管道排到室外，不應(yīng)設(shè)余壓閥排向走廊或夾層。新風(fēng)口不應(yīng)設(shè)在機(jī)房， 也不應(yīng)設(shè)在分排風(fēng)管道排風(fēng)排向走廊、排氣口上方。應(yīng)設(shè)在高出地面5M、水平方向距排風(fēng)口3M以上的室外?；驃A層夾層 10 分。建非潔凈手術(shù)間不得采用窗式空調(diào)。筑與潔凈手術(shù)間和潔凈走廊空氣凈化應(yīng)設(shè)置至少三級(jí)空氣過(guò)濾，潔凈手術(shù)間內(nèi)的回風(fēng)口必須設(shè)過(guò)濾網(wǎng)。風(fēng)口回風(fēng)口無(wú)過(guò)濾網(wǎng) 10 分平上方不應(yīng)超過(guò)地面 0.5M，風(fēng)口下方離地面不應(yīng)少于0.1M。面市衛(wèi)生 省衛(wèi)生局審核 廳審核設(shè)靜壓差：潔凈區(qū)內(nèi)不同級(jí)別的潔凈室之間為8-10Pa 。相互連通的相同潔凈度級(jí)別的潔凈室之間，應(yīng)按

10、要計(jì)求或按保持由內(nèi)向外的氣流方向，在兩室之間保持略大于 0 的壓差。 潔凈區(qū)對(duì)與其相通的非潔凈區(qū)應(yīng)保持（不小于 10Pa 的正壓，潔凈區(qū)對(duì)室外或?qū)εc室外直接相通的區(qū)域應(yīng)保持不小于15Pa 的正壓；200分溫濕度： 22- 25，濕度為 40%-60%。(m3/h) ，新風(fēng)口進(jìn)風(fēng)速度應(yīng)不大于3m s；）新風(fēng)量：每間手術(shù)間最小新風(fēng)量（排氣量：每間手術(shù)室的排風(fēng)量不宜低于200m3/h續(xù)）換氣次數(shù)： 10 萬(wàn)級(jí)不小于 10 次， 1 萬(wàn)級(jí)不少于15 次。室內(nèi)回風(fēng)口氣流速度不應(yīng)大于1.6m/s ，眼科手術(shù)室的工作面高度截面平均風(fēng)速比其他手術(shù)室宜降低1/3 。潔凈室與相連的非同級(jí)別 室 或 區(qū) 域 無(wú) 靜

11、 壓 差溫、濕度不可控或不達(dá)標(biāo)、新風(fēng)量不足、各項(xiàng)空氣潔凈指標(biāo)不達(dá)標(biāo)每項(xiàng)分檢 查 內(nèi) 容分評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)值1. 手術(shù)間的設(shè)備與配置應(yīng)符合安全、使用方便及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)要求15分燈帶在送風(fēng)口、手術(shù)臺(tái)2. 照明類配備無(wú)影燈。手術(shù)間內(nèi)普通照明燈應(yīng)為嵌入式密封燈帶，燈帶必須布置在送風(fēng)口之外。15未按要求擺放、 X 線手術(shù)分間未設(shè)置射線屏蔽每項(xiàng)3. 手術(shù)臺(tái)（ 1 臺(tái) / 手術(shù)間）長(zhǎng)軸沿手術(shù)間縱向布置，臺(tái)面中心宜與手術(shù)間地面中心相對(duì)應(yīng)，潔凈手術(shù)間的10 分手術(shù)臺(tái)須放置在潔凈手術(shù)區(qū)內(nèi)。10無(wú)雙路電源供電又無(wú)備分用電源、無(wú)安全用電系二4. 器械臺(tái)、麻醉臺(tái)、踏板。各醫(yī)院可根據(jù)自己的條件和手術(shù)種類配備必備的可移動(dòng)醫(yī)療設(shè)

12、備。10統(tǒng)每項(xiàng) 10 分分、基5.X 線手術(shù)間要設(shè)置射線屏蔽材料。10電線、插座、開(kāi)關(guān)不鑲本分嵌在墻內(nèi)，數(shù)量不夠插配置6. 手術(shù)室必須保證用電可靠性，采用雙路電源供電或設(shè)有備用電源，并能在1 分鐘內(nèi)自動(dòng)切換；有 TN-S20座箱總配電柜設(shè)于限制與或 IT 安全用電系統(tǒng)。手術(shù)部的總配電柜不設(shè)于潔凈區(qū)內(nèi)。每個(gè)手術(shù)間應(yīng)設(shè)有獨(dú)立專用配電箱，配電箱應(yīng)分區(qū)內(nèi)設(shè)備設(shè)在該手術(shù)間的外走廊側(cè)墻內(nèi)。無(wú)獨(dú)立專用配電箱或設(shè)要在手術(shù)室內(nèi)每項(xiàng) 10 分求7. 有條件室間可配備醫(yī)用數(shù)據(jù)通訊系統(tǒng)、10無(wú)中心供氣系統(tǒng) -10 分（內(nèi)部電話接口， 電腦聯(lián)網(wǎng)插口、對(duì)講系統(tǒng)，播放背景音樂(lè)系統(tǒng)及120電視教學(xué)系統(tǒng)。分分）8. 手術(shù)間配備

13、氧氣、壓縮空氣、負(fù)壓吸引、氧化亞氮、二氧化碳以及廢氣回收等裝置。氣體終端氣量必須10充足，壓力穩(wěn)定可調(diào)節(jié)。氣源系統(tǒng)應(yīng)設(shè)超壓、欠壓報(bào)警裝置。終端面板有明顯標(biāo)志。分9. 手術(shù)間有溫度、濕度、壓力顯示, 溫度調(diào)節(jié)。10分10. 必須設(shè)置的插座、開(kāi)關(guān)、器械柜、觀片燈、計(jì)時(shí)器、記錄板等均應(yīng)嵌入墻內(nèi)，不突出墻面。內(nèi)電線、插座、開(kāi)關(guān)必須鑲嵌在墻內(nèi)，每側(cè)墻面至少安裝3 個(gè)插座箱 .10分市衛(wèi)生 省衛(wèi)生局審核 廳審核三、組織管理（260分）檢 查 內(nèi) 容分市衛(wèi)生省 衛(wèi) 生值評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)廳審核局審核1. 管理體制手術(shù)室在護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)和科主任的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，實(shí)行手術(shù)室科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。 科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)具體管理工作。未設(shè)科

14、護(hù)士長(zhǎng)、區(qū)護(hù)長(zhǎng)，根據(jù)手術(shù)工作量及護(hù)士人數(shù)可增設(shè)手術(shù)室區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、專業(yè)手術(shù)組長(zhǎng)，分管相應(yīng)工作。50無(wú)建立專業(yè)組、無(wú)專科手術(shù)專業(yè)組管理組織：建立骨科、泌尿外科、普外科、心胸外科、神經(jīng)外科、婦產(chǎn)科及五官科等專業(yè)小分護(hù)士、無(wú)專業(yè)組長(zhǎng)每項(xiàng)組，負(fù)責(zé)本專業(yè)的手術(shù)器械管理、手術(shù)配合與護(hù)士培訓(xùn)。專業(yè)小組成員相對(duì)固定，定期輪換輪崗。10 分2. 人員配備與結(jié)構(gòu)：手術(shù)室各類人員包括：科護(hù)士長(zhǎng)、專科組長(zhǎng)、護(hù)士、助理護(hù)士及輔助人員。60護(hù)士配備不足 15 分護(hù)士的編制人數(shù)與手術(shù)臺(tái)之比應(yīng)為：三級(jí)綜合醫(yī)院開(kāi)放手術(shù)間1：3 至 1：5；二級(jí)綜合醫(yī)院開(kāi)放手術(shù)間分1： 2 至 1： 5。護(hù)士必須持有護(hù)士注冊(cè)執(zhí)業(yè)證。到2010 年，

15、手術(shù)室護(hù)士 80%以上具有大專學(xué)歷。人員結(jié)構(gòu)、學(xué)歷結(jié)構(gòu)不護(hù)士長(zhǎng)具有大專及以上學(xué)歷、 五年以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)，擔(dān)任過(guò)專業(yè)小組長(zhǎng)、主管護(hù)師及以上職稱?？坪侠砻宽?xiàng) 10 分護(hù)士長(zhǎng)有 2 年以上的護(hù)士長(zhǎng)工作經(jīng)驗(yàn)。護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)學(xué)歷、助理護(hù)士具有中等護(hù)理專業(yè)的學(xué)歷，有明確工作職責(zé)， 承擔(dān)配合手術(shù)護(hù)士進(jìn)行手術(shù)間的整理、污染器械工作經(jīng)歷、職稱不適合清洗等輔助工作。每項(xiàng) 5 分3. 有完善的各類各級(jí)人員崗位職責(zé)：手術(shù)室科護(hù)長(zhǎng)工作職責(zé)；?？平M長(zhǎng)工作職責(zé)；器械（洗手）護(hù)士工作各級(jí)人員、各崗位人員職責(zé)；巡回護(hù)士工作職責(zé)；器械班工作職責(zé)；輔助人員工作職責(zé)等60職責(zé)缺一項(xiàng) 10 分4. 培訓(xùn)管理組織與計(jì)劃：分有完善的

16、手術(shù)室和專業(yè)組二級(jí)培訓(xùn)組織，負(fù)責(zé)對(duì)不同層級(jí)、專業(yè)組的工作人員制定針對(duì)性的培訓(xùn)計(jì)劃，無(wú)新護(hù)士、專業(yè)護(hù)士、并有實(shí)施效果記錄。各級(jí)別護(hù)士的培訓(xùn)計(jì)劃護(hù)士進(jìn)入手術(shù)室前要經(jīng)過(guò)手術(shù)科室至少1 年的輪轉(zhuǎn)。50和實(shí)施記錄缺一項(xiàng) 10 分進(jìn)入手術(shù)室后要經(jīng)過(guò)崗前培訓(xùn)、手術(shù)室專業(yè)護(hù)士核心能力訓(xùn)練。分5. 有年工作計(jì)劃、專業(yè)工作重點(diǎn)和季工作重點(diǎn)40年工作計(jì)劃、專業(yè)工作分重點(diǎn)、季工作重點(diǎn)缺一項(xiàng) 10 分四、手術(shù)室的管理（420分）檢 查 內(nèi) 容分評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)市衛(wèi)生省衛(wèi)生值局審核廳審核1. 有完善的各項(xiàng)規(guī)章制度并得到有效落實(shí)40核心制度每漏一項(xiàng)5 分建立手術(shù)室核心工作制度：人員進(jìn)出管理制度（參觀制度等）；消毒隔離制度；查

17、對(duì)制度；病人安全管分理制度：包括接送轉(zhuǎn)運(yùn)安全、手術(shù)病人評(píng)估、手術(shù)病人和手術(shù)部位的核對(duì)、手術(shù)體位安全等；標(biāo)本處理制度；手術(shù)器械管理制度； 交接班制度； 感染手術(shù)管理制度；接臺(tái)手術(shù)管理制度； 手術(shù)登記記錄制度等十項(xiàng)。其他工作制度每漏一項(xiàng)其他工作制度包括：質(zhì)量評(píng)價(jià)和考核制度；值班制度；差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度；手術(shù)器械及物品借用制2 分度；職業(yè)安全防護(hù)制度；物品進(jìn)出和管理制度；儀器管理制度；培訓(xùn)制度；會(huì)議制度；業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度等。無(wú)建立以上應(yīng)急預(yù)案每2. 有停水停電、緊急手術(shù)綠色通道、急用手術(shù)器械處理、多臺(tái)急診手術(shù)等各種突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案，15缺一項(xiàng) 5 分并定期進(jìn)行模擬演練。分無(wú)質(zhì)控管理小組及措施3.

18、 手術(shù)室設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)小組。有專職或兼職的質(zhì)量監(jiān)督員。定期對(duì)質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行分析，的相關(guān)資料記錄 -20 分提出改進(jìn)措施，并有相關(guān)資料記錄，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。20無(wú)各崗位、各工作流程4. 建立各崗位、各專業(yè)手術(shù)工作流程與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。分與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)漏一項(xiàng)5 分5. 術(shù)中護(hù)理記錄單應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)范書寫和記錄。術(shù)中護(hù)理記錄單記錄規(guī)6. 手術(shù)室的人員與物品進(jìn)出管理 :40范每項(xiàng) 5 分手術(shù)人員進(jìn)入手術(shù)室：由專用通道更換消毒的衣褲、鞋子，帽子后進(jìn)入手術(shù)室。手術(shù)人員不能戴手飾、分人員、物品未按規(guī)定進(jìn)、搽亮甲油或戴假指甲。不允許有自已的衣服外露。潔凈區(qū)和清潔區(qū)工作的人員不得直接進(jìn)入污物清洗區(qū)，出手術(shù)

19、室，著裝不符合出入時(shí)應(yīng)洗手，必要時(shí)更鞋。30規(guī)定每項(xiàng) 5 分其他人員進(jìn)入手術(shù)室：嚴(yán)格控制進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)的人員。除必要的手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師外，應(yīng)限制進(jìn)分手術(shù)間參觀人員過(guò)多、入手術(shù)室的其他人員，參觀人員必須經(jīng)主管部門批準(zhǔn)，并應(yīng)控制人數(shù)（2-4 人），按指定手術(shù)間參觀手術(shù)，離術(shù)者距離過(guò)近每項(xiàng)5不得隨意走動(dòng)和出入，不得距手術(shù)臺(tái)過(guò)近，應(yīng)與手術(shù)者和手術(shù)無(wú)菌臺(tái)保持30CM以上的距離。40分手術(shù)病人進(jìn)入手術(shù)室：運(yùn)送病人的內(nèi)、外平車必須嚴(yán)格區(qū)分使用，外出平車嚴(yán)禁進(jìn)入潔凈區(qū)，手術(shù)病人分進(jìn)出需在交換區(qū)進(jìn)行內(nèi)外平車架交換。平車每天清潔消毒并更換被服，工作人員外出，必須更換外出衣與運(yùn)送病人的內(nèi)、外平車外出鞋。未分區(qū)使

20、用 5 分手術(shù)使用的物品進(jìn)出手術(shù)室：無(wú)菌物品經(jīng)潔凈走廓進(jìn)入手術(shù)室，所有進(jìn)入潔凈區(qū)的物品、設(shè)備，均應(yīng)拆無(wú)菌物品走非潔凈通道除外包裝，擦拭干凈方可進(jìn)入。手術(shù)結(jié)束后，器械用包布覆蓋或打包后方可通過(guò)清潔通道送出手術(shù)間。手10 分術(shù)后的廢物就地有效封口或打包后，通過(guò)清潔通道, 進(jìn)入污染區(qū)。物品不除外包裝入潔凈手術(shù)室進(jìn)出通道：手術(shù)室門、分區(qū)隔斷門保持關(guān)閉狀態(tài)，術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作要提前做好，術(shù)中盡量減少區(qū) 5 分人員在室內(nèi)走動(dòng)及出入手術(shù)室；勿在手術(shù)室內(nèi)抖動(dòng)各種敷料；巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后再作整術(shù)中手術(shù)間門未保持關(guān)理工作。閉狀態(tài)、術(shù)中抖動(dòng)敷料布巾每項(xiàng) 5 分檢 查 內(nèi) 容分評(píng) 分標(biāo) 準(zhǔn)市衛(wèi)生省 衛(wèi) 生

21、值局審核廳審核7. 手術(shù)室的環(huán)境管理。60清潔工職責(zé)不清、培訓(xùn)保潔制度實(shí)施落實(shí)。清潔工人分工明確，有工作質(zhì)量的要求、培訓(xùn)及質(zhì)量評(píng)價(jià)記錄。不同區(qū)域的清潔工分不到位、無(wú)工作質(zhì)量考具不能混用，需有明顯標(biāo)志。手術(shù)室用物必須保持整齊、清潔，物面無(wú)塵，地面無(wú)碎屑、無(wú)污跡。定期清核，物面有塵、地面不洗與保養(yǎng)，保持地板清潔、光亮。潔每項(xiàng) 5 分污染區(qū)：污染區(qū)地面干燥，清潔。清潔區(qū)：入室環(huán)境清潔，室內(nèi)外鞋及物品分開(kāi)放置，每日清潔；衛(wèi)生間無(wú)異味。無(wú)菌區(qū)：每日保潔：當(dāng)天手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行徹底清潔消毒，包括壁柜、無(wú)影燈、儀器、器械車、手常規(guī)衛(wèi)生不到位每項(xiàng)5術(shù)床、操作臺(tái)面、地面。在無(wú)明顯污染情況下，物體表面用清水擦拭，內(nèi)外

22、走廓、輔助間地面每天濕式拖分抹二次，（上午第一場(chǎng)手術(shù)開(kāi)始后和當(dāng)天手術(shù)結(jié)束后各一次）。每周保潔：室內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生徹底清潔，包括天花板、窗戶、墻壁、空調(diào)機(jī)濾網(wǎng)等每周清潔擦拭一次。四接臺(tái)手術(shù)之間的環(huán)境衛(wèi)生。手術(shù)結(jié)束后迅速清理手術(shù)床、使用的物品，更換或清潔手術(shù)床、床單、手術(shù)、臺(tái)、麻醉車、無(wú)影燈手柄、吸引器、工作臺(tái)表面、污物容器等，可疑被病人血液或體液污染的環(huán)境及物品接臺(tái)手術(shù)之間未按規(guī)定手進(jìn)行有效消毒。潔凈手術(shù)室清理手術(shù)用物后，關(guān)閉手術(shù)間自凈15 分鐘后，進(jìn)行下一臺(tái)手術(shù)。搞衛(wèi)生 10分術(shù)室術(shù)中感染性廢物、 損傷性廢物等醫(yī)療廢物直接放入收集容器，手術(shù)切除的殘肢、 組織按病理性廢物處理。的傳染性疾病手術(shù)的感染

23、性廢物用雙層黃色塑料袋，保持手術(shù)過(guò)程的環(huán)境清潔、不污染，術(shù)后有效封口并注未按規(guī)定處理醫(yī)療垃圾管理明疾病名稱送出手術(shù)間。或醫(yī)療垃圾與生活垃圾（術(shù)中被手術(shù)病人血液或體液污染的物面和地面，應(yīng)用及時(shí)用醇類或含氯消毒液進(jìn)行擦拭，消毒液的濃度混放每項(xiàng) 10分420根據(jù)感染類型進(jìn)行選擇。清潔的順序應(yīng)遵循從相對(duì)清潔到污染的原則，避免污染擴(kuò)散。術(shù)中工作臺(tái)面、地面有分潔凈手術(shù)間（部）空氣凈化管理。血污未及時(shí)處理5 分）（潔凈度級(jí)別達(dá)到設(shè)計(jì)要求，細(xì)菌濃度符合GB 15982醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)。續(xù)）設(shè)施維護(hù)：回風(fēng)口初級(jí)濾網(wǎng)每周進(jìn)行清潔一次，必要時(shí)更換，終極濾網(wǎng)每年更換一次。手術(shù)室清潔工作應(yīng)在每天手術(shù)結(jié)束后及凈化空

24、調(diào)系統(tǒng)運(yùn)行前進(jìn)行。設(shè)施維護(hù)：回風(fēng)口濾網(wǎng)每周進(jìn)行清潔一次，必要時(shí)更換。粗效、中效、高效過(guò)濾器有更換記錄。術(shù)后清潔未按照先潔后手術(shù)室清潔工作應(yīng)在每天手術(shù)結(jié)束后及凈化空調(diào)系統(tǒng)運(yùn)行時(shí)進(jìn)行。污的順序 5 分環(huán)境空氣質(zhì)量監(jiān)測(cè)：每月對(duì)手術(shù)間的空氣、物體表面進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)一次，工作人員洗手效果每月一次，取樣數(shù)量，結(jié)果符合要求，潔凈手術(shù)部綜合性能指標(biāo)測(cè)定（靜壓差、截面風(fēng)速、換氣次數(shù)、自凈時(shí)間、溫?zé)o相關(guān)記錄或記錄不全濕度、噪聲、照度、新風(fēng)量、潔凈度級(jí)別和細(xì)菌濃度等技術(shù)指標(biāo)）醫(yī)院每年進(jìn)行一次，結(jié)果符合相關(guān)規(guī)定 5 分要求。有記錄。8. 手術(shù)器械及物品的管理。60手術(shù)器械日常管理。分檢 查 內(nèi) 容分市衛(wèi)生省衛(wèi)生值評(píng) 分

25、 標(biāo) 準(zhǔn)廳審核局審核所有在手術(shù)室使用的產(chǎn)品在進(jìn)貨之前必須經(jīng)過(guò)醫(yī)院采購(gòu)部門負(fù)責(zé)驗(yàn)三證（產(chǎn)品注冊(cè)證、經(jīng)營(yíng)許可證或生手術(shù)使用材料購(gòu)入通經(jīng)產(chǎn)許可證、生產(chǎn)廠家和經(jīng)營(yíng)廠家的營(yíng)業(yè)執(zhí)照），無(wú)菌器材除有以上證件外，每一滅菌批次須有無(wú)菌檢測(cè)不規(guī)范、證件不全每項(xiàng)合格報(bào)告；消毒劑還必須有衛(wèi)生許可證，由醫(yī)院采購(gòu)部門驗(yàn)證和購(gòu)入，手術(shù)室統(tǒng)一領(lǐng)取和保管。10 分手術(shù)器械分類登記管理，根據(jù)不同手術(shù)器械的性能要求，正確放置。備有足夠的各類手術(shù)器械及物品的數(shù)量，能滿足急診手術(shù)的需要，有手術(shù)器械準(zhǔn)備指南和標(biāo)識(shí)，包括名稱、包裝及滅菌方法。手術(shù)護(hù)士掌握應(yīng)急器械不足 10 分各類手術(shù)器械的用途、清洗滅菌方法、保養(yǎng)方法等。手術(shù)器械包標(biāo)識(shí)清晰

26、、項(xiàng)目齊全，包括器械包名稱、與滅菌方法相符的合格的滅菌指示帶、滅菌時(shí)間、器械標(biāo)識(shí)不清、無(wú)包外過(guò)期時(shí)間、器械打包人簽名，由消毒供應(yīng)中心負(fù)責(zé)高壓蒸汽滅菌的器械包和敷料包還需要有滅菌爐次。指示帶、大包無(wú)包內(nèi)指腔鏡類手術(shù)器械管理：硬鏡與軟鏡的清洗、存放符合相關(guān)技術(shù)規(guī)范的要求。示卡、過(guò)期每項(xiàng) 5 分四精密、易損壞及價(jià)格昂貴的手術(shù)器材專人保管、定期檢查及保養(yǎng)。內(nèi)鏡無(wú)按規(guī)范清潔、消、外來(lái)手術(shù)器械必須重新清洗、包裝、滅菌。用后須清潔。毒與保存 10 分手無(wú)菌手術(shù)器械及物品管理。外來(lái)手術(shù)器械未重新清術(shù)室手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌，耐溫、耐濕物品首選高壓蒸汽滅菌方法，對(duì)于不能用高壓滅菌的物品洗、包裝、滅菌 5

27、分的應(yīng)采用低溫氣體滅菌，盡量減少使用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌的方法。禁止使用福爾馬林自然蒸發(fā)熏箱作為滅手 術(shù) 器 械 未 一 用 一 滅管理菌方法。菌、使用福爾馬林自然（無(wú)菌器械存放環(huán)境和條件符合衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范要求。蒸發(fā)熏箱滅菌每項(xiàng) 10 分420術(shù)前無(wú)菌手術(shù)器械包必須在手術(shù)間環(huán)境和空氣清潔后放入。無(wú)菌物品存放環(huán)境不達(dá)分使用后器械清洗消毒管理。標(biāo) 10 分）（使用后手術(shù)器械置于密閉箱內(nèi)送消毒供應(yīng)室統(tǒng)一管理，若在手術(shù)室處置，則手術(shù)室的器械清洗、包裝及手術(shù)器械處理流程和要續(xù)求不達(dá)標(biāo) 5 分）消毒滅菌質(zhì)量必須符合廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室審核驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)。使用后腔鏡器械的清洗必須符合內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范的有

28、關(guān)要求。特殊感染手術(shù)用物未按特殊感染（如破傷風(fēng)、氣性壞疽、朊毒體等）手術(shù)必須制定一套嚴(yán)格的環(huán)境、物品、使用后器械和病人規(guī)定處理 10 分的消毒隔離措施。 手術(shù)使用后布類和手術(shù)衣裝入膠袋內(nèi)，有效封口并在袋外做好標(biāo)記， 作為醫(yī)療垃圾處理，未按規(guī)定使用滅菌器具一般感染按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。每項(xiàng) 10 分消毒劑及滅菌設(shè)備管理。滅菌器無(wú)按規(guī)定做各項(xiàng)手術(shù)室使用的各種滅菌設(shè)備（高壓蒸汽滅菌爐、小型快速滅菌爐、環(huán)氧乙烷滅菌爐等）應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家監(jiān)測(cè)缺一項(xiàng)分消毒技術(shù)規(guī)范的要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)，所有滅菌儀每月至少做一次生物監(jiān)測(cè), 每次檢測(cè)時(shí) , 應(yīng)同時(shí)送對(duì)照檢測(cè)菌管一只 , 高壓蒸汽滅菌儀 , 每日使用前做 BD測(cè)試，并做好登記

29、。四、手術(shù)室的管理（420分）（續(xù)）檢 查 內(nèi) 容分市衛(wèi)生省衛(wèi)生值評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)廳審核局審核快速滅菌器使用方法嚴(yán)格按照儀器用說(shuō)明書?？焖贉缇挥糜诩毙杵餍禃r(shí)使用，不可作為常規(guī)滅菌方法。55快速滅菌后器械不能裸露的傳送。使用的消毒劑、監(jiān)測(cè)用的化學(xué)指示物等要在有效期內(nèi)使用。浸泡器械分的消毒液每次使用前要進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)，濃度達(dá)標(biāo)才可使用，有記錄。9. 病人安全管理手術(shù)間、人員安排不合手術(shù)病人術(shù)前安排。護(hù)士長(zhǎng)或組長(zhǎng)負(fù)責(zé)手術(shù)病人、手術(shù)間、手術(shù)人員的工作安排。擇期手術(shù)按照手術(shù)理 5 分類別、手術(shù)間潔凈度分級(jí)等要求分配和安排。擇期手術(shù)應(yīng)在術(shù)前一天送手術(shù)通知單, 通知單內(nèi)容包含 : 患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)

30、、病區(qū)、床號(hào)、感染情況、診斷、手術(shù)名稱、麻醉方式、手術(shù)主刀、助手。做好手術(shù)器械及物品的準(zhǔn)備。擇期手術(shù)未按規(guī)定送通病人到手術(shù)室后，手術(shù)前病人的評(píng)估和查對(duì)。知單、通知單內(nèi)容缺項(xiàng)核實(shí)病區(qū)術(shù)前準(zhǔn)備項(xiàng)目： 病人服裝應(yīng)該清潔、無(wú)穿內(nèi)衣褲、 無(wú)活動(dòng)假牙、 無(wú)眼鏡或隱型眼鏡，不帶首飾、每項(xiàng) 3 分手表及錢財(cái)，不涂口紅、指甲油，術(shù)前醫(yī)囑護(hù)士是否簽名、術(shù)前用藥及病人反應(yīng)、如停留胃管、尿管或靜無(wú)查對(duì)病人及查對(duì)記錄脈補(bǔ)液等其它引流管應(yīng)觀察其是否通暢并妥善固定。 10 分據(jù)病情種類和麻醉方式，認(rèn)真評(píng)估病情、手術(shù)受壓部位皮膚情況及手術(shù)中可能采取的治療措施和備器械物品。必要時(shí)運(yùn)用壓瘡量表進(jìn)行評(píng)估，采取針對(duì)性的保護(hù)措施。查對(duì)

31、內(nèi)容：病人姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、側(cè)向、手術(shù)方式、輸血八項(xiàng)查對(duì)病人漏項(xiàng)每項(xiàng) 2 分的結(jié)果、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、術(shù)中使用藥物、術(shù)中標(biāo)本的驗(yàn)單、X 光片及病房帶入的藥物等物品。需做過(guò)敏試驗(yàn)的藥物要核對(duì)病歷過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果，手術(shù)護(hù)士親自詢問(wèn)核實(shí)病人的藥物過(guò)敏反應(yīng)、手術(shù)部位和側(cè)向。病人衣物不潔、未戴手查對(duì)時(shí)機(jī)：接病人時(shí)由病區(qū)護(hù)士與接手術(shù)的護(hù)士共同查對(duì)；進(jìn)入手術(shù)室時(shí)由接手術(shù)病人的人員與巡回護(hù)帶、未戴帽每項(xiàng) 5 分士共同查對(duì)，進(jìn)入手術(shù)間后，巡回護(hù)士再次查對(duì)。查對(duì)根據(jù)：通知單、病歷、病人手帶，影像資料、病人口述或病人家屬代口述。無(wú)菌手術(shù)器械質(zhì)量確認(rèn)與數(shù)量的清點(diǎn)器 械 臺(tái) 擺 放 在 非

32、 無(wú) 菌嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后，皮膚完全縫合后，對(duì)手術(shù)臺(tái)區(qū)，無(wú)菌巾鋪設(shè)不完整、上所有的手術(shù)器械、敷料及特殊用物，進(jìn)行器械數(shù)量、化學(xué)指示卡與移植物標(biāo)識(shí)的核對(duì)。由巡回護(hù)士、洗器械取用不便，容易被手護(hù)士、醫(yī)生共同核對(duì)，按照手術(shù)護(hù)理單的器械欄目逐一進(jìn)行核對(duì)記錄并分別簽名。對(duì)容易脫落的螺釘螺碰污或跌落每項(xiàng) 5 分帽分別登記。器械點(diǎn)數(shù)不清晰、不完器械臺(tái)上器械擺放安全，使用方便，便于清點(diǎn)及確保不易污染。善，記錄漏項(xiàng)、未及時(shí)手術(shù)過(guò)程中增減的物品應(yīng)及時(shí)清點(diǎn)并記錄，手術(shù)臺(tái)上失落的物品，及時(shí)放于固定位置，以便清點(diǎn)。記錄、未按規(guī)定點(diǎn)數(shù)每進(jìn)入體腔內(nèi)的紗布類物品，必須有顯影標(biāo)記，

33、不得剪開(kāi)使用，引流管等物品剪下的殘端不得留在臺(tái)上，項(xiàng) 5 分應(yīng)立即棄去。四、手術(shù)室的管理（420分檢 查 內(nèi) 容分評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)市衛(wèi)生省衛(wèi)生值局審核廳審核關(guān)閉體腔前發(fā)現(xiàn)點(diǎn)數(shù)物品與術(shù)前數(shù)不相符時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知主刀醫(yī)生并不得關(guān)閉體腔，認(rèn)真查找。同時(shí)必紗布不可顯影、剪開(kāi)使須記錄及分析發(fā)生的可能原因及改進(jìn)措施。用 5 分與當(dāng)次手術(shù)無(wú)關(guān)的手術(shù)器械不得進(jìn)入該手術(shù)間。手術(shù)中用藥和用血的查對(duì)。未按規(guī)定用藥 5 分根據(jù)醫(yī)囑用藥，用藥前應(yīng)核對(duì)藥品名稱、濃度、劑量和有效期，并檢查藥品澄明度，有無(wú)沉淀、變色及包裝有無(wú)裂隙等。未按規(guī)定使用血制品、手術(shù)過(guò)程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑用藥時(shí)要當(dāng)場(chǎng)復(fù)述確認(rèn)藥品名稱、劑量、用藥時(shí)間、用藥途徑

34、并做好記錄。術(shù)查對(duì)項(xiàng)目不完善每項(xiàng)5后及時(shí)通知醫(yī)生補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。分手術(shù)臺(tái)上有兩種以上藥物時(shí)應(yīng)使用不同的容器盛放，并做好標(biāo)記，以免混淆。未按規(guī)定保留血袋3取血者要認(rèn)真核對(duì)取血單上病人的姓名、住院號(hào)、血型與病歷是否相符和所取血液的種類。分輸血前麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士共同仔細(xì)核對(duì)病人和供血者的姓名、住院號(hào)、血型、血瓶號(hào)、RH因子、交叉體位暴露不好、有壓傷、配血試驗(yàn)結(jié)果和采血日期，并檢查血液質(zhì)量，若發(fā)現(xiàn)血液顏色改變、沉淀、溶血，不得使用。拉傷，靜脈回流受阻，輸血過(guò)程中密切觀察病人反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常立即停止輸血，及時(shí)處理。擺放過(guò)程無(wú)與病人溝通血袋在手術(shù)間保留至病人離開(kāi)，注明科室、病人姓名及時(shí)間送血庫(kù)存放24 小時(shí)。每項(xiàng) 5 分術(shù)中安全護(hù)理。約束帶固定病人不當(dāng)術(shù)前病人的體位擺放正確。擺放體位時(shí)，清醒的病人可詢問(wèn)其感覺(jué)，做好解釋工作，病人的肢體置于功5 分）能位，并能良好暴露手術(shù)視野，同時(shí)避免可能發(fā)生的皮膚壓瘡、靜脈回流受阻和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。（續(xù)根據(jù)病人手術(shù)時(shí)間、受壓部位、皮膚情況使用抗壓軟墊和其它防護(hù)措施。）安全約束病人。選擇合適的約束帶固定病人，術(shù)中觀察被約束部位的循環(huán)情況，在不影