心力衰竭和高血壓關(guān)系——臨床意義和新的認(rèn)識(shí)剖析

1、黃峻：心力衰竭和高血壓關(guān)系臨床意義和新的認(rèn)識(shí)在 2014 年中國(guó)高血壓年會(huì)暨第大學(xué)第一附屬醫(yī)院的黃峻教授做了題為精彩報(bào)告。16 屆國(guó)際高血壓及相關(guān)疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)上，南京醫(yī)科心力衰竭和高血壓關(guān)系：臨床意義和新的認(rèn)識(shí)的射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（ HFpEF ）是 2014 年 ESC 年會(huì)的一個(gè)討論熱點(diǎn)。目前我們對(duì)此病的認(rèn)識(shí)仍不清楚。與會(huì)的專家對(duì)此有兩種意見(jiàn)。一種意見(jiàn)認(rèn)為本病代表了向射血分?jǐn)?shù)下降的心衰（HFrEF ）轉(zhuǎn)變的階段。即將HFpEF和 HFrEF 看做心衰的兩個(gè)不同的，又相互銜接的階段，早期可表現(xiàn)為HFpEF ，隨著病情的進(jìn)展可轉(zhuǎn)而表現(xiàn)為HFrEF 。另一種意見(jiàn)則認(rèn)為這是兩種截然不同和獨(dú)立的疾

2、病，其證據(jù)是兩者心腔和左室重構(gòu)的類型以及心臟超聲上顯示的心臟結(jié)構(gòu)改變的狀況均存在顯著差異。對(duì) HFpEF ，迄今尚無(wú)循證的治療方法，無(wú)一種藥物可改善患者的預(yù)后。這不僅是心衰領(lǐng)域，也是心血管領(lǐng)域最大的謎團(tuán)之一。 而這個(gè)疾病目前引起大家關(guān)注的最大原因是其患病率在增加， 未來(lái)也仍呈上升趨勢(shì)。與 HFrEF 不同， HFpEF 的生存率在過(guò)去20 年并無(wú)改變。黃峻教授將報(bào)告分為四個(gè)部分和大家深入探討了心力衰竭和高血壓關(guān)系。一、高血壓和心衰存在因果關(guān)系我國(guó) 17 個(gè)地區(qū)的調(diào)查結(jié)果顯示，高血壓史引起心衰的主要原因之一。弗明翰研究 20 年隨訪結(jié)果也顯示心衰發(fā)生的歸因風(fēng)險(xiǎn)中高血壓最高，超過(guò)了冠心病、糖尿病。

3、從高血壓發(fā)展到心衰是一個(gè)長(zhǎng)期、持續(xù)、不可逆轉(zhuǎn)的過(guò)程。我們將這一過(guò)程概括為“ ABCD”四個(gè)階段：階段A 為高血壓，階段B 出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)性改變，階段C 出現(xiàn)慢性心衰，階段 D 為終末期心衰階段。高血壓和心衰的關(guān)系如下圖所示?，F(xiàn)在我們知道HFpEF 是可以演變?yōu)镠FrEF 的，但是卻不知道HFrEF 是否能反過(guò)來(lái)演變?yōu)?HFpEF 。這也是爭(zhēng)論的一個(gè)問(wèn)題。2013 年美國(guó) ACCF/AHA心衰新指南也對(duì)心衰的階段劃分做出了相應(yīng)的修改。二、高血壓心衰主要為HFpEF高血壓轉(zhuǎn)變?yōu)镠FrEF 時(shí)，左室射血分?jǐn)?shù)下降，左室擴(kuò)張呈球形，心肌壁變薄，左室收縮功能障礙，伴二尖瓣返流。而高血壓轉(zhuǎn)變?yōu)镠FpEF 時(shí)，

4、左室射血分?jǐn)?shù)正常，心腔大小正常，心肌壁變厚向心性左室肥厚伴舒張功能不全、左房擴(kuò)大。HFpEF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)在2014 年 ESC 大會(huì)上也做了討論。 歐洲的建議和我國(guó)最新的指南有相同的地方也有不同之處。我國(guó)2014 年心衰指南中對(duì)HFpEF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)的建議如下：（一）符合HFpEF 的臨床特點(diǎn) 有心衰癥狀（如氣急）和/或體征（如浮腫） LVEF 45%，超聲心動(dòng)圖和 /或胸片上左室和全心均未見(jiàn)明顯增大 心臟結(jié)構(gòu)性病變證據(jù)如左房增大、左室肥厚，或伴超聲心動(dòng)圖上舒張性心功能障礙（二） HFpEF 符合的流行病學(xué)和人口學(xué)特點(diǎn) 老年人 有長(zhǎng)期高血壓病史，或心衰病因?yàn)楦哐獕?大多為女性 部分患者伴糖尿病

5、、房顫、肥胖等（三）生物學(xué)標(biāo)志物BNP/NT-proBNP 輕至中度升高，至少應(yīng)超過(guò)“灰色區(qū)域 ”。但是，這一條在國(guó)際上是有很大爭(zhēng)論的。目前歐洲的心衰專家也對(duì)此不是很認(rèn)可。對(duì)此我們也是可以理解的。因?yàn)?BNP 的升高主要是因?yàn)樾呐K的牽拉，常見(jiàn)于心臟擴(kuò)大的患者，而 HFpEF 患者的心臟并沒(méi)有擴(kuò)大，心室壁的牽拉并不嚴(yán)重。因此，理論上來(lái)說(shuō)，HFpEF患者的 BNP 水平應(yīng)該不升高，或者說(shuō)只有輕度升高。所以各國(guó)的指南也一直沒(méi)有把這一條標(biāo)準(zhǔn)列入指南當(dāng)中。但此次在我國(guó)的心衰指南中特別提出了這一條標(biāo)準(zhǔn)，這是我國(guó)專家長(zhǎng)期工作中得出的經(jīng)驗(yàn)，為的是避免擴(kuò)大診斷，造成臨床上管理的混亂。三、如何預(yù)防高血壓進(jìn)展至心衰

6、？我國(guó)新的心衰指南中列出了心衰發(fā)展的四個(gè)階段。雖然我們無(wú)法遏制這個(gè)過(guò)程，但是可以減緩其發(fā)展。所以說(shuō)重在預(yù)防。迄今為止對(duì)多種藥物在HFpEF 中的療效做了隨機(jī)臨床試驗(yàn)，如ARB 類藥物和醛固酮受體拮抗劑等等，都得出了中性結(jié)果。此次在 2014ESC 年會(huì)上發(fā)表的 PARADIGM-HF 試驗(yàn)結(jié)果顯示，新型抗心衰藥物血管緊張素受體 -腦啡肽酶抑制劑 LCZ696 帶來(lái)了陽(yáng)性結(jié)果。該藥目前在我國(guó)患者中的治療效果也在試驗(yàn)中。美國(guó)明尼蘇達(dá)州社區(qū)人群前瞻性調(diào)查對(duì)2029 例年齡 45歲的居民進(jìn)行了中位時(shí)間為5.5 年的隨訪調(diào)查，結(jié)果顯示處于階段A/B的人群高達(dá)56% ；對(duì)5 年生存率的調(diào)查發(fā)現(xiàn)階段 A/B

7、 的患者生存率都在 95% 以上，而階段 C 患者的生存率為為 20% 。也就是說(shuō)心衰的高危患者是一個(gè)龐大的人群，早期識(shí)別階段75% ，至階段 D 生存率僅A/B 人群對(duì)于減少心衰發(fā)病率、死亡率和改善預(yù)后至關(guān)重要。我國(guó)有龐大的高血壓人群，如果不進(jìn)行早期干預(yù)，心衰發(fā)病率和死亡率攀升會(huì)很明顯。（一）預(yù)防策略之一這里有兩個(gè)重要的切入點(diǎn)：1) 、阻斷階段A 到 B 的發(fā)展； 2) 、阻斷階段B 到 C 的發(fā)展。心衰預(yù)防要貫徹早預(yù)防、早干預(yù)的原則。1、早期識(shí)別高危患者 A/B期不是心衰患者 設(shè)置 A/B 期有助于早期識(shí)別心衰高危人群2、早期干預(yù) 心衰的發(fā)生有明確的危險(xiǎn)因素，有結(jié)構(gòu)方面的必要條件 在出現(xiàn)左

8、室功能異常或者心衰癥狀之前進(jìn)行干預(yù)，可以顯著減少人群的心衰發(fā)病率和死亡率我國(guó)心衰指南強(qiáng)調(diào)的心衰各階段處理原則：（二）防治策略之二RASS 和交感激活在心衰的發(fā)展中起重要作用。因此，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌（主要為RAAS 和交感）過(guò)度激活是防治心衰的關(guān)鍵。所以說(shuō)，高血壓到心衰的防治策略之二可以概括為：積極控制血壓水平 第一步 140/90mmHg 第二步 130/80mmHg這樣能防治心肌重構(gòu)的發(fā)展。前面講了 RAAS 系統(tǒng)和交感神經(jīng)的過(guò)度興奮和高血壓有關(guān)，因此，使用RASS 阻滯劑（ ACEI/ARB ）、 受體阻滯劑既可以降壓達(dá)標(biāo)，又可阻斷心肌重構(gòu)的基本機(jī)制，是預(yù)防心衰發(fā)生的合理選擇。 此外，利尿劑

9、也是必須用藥， 它可以消除液體滯留， 降壓達(dá)標(biāo)預(yù)防心衰，一箭雙雕。這三類藥物是臨床上治療HFpEF 必須考慮使用的藥物。四、高血壓所致HFrEF ：治療應(yīng)遵循指南雖然高血壓患者大部分都發(fā)展成了HFpEF ，但是仍然有一小部分的患者發(fā)展成為HFrEF 。2013 美國(guó) ACCF/AHA更新的心衰治療指南中提出了“指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT ）”的新理念，替代了既往最佳或最優(yōu)化藥物治療的概念。GDMT 有兩大特點(diǎn)。一個(gè)是個(gè)體化，視患者具體情況，采用指南推薦的藥物治療。二是綜合性，即生活方式調(diào)整與藥物相結(jié)合，藥物應(yīng)用中抗心衰治療與其他狀況的治療相結(jié)合，充分體現(xiàn)心衰的處理是一個(gè)系統(tǒng)工程的新觀念。該指

10、南還特別強(qiáng)調(diào)了HFrEF 中藥物治療是大有可為的，指南編寫委員會(huì)主席Clyde W.Yancy 表示： “假如能在正確的時(shí)間，以正確的方式，對(duì)正確的心衰患者采取最佳的治療，那么死亡風(fēng)險(xiǎn)就能非常顯著地降低，降低幅度可能多達(dá)50% 。每給予 10 例患者正確的治療，就很可能挽救至少1 例患者的生命，并且減少至少1 次住院。這是真正的獲益，與之相比，很多其他心血管治療的獲益都相形見(jiàn)絀。”我國(guó) 2014 年心衰指南對(duì)慢性HFrEF 的處理流程如下：流程看起來(lái)很簡(jiǎn)單，但事實(shí)上把我們?cè)谂R床上常用的7 種藥物都包括在了其中。對(duì) HFrEF 的治療步驟如下：第一步，利尿劑（只要有液體滯留）；第二步， ACEI 或 受體阻滯劑；第