成人住院患者跌倒評(píng)估與預(yù)防(團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn))解讀

成人住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防Riskassessmentandpreventionoffallsforadult

inpatients中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)（T/CNAS

09─2020）解讀在中華護(hù)理學(xué)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，中華護(hù)理學(xué)會(huì)護(hù)理管理專業(yè)委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)相關(guān)專家，制訂《成人住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，并于2021年2月1日由中華護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布，標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)：T/CNAS09-2020跌倒因發(fā)生率高、傷害嚴(yán)重成為住院患者最常見的不良事件，而跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防，在國(guó)內(nèi)缺乏指導(dǎo)臨床實(shí)踐的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)旨在為住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防提供最佳護(hù)理實(shí)踐指導(dǎo)，幫助護(hù)理人員識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素，采取預(yù)防措施，減少跌倒的發(fā)生前 言2021年2月1日發(fā)布，2021年5月1日實(shí)施GB國(guó)標(biāo)

WS行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

T團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)近三年跌倒/墜床發(fā)生情況近三年患者跌倒/墜床部分案例2019年三級(jí)外傷患者案例患者姓名患者年齡發(fā)生地點(diǎn)造成后果杭某某60廁所浴室致腰椎退變，腰3椎體壓縮性骨折曹某某85病人單元9-10肋骨骨折谷某某70廁所浴室右肱骨骨折、右股骨頸骨折，轉(zhuǎn)骨科進(jìn)一步治療徐某某77透析等候區(qū)第六肋骨骨折，骨科醫(yī)生會(huì)診，肋骨帶固定張某某91浴室?guī)喟l(fā)肋骨骨折明某89病人單元右側(cè)顳部長(zhǎng)約1cm左右裂口,少量蛛網(wǎng)膜下腔出血孔某50在家里田埂上左脛腓骨骨折，轉(zhuǎn)骨科治療史某某70其他骨科會(huì)診，予左下肢牽引近三年患者跌倒/墜床部分案例2020年三級(jí)外傷患者案例患者姓名患者年齡發(fā)生地點(diǎn)造成后果呂某某85廁所浴室L1椎體壓縮性骨折陳某某84病房左側(cè)髂骨、恥骨骨折林某某63廁所浴室第5-6肋骨骨折朱某某55家中浴室第9、10后肋骨折蔣某某62廁所浴室左側(cè)股骨粗隆間粉碎性骨折趙某某63病房陽(yáng)臺(tái)左側(cè)內(nèi)外踝骨折伴周圍軟組織腫脹王某某85歲浴室?guī)夜晒谴筠D(zhuǎn)子骨折

近三年患者跌倒/墜床部分案例2021年三級(jí)外傷患者案例患者姓名患者年齡發(fā)生地點(diǎn)造成后果倪某某73浴室?guī)?骶椎體骨折史某某78病室右股骨上段骨折、骨片分離基于調(diào)研資料和循證證據(jù)，經(jīng)過(guò)多輪小組討論、專家咨詢，反復(fù)修改，最終形成《成人住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防》標(biāo)準(zhǔn)，為成人住院患者跌倒預(yù)防提供可操作的規(guī)范。前期對(duì)31個(gè)省、直轄市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)116523名護(hù)理人員調(diào)研顯示，院內(nèi)跌倒預(yù)防存在評(píng)估工具不統(tǒng)一、評(píng)估時(shí)機(jī)不統(tǒng)一、針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素采取預(yù)防措施的意識(shí)不強(qiáng)等問(wèn)題。前期調(diào)研編制過(guò)程據(jù)報(bào)道，美國(guó)醫(yī)院患者跌倒發(fā)生率30%-50%，中國(guó)每年至少有2千萬(wàn)老人發(fā)生跌倒，約30%的住院患者因跌倒而受傷，其中4-6%的患者受到嚴(yán)重傷害，我國(guó)65歲及以上老年人跌倒死亡率為58.03/10萬(wàn)，跌倒傷害相關(guān)費(fèi)用12000美元-23000美元/人，因此，跌倒不僅給患者帶來(lái)嚴(yán)重的身心影響，給社會(huì)和家庭也帶來(lái)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。起草背景及編制過(guò)程顧則娟，吳欣娟，鄭一寧，趙菁，劉義蘭，宋葆云，高紅梅，楊輝,等.,《成人住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防》標(biāo)準(zhǔn)解讀

中華護(hù)理學(xué)會(huì)護(hù)理管理專委會(huì),2021-04-02本文件按照GB/T

1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則

第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草本文件由中華護(hù)理學(xué)會(huì)提出并歸口本文件起草單位：江蘇省人民醫(yī)院（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）北京協(xié)和醫(yī)院中華護(hù)理學(xué)會(huì)護(hù)理管理專業(yè)委員會(huì)中日友好醫(yī)院華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院河南省人民醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)院北京醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬濟(jì)醫(yī)院安徽省立醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)院山東大學(xué)齊魯醫(yī)院四川省人民醫(yī)院吉林大學(xué)第一醫(yī)院武漢市中心醫(yī)院無(wú)錫市人民醫(yī)院重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院文件起草原則護(hù)士本文件規(guī)定了成人住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防的基本要求及措施適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員，其他機(jī)構(gòu)參照?qǐng)?zhí)行適用范圍文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件WS/T431—2013

護(hù)理分級(jí)規(guī)范性引用文件主要內(nèi)容02術(shù)語(yǔ)和定義010304基本要求風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)防措施一、術(shù)語(yǔ)和定義跌倒

fall住院患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)任何場(chǎng)所，未預(yù)見性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴或不伴有外傷解讀：基本要求中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了住院環(huán)境安全及患者和/或照護(hù)者參與跌倒預(yù)防的重要性因目前沒(méi)有一個(gè)評(píng)估量表可涵蓋臨床所有跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素，因此，也強(qiáng)調(diào)了在使用跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估的同時(shí)，要關(guān)注跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估，并強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)評(píng)估，以增加評(píng)估的全面性和及時(shí)性。二、基本要求應(yīng)提供安全的住院環(huán)境，包括功能良好的床單元及設(shè)施、活動(dòng)區(qū)域無(wú)障礙物、地面干燥防滑等在判定跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的同時(shí)，應(yīng)根據(jù)評(píng)估確定的風(fēng)險(xiǎn)因素，采取針對(duì)性的預(yù)防措施應(yīng)對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并及時(shí)調(diào)整預(yù)防措施應(yīng)對(duì)患者和/或照護(hù)者進(jìn)行預(yù)防跌倒的健康教育，并鼓勵(lì)主動(dòng)參與預(yù)防措施的制訂與實(shí)施三、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)估時(shí)機(jī)在患者入院時(shí)、轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估住院期間出現(xiàn)病情變化、使用高跌倒風(fēng)險(xiǎn)藥物、跌倒后、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者出院前，應(yīng)再次評(píng)估評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素包括但不限于這些風(fēng)險(xiǎn)因素頭暈、眩暈；視力障礙肌力、平衡及步態(tài)異常體位性低血壓大便/小便失禁，且緊急和頻繁的排泄使用高跌倒風(fēng)險(xiǎn)藥物（如鎮(zhèn)痛藥、抗驚厥藥、降壓利尿劑、催眠藥、瀉藥、鎮(zhèn)靜劑和精神類藥）有跌倒史攜帶導(dǎo)管認(rèn)知功能受損判定跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)可按下面評(píng)估量表臨床判定法，判定為跌倒低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)（見表1）我院梳理高跌倒風(fēng)險(xiǎn)藥物

跌倒風(fēng)險(xiǎn)臨床判定法

跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)

患者情況

跌倒低風(fēng)險(xiǎn)

昏迷或完全癱瘓

跌倒中風(fēng)險(xiǎn)

存在以下情況之一：——過(guò)去24h內(nèi)曾有手術(shù)鎮(zhèn)靜史；——使用2種及以上高跌倒風(fēng)險(xiǎn)藥物

跌倒高風(fēng)險(xiǎn)

存在以下情況之一：——年齡≥80歲；——住院前6個(gè)月內(nèi)有2次及以上跌倒經(jīng)歷，或此次住院期間有跌倒經(jīng)歷；——存在步態(tài)不穩(wěn)、下肢關(guān)節(jié)和/或肌肉疼痛、視力障礙等；——6h內(nèi)使用過(guò)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、安眠藥物

表1跌倒風(fēng)險(xiǎn)臨床判定法

備注：當(dāng)患者不符合此表中任何條件時(shí)，宜采用Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)總分判定為跌倒低風(fēng)險(xiǎn)、跌倒中風(fēng)險(xiǎn)、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)。跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表跌到風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)患者情況迷或完全癱瘓?jiān)谙铝星闆r之一：過(guò)去24h曾有手術(shù)鎮(zhèn)靜史；使用2種及以上高跌到風(fēng)險(xiǎn)藥物在下列情況之一：期年齡≥80歲；住院前6個(gè)月內(nèi)有2次及以上跌到經(jīng)歷，或此次住院間有跌到經(jīng)歷；等；存在步態(tài)不穩(wěn)，下肢關(guān)節(jié)和/或肌肉疼痛，視力障礙6h內(nèi)使用過(guò)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、安眠藥跌 跌到低風(fēng)險(xiǎn) 昏倒風(fēng) 存險(xiǎn) 跌倒中風(fēng)險(xiǎn)臨床 存判定 跌倒高風(fēng)險(xiǎn)法分值跌倒史無(wú)有025超過(guò)一個(gè)疾病診斷無(wú)有015使用助行器具沒(méi)有需要/臥床休息/坐輪椅/護(hù)士幫助拐杖/手杖/助行器依扶家具01530靜脈輸液否是020步態(tài)正常/臥床休息/輪椅虛弱受損01020精神狀態(tài)正確評(píng)估自我能力高估/忘記限制015注：總分125分，得分越高表示跌到風(fēng)險(xiǎn)越大跌到低風(fēng)險(xiǎn)：＜25分；跌倒中風(fēng)險(xiǎn)：25-45分；跌倒高風(fēng)險(xiǎn)：＞45分同時(shí)也推薦了目前國(guó)內(nèi)臨床使用最多的Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（附錄A），用于不符合臨床判定中任何條件患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。另風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估彌補(bǔ)了等級(jí)判斷中風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估不全面的缺陷[附錄A]

Morse

跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（Morse

Fall

Scale）項(xiàng)目 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)本部分明確了評(píng)估時(shí)機(jī)、評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素、判斷跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)三個(gè)方面，為采取針對(duì)性預(yù)防措施提供了依據(jù)評(píng)估時(shí)機(jī)的統(tǒng)一，保證及時(shí)發(fā)現(xiàn)跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及風(fēng)險(xiǎn)因素的改變，是采取和及時(shí)調(diào)整預(yù)防措施的前提。跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估中列出了常見風(fēng)險(xiǎn)因素，使用時(shí)可根據(jù)臨床實(shí)際情況進(jìn)行增減，更加貼近臨床同時(shí)在跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)判斷部分引入“表1

跌倒風(fēng)險(xiǎn)臨床判定法”，即根據(jù)患者年齡、過(guò)去史、用藥史等，直接判斷患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，統(tǒng)一并簡(jiǎn)化了風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)判斷的方法，增加了臨床的實(shí)用性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的解讀跌倒低風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防措施應(yīng)在床邊、就餐區(qū)、衛(wèi)生間、盥洗間等跌倒高危區(qū)域及腕帶上放置防跌倒警示標(biāo)識(shí)應(yīng)將日常用物、呼叫鈴放在患者方便取用位置。宜減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)的因素，如協(xié)助肌力、平衡及步態(tài)功能訓(xùn)練改善步態(tài)不穩(wěn)。使用帶輪子的床、輪椅等器具時(shí)，靜態(tài)時(shí)應(yīng)鎖定輪鎖，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)應(yīng)使用安全帶或護(hù)欄。跌倒中風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防措施應(yīng)執(zhí)行跌倒低風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防措施。應(yīng)執(zhí)行WS/T

431—2013規(guī)定，確定患者需要照護(hù)的程度，按實(shí)施要求提供護(hù)理。告知患者離床活動(dòng)時(shí)應(yīng)有他人陪同。跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防措施應(yīng)執(zhí)行跌倒低、中風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防措施。應(yīng)有專人24

h看護(hù)，保持患者在照護(hù)者的視線范圍內(nèi)。3.應(yīng)每班床邊交接跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素及跌倒預(yù)防措施的執(zhí)行情況。四

、預(yù)防措施060504030201使用高跌倒風(fēng)險(xiǎn)藥物體位性低血壓肌力、平衡及步態(tài)異常大便/小便失禁，且緊急和頻繁的排泄視力障礙頭暈眩暈認(rèn)知功能受損護(hù)理人員要針對(duì)患者身上存在的七種高危風(fēng)險(xiǎn)因素如鎮(zhèn)痛藥、抗驚厥藥、降壓利尿劑、催眠藥、瀉藥、鎮(zhèn)靜劑和精神類藥針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)防措施應(yīng)將頭暈、眩暈引起跌倒的可能性提前告知患者和/或照護(hù)者可鼓勵(lì)患者記錄頭暈、眩暈病史日記應(yīng)評(píng)估頭暈及眩暈感受、誘發(fā)因素、持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度、性質(zhì)、相關(guān)癥狀、緩解方法應(yīng)指導(dǎo)患者頭暈及眩暈時(shí)及時(shí)蹲下或扶靠牢固穩(wěn)定物體宜鼓勵(lì)患者和/或照護(hù)者參加由康復(fù)醫(yī)師實(shí)施的前庭療法頭暈眩暈如有不同用途的兩副以上眼鏡，應(yīng)貼上相應(yīng)的標(biāo)簽應(yīng)指導(dǎo)因視力減弱曾有跌倒史或跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者使用單光眼鏡護(hù)理偏盲患者時(shí)，宜站在盲側(cè)，并通過(guò)聲音等增強(qiáng)患者對(duì)空間、位置的感知發(fā)現(xiàn)患者存在尚未診斷的視力問(wèn)題時(shí)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師視力障礙應(yīng)觀察和詢問(wèn)患者在行走或平衡方面遇到的問(wèn)題宜鼓勵(lì)患者參加由康復(fù)醫(yī)師制訂的肌力、平衡及步態(tài)訓(xùn)練計(jì)劃，并督促實(shí)施應(yīng)指導(dǎo)患者正確使用助行器等保護(hù)性器具對(duì)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、髖關(guān)節(jié)骨折的患者，可協(xié)助佩戴髖部保護(hù)器肌力、平衡及步態(tài)異常風(fēng)險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)防措施體位性低血壓1、應(yīng)指導(dǎo)患者體位轉(zhuǎn)換時(shí)速度緩慢，避免彎腰后突然站起，減少?gòu)澭鼊?dòng)作及彎腰程度。2、指導(dǎo)患者臥位轉(zhuǎn)為站位時(shí)，遵循“三部曲”，即平躺30

s、坐起30

s、站立30

s再行走。3、應(yīng)指導(dǎo)患者睡眠時(shí)抬高床頭10℃～30℃，以舒適為宜。4、應(yīng)指導(dǎo)患者淋浴時(shí)水溫以37℃～40℃為宜。5、宜對(duì)患者有計(jì)劃進(jìn)行有氧耐力訓(xùn)練，站立時(shí)可行間歇踮腳尖或雙下肢交替負(fù)重訓(xùn)練。6、宜協(xié)助下肢靜脈曲張或靜脈回流差的患者穿彈力襪、緊身褲或使用繃帶等。7、應(yīng)指導(dǎo)患者一旦發(fā)生體位性低血壓，或患者體位改變、外出行走出現(xiàn)頭暈、肢體無(wú)力等不適癥狀時(shí)，應(yīng)立即就近坐下或攙扶平躺休息；指導(dǎo)陪同人員按摩四肢并立即呼救風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)防措施風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)防措施大便/小便失禁且緊急和頻繁的排泄1、宜將患者安置在離廁所較近的區(qū)域，或在床旁提供洗漱和如廁的替代設(shè)施。2、應(yīng)觀察、識(shí)別患者大/小便失禁的原因。3、可對(duì)患者進(jìn)行大小便自控能力訓(xùn)練。4、宜制定如廁計(jì)劃，對(duì)頻繁如廁的患者，可使用大/小便失禁護(hù)理褲、護(hù)理床等。使用高跌倒風(fēng)險(xiǎn)藥物1、應(yīng)識(shí)別并明確告知患者和/或照護(hù)者可能增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)的藥物。2、指導(dǎo)患者服用高跌倒風(fēng)險(xiǎn)藥物時(shí)，在藥效期內(nèi)宜限制活動(dòng)。3、應(yīng)與醫(yī)師溝通減少使用或及早停用高跌倒風(fēng)險(xiǎn)藥物。風(fēng)險(xiǎn)因素本部分基于跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估結(jié)果，列出了對(duì)應(yīng)的預(yù)防措施，包括跌倒低風(fēng)險(xiǎn)患者、跌倒中風(fēng)險(xiǎn)患者、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者及針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)防措施，增加了評(píng)估與預(yù)防措施的關(guān)聯(lián)性在對(duì)具體患者制定跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施時(shí)，應(yīng)將根據(jù)跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的預(yù)防措施（低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)）與針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素（如視力障礙、體位性低血壓、頭暈、