生兒黃疸病例討論.ppt

1、新生兒黃疸病例討論,首都醫(yī)科大學(xué)附屬 北京兒童醫(yī)院內(nèi)科 吳明昌 教授 主任醫(yī)師,例1 早期黃疸,第1胎足月兒，順產(chǎn)無(wú)窒息，體重3200g，生后母乳喂養(yǎng)。第2d出現(xiàn)黃疸，第3d加重，測(cè)皮膚膽紅素14mg/dl。患兒精神好吸吮有力，大便黃，尿不黃。 查體：除黃疸外無(wú)其他陽(yáng)性體征。 思考：1. 診斷及鑒別診斷 2. 需作哪些實(shí)驗(yàn)室檢查 3. 怎樣治療 4. 何時(shí)轉(zhuǎn)院,皮膚膽紅素與血清膽紅素,皮膚膽紅素：皮膚外測(cè)定 轉(zhuǎn)換為血清膽紅素,1. 診斷及鑒別診斷,生理性黃疸 生后 23d 出現(xiàn) 45d 達(dá)高峰 總膽紅素峰值 12.9mg/dl (221mol/L) 710d 消退 本例特點(diǎn)：總膽紅素14mg/

2、dl 超過(guò)峰值,排除生理性黃疸的標(biāo)準(zhǔn) 引自 Avery GB（ED）: Neonatology, 2nd. 1981, p486，Taeusch HW. Ballard RA. （ED）: Averys Dis of the Newborn 7thed, 1999, p1004,1.生后24h內(nèi)出現(xiàn)的黃疸（肉眼）1d 5 mg/dl 2.總膽每日上升5mg/dl(85mol/L).2d 10 mg/dl 3.峰值:足月兒12.9 mg/dl(221mol/L). 13 mg/dl 早產(chǎn)兒15 mg/dl （257mol/L） 4.直膽：1.5 2mg/dl（2634mol/L） 5.黃疸持續(xù)：

3、足月兒 1周以上 早產(chǎn)兒 2周以上 標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)疑？ 本例特點(diǎn)：總膽14mg/dl,影響生理性黃疸峰值的因素,種族：亞洲 印第安 非洲 墨西哥 高加索比歐美高 RBC分解 血紅素 膽綠素 膽紅素 CO肺,Hb 1mol CO=1mol 膽綠素 測(cè)定COHb量可證實(shí)膽紅素產(chǎn)量增高 美/港/日/以：95百分位 17.77 mg/dl 協(xié)和 876例：平均 11.93.14 mg/dl （北京） 95百分位 17.7 mg/dl 12.9 mg/dl 占 34.4,地區(qū)：高原 平原，Hb RBC破壞多遺傳：意大利研究遺傳與RBC膜穩(wěn)定性有關(guān),喂養(yǎng)：12mg/dl：母乳 13 人工 4 15mg/dl：母乳

4、 2 人工 0.3 母乳喂養(yǎng)兒12 mg/dL；12.9mg/dL 1975年、1994年 33 1985年、1991年 5060,母乳喂養(yǎng)性黃疸（早發(fā)性黃疸） 3d 母乳少 喂奶少 入量少 熱卡少 饑餓,脫水？血清滲透壓正常，HCT正常，給水總膽增高 腸肝循環(huán)增加：入量少，大便排出少，膽紅素在 腸道停留時(shí)間長(zhǎng)，再吸收增加 饑餓：成人和動(dòng)物饑餓時(shí)也有黃疸，與肝功有關(guān) COHb：母乳人工，膽紅素產(chǎn)量未增 勤喂：9次/d，不喂水和糖水，黃疸減輕 促進(jìn)腸蠕動(dòng)和腸道排空，減少腸肝循環(huán)再吸收 本例,2. 需作哪些實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)： 正常：13d：Hb 184178 g/L， HCT 0.58 0.56

5、 多血：RBC破壞多，膽紅素產(chǎn)量增加 貧血：14.5 g/dl，溶血病？ 本例：Hb 170 g/L，HCT 0.54 母子血型：母O型，子B型 母/子血送血站查：抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs T.） 本例：ABO溶血病,血型抗體,天然抗體 IgM RBC 抗原：A型 B型 O型 AB型 血清抗體： 抗B 抗A 抗A、B （） B型 + O型（抗A、B） 凝集（溶血） 給血者 受血者 本例：胎兒B 母(胎盤(pán))O IgM分子量大，不通過(guò)胎盤(pán),免疫抗體 IgG （分子量小，可通過(guò)胎盤(pán),母O型 胎盤(pán) 胎兒B型（RBC） IgG抗A抗BIgG抗B被血型物質(zhì)中和 （菌、疫苗、胎兒） 致敏RBC 經(jīng)多次刺

6、激發(fā)生溶血,Coombs test 紅細(xì)胞凝集反應(yīng)示意圖,凝 1 天然抗體（完全抗體） IgM 抗人球蛋白抗體 2 免疫抗體（不完全抗體）IgG （完全,1,2,不凝,凝,ABO溶血病的診斷,直接Coombs 試驗(yàn) 陽(yáng)性 子RBC + 抗人球蛋白血清 凝 間接Coombs 試驗(yàn) 陽(yáng)性 母血清+ORhD RBC +抗人球蛋白血清 凝 （子） 直孔：有致敏RBC，可確診，不一定有溶血 間孔：有免疫抗體，不能確診,化驗(yàn)結(jié)果,直接Coombs試驗(yàn): w+ 間接Coombs試驗(yàn)： 母血型 O 子血型 B 反應(yīng)物 鹽水介質(zhì) 木瓜酶 間接抗人球蛋白試驗(yàn) 母血清子RBC 中和母血清中 子RBC W （） 天然

7、抗體 B后 對(duì)照RBC 2 1 母血清ORBC （） 母血清中免疫性抗 B 效價(jià) 1:16 母血清抗體篩選為 效價(jià) 子血清中游離抗體測(cè)定：與A細(xì)胞（） B細(xì)胞 W O細(xì)胞（） 子RBC釋放液 與A RBC 與B RBC 與O RBC 木瓜酶：破壞RBC表面的唾液酸，降低表面電荷，使RBC靠攏， 不完全抗體可發(fā)揮凝集作用,本例：ABO溶血??？臨床無(wú)溶血,母IgG抗體與子ABO溶血病發(fā)病的 （1年中2105例產(chǎn)婦有527例母子血型不合臍血證實(shí),母IgG抗體效價(jià) 子ABO溶血病發(fā)病率 1 :8 5.4 1 :16 27.8 1 :32 41.7 1 :64 57.5 1 :128 87.2 1 :2

8、56 92.3 1 :512 98.4 1 :1024 96.6 1 :2048 100.0 中華兒科雜志1984，22（4）：222,影響直接Coombs T的因素,1.帶抗體的RBC所占的 密度高才能凝集 2.每個(gè)RBC上IgG80120個(gè)分子,直孔 3. IgG的類型 IgG 3、IgG 1(量少)：濃度低，可與Fc受體結(jié)合有強(qiáng)的溶血活性，但量少，直孔或 w IgG 2 (量大) ：不與Fc受體結(jié)合不發(fā)生溶血，但可致直孔和間孔 IgG 4 (量少) ：不發(fā)生溶血,輔助診斷：1 檢測(cè)COHb（膽紅素產(chǎn)量） 溶血病的COHb增高，與總膽增高成正比,COHb的檢測(cè) 日齡d 總膽mol/L mg

9、/dL COHb% 溶血病75例 2.9 1.8 333.8 130.6 19.5 3.7 0.8 對(duì)照 40例 2.7 2.0 130.6 72.2 7.6 2.4 0.4 P3.2 % 異常 COHb與總膽增高成正比 高膽 mol/L mg/dL COHb% 24例 257 15 3.5 0.5 11例 337 20 3.7 0.5 有核黃疸風(fēng)險(xiǎn) 10例 513 30 5.0 2.0 核黃疸7例： 5.8 1.7,COHb輔助診斷ABO溶血病 直孔（）者，COHb增高，可輔助診斷,直孔+ 直孔 61例 10例 黃疸出現(xiàn)時(shí)間 h 24.610.3 29.6 16.0 入院總膽mol/L 33

10、6.014.4 316.0156.3 總膽峰值 353.6158.2 322.5147.7 Hb0.05 (%) 36 20 母免疫抗體1:64 (%) 44 50 COHb % 3.70.9 3.60.6 王慧欣等：中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2004,7:2931,RBC表面抗體IgG的檢測(cè) 抗體多少與直孔結(jié)果相關(guān),RBC表面抗體IgG檢測(cè)ABO溶血病50例 直孔 例 IgG(%) + 38 12.6 16.8 12 4.54 2.54 對(duì)照 30 1.59 0.79 IgG高限值： 1.59+20.79=1.59+1.583.17 3.17者： 直孔+ 組 82 % 直孔組 92 % 王亞娟等，中華

11、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2004，79(4):223225,本例ABO溶血病,母子血型不合，母O 子B 總膽輕度增高，無(wú)貧血，無(wú)溶血 直孔 W+，間孔 母免疫抗體 1：16 ABO溶血病可疑，或?yàn)檩p癥,高膽紅素血癥（間膽）的診斷步驟 間膽 增高,Coombs T () 新生兒溶血病 Hb ABO Rh 其他血型 正常 高 網(wǎng)赤 低 多血癥 高 雙胎輸血 RBC形態(tài) 正常 母胎輸血 特異性 正常 內(nèi)出血 臍帶結(jié)扎晚 球形 G6PD 腸肝循環(huán)增加 SGA 楕圓形 PK 排胎便延遲 大便少 裂紅細(xì)胞 DIC 腸梗阻 固縮 熱卡不足 脆性 出生窒息 ( PK丙酮酸激酶,感染性黃疸,先天感染：查血“ TORCH ”

12、 后天感染：有感染病灶 本例：精神反應(yīng)良好，無(wú)癥狀， 白細(xì)胞正常，無(wú)感染病灶 母無(wú)感染史 可排除感染性黃疸 診斷：生理性？母乳喂養(yǎng)性,3. 怎樣治療,光療效果：間歇持續(xù)， 4h tid，8h bid，12h qd 1箱多人交替用（光療燈、毯、室） 每日總膽：下降 12 mg/dL （5d療效好） 上升 5 mg/dL ABO溶血?。篒VIG 1 g/Kg 1次，療效好 400 mg/Kg qd 3 （確診者或溶血者用,4. 何時(shí)轉(zhuǎn)院,轉(zhuǎn)院：總膽上升快，重癥溶血病 光療效果差，珍貴兒 精神反應(yīng)差（核黃疸早期） 本例：光療，勤喂母乳，無(wú)以上癥狀， 總膽未再上升，或緩慢輕度上升， 無(wú)需轉(zhuǎn)院,例 2

13、晚期黃疸,新生兒 第1胎，足月順產(chǎn)無(wú)合并癥，體重3500g，生后母乳喂養(yǎng)，3d發(fā)黃，5d輕度黃疸，測(cè)皮膽11mg/dL，5d出院?；丶液蟪阅毯?，大便黃，每日34次。生后2周黃疸略加重，第3周仍未退，無(wú)發(fā)熱，精神好，23d因黃疸就診。 查體：發(fā)育營(yíng)養(yǎng)好，輕中度黃疸，測(cè)皮膽16mg/dL，無(wú)其他陽(yáng)性體征,延遲的高膽紅素血癥,家族性非溶血性貧血 Gilbert syn 常染色體顯性遺傳，基因變異 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶（GT）只有50 Crigler-Najjar syn 顯性及隱性遺傳GT 05 Lucey-Driscoll syn 母兒血中有O-氨基酚的配基 （孕激素）抑制膽紅素在肝的結(jié)合 先天愚型（

14、21三體） 甲低 母乳黃疸 感染性黃疸 (本例：無(wú)家史/健康兒/無(wú)感染,母乳黃疸（晚發(fā)性） Breast milk jaundice,健康足月兒生后26周,母乳喂養(yǎng)兒,總膽高達(dá)1030 mg/dL，繼喂母乳黃疸漸退，但可持續(xù)直至10周，停喂母乳數(shù)天后，總膽可降至正常，再喂仍可增高至原水平 光療有效，但有報(bào)道發(fā)生核黃疸者。 發(fā)生率 1963年Arias 報(bào)道 12 現(xiàn)今1030,原 因 1）有抑制肝酶結(jié)合的物質(zhì)：孕酮、游離脂肪酸、某些脂酶等，但均未證實(shí) 2）腸肝循環(huán)增加：母乳葡萄糖醛酸苷酶水平增高，但與總膽的相關(guān)性尚未證實(shí) 3）肝酶基因的變異（家族非溶貧）： 歐洲、東亞人種基因變異的類型不同 4

15、）歷經(jīng)30年，現(xiàn)屬“生理性黃疸的擴(kuò)大,治 療 暫停母乳23天，或不停母乳，予光療 促進(jìn)排便，用青紫合劑或復(fù)方青黛膠囊 勿用茵陳（損害肝細(xì)胞香港） 等待自退,中國(guó)傳統(tǒng)習(xí)俗對(duì)新生兒黃疸的影響 楊執(zhí)庸 中華兒科雜志 2002，38：188189,一）新生兒高膽的發(fā)生率 19691972年香港3個(gè)醫(yī)院比較 生后1周內(nèi)新生兒高膽的發(fā)生率 1811例 37W 2500g Apgar8分 ORhD（+）G6PD（-） 結(jié) 果 經(jīng)濟(jì)條件差的醫(yī)院比 經(jīng)濟(jì)條件好的醫(yī)院 高膽的發(fā)生率高2.5倍,二）川黃蓮、牛黃、茵陳 靜脈注射剤 對(duì)膽紅素的作用,方法：1 測(cè)定游離膽紅素：辣根過(guò)氧化物法 2 細(xì)胞培養(yǎng)：觀察膽紅素對(duì)細(xì)胞的影響 結(jié) 果 1 中藥使膽紅素與蛋白質(zhì)脫離，游離膽紅素增高 2