生兒高膽紅素血癥.ppt

1、新生兒高膽紅素血癥,大邑縣第二人民醫(yī)院 卿烈銘,新生兒黃疸,新生兒黃疸是指新生兒時(shí)期血清膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征，分為生理性和病理性兩種，大多屬于生理性黃疸,膽紅素生成過(guò)多 聯(lián)結(jié)膽紅素?cái)?shù)量少 肝細(xì)胞處理膽紅素能力差 新生兒肝腸循環(huán)特點(diǎn)導(dǎo)致未結(jié)合膽 紅素的生吸收增加 饑餓、缺氧、脫水、酸中毒、頭顱血腫或顱內(nèi)出血時(shí)，更易出現(xiàn)黃疸或使原有黃疸加重,新生兒膽紅素代謝特點(diǎn),膽紅素生成過(guò)多,胎兒血氧分壓低紅細(xì)胞數(shù)量 出生后血氧分壓 過(guò)多紅細(xì)胞破壞 紅細(xì)胞壽命短 血紅蛋白分解速度 旁路血紅蛋白生成,聯(lián)結(jié)膽紅素的數(shù)量少,早產(chǎn)兒胎齡越小白蛋白含量越低聯(lián)結(jié)膽紅素的量越少 新生兒出生后的短暫階

2、段,有輕重不等的酸中毒，可影響膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)的數(shù)量,肝細(xì)胞處理膽紅素的能力差,出生時(shí)肝細(xì)胞內(nèi)缺乏Y蛋白和Z蛋白 出生時(shí)UDPGT含量低，活性低,新生兒腸肝循環(huán)特點(diǎn),腸道內(nèi)缺乏細(xì)菌 CB不能被還原為糞膽原而排出體外 生時(shí)腸腔內(nèi)具有-葡萄糖醛酸苷酶，將CB轉(zhuǎn)變成UCB 門靜脈肝 如胎糞排出延遲，則膽紅素重吸收增加,新生兒黃疸分類,病理性黃疸的原因,膽紅素生成過(guò)多 攝取和/或結(jié)合膽紅素能力低下 膽汁排泄障礙 臨床疾病產(chǎn)生常不是單一原因而是多種原因所致,膽紅素生成過(guò)多,紅細(xì)胞增多癥 靜脈血紅細(xì)胞61012/L，血紅蛋白220g/L，紅細(xì)胞壓積65% 母-胎或胎-胎間輸血、臍帶結(jié)扎延遲、先天性青紫型

3、心臟病及糖尿病母親嬰兒等,膽紅素生成過(guò)多,血管外溶血 較大的頭顱血腫、皮下血腫、顱內(nèi)出血、肺出血及其他 部位出血,膽紅素生成過(guò)多,同族免疫性溶血 血型不合如ABO或Rh血型不合等,膽紅素生成過(guò)多,感 染 細(xì)菌、病毒、螺旋體、衣原體、支原體和原蟲等可引起重癥感染 ,以金黃色葡萄球菌、大腸桿菌引起的敗血癥多見,膽紅素生成過(guò)多,肝腸循環(huán)增加 先天性腸道閉鎖、先天性幽門肥厚、巨結(jié)腸、饑餓和喂養(yǎng)延遲等胎糞排泄延遲膽紅素吸收,膽紅素生成過(guò)多,母乳性黃疸 母乳喂養(yǎng)兒,黃疸于生后38天出現(xiàn)，13周達(dá)高峰，612周消退，停喂母乳35天，黃疸明顯減輕或消退，可能與母乳中的-葡萄糖醛酸苷酶進(jìn)入患兒腸內(nèi)使腸道內(nèi)UCB

4、生成,膽紅素生成過(guò)多,紅細(xì)胞酶缺陷 G-6-PD 、丙酮酸激酶、己糖激酶 紅細(xì)胞膜異常 遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥、遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥、嬰兒固縮紅細(xì)胞增多癥、維生素E缺乏和低鋅血癥等紅細(xì)胞膜異常紅細(xì)胞破壞,膽紅素生成過(guò)多,血紅蛋白病 地中海貧血 血紅蛋白F-Poole 血紅蛋白Hasharon,肝臟攝取和（或）結(jié)合膽紅素代謝功能低下,缺氧 見于 窒息和重癥感染等UDPGT活性 非結(jié)合膽紅素 藥物 磺胺、水楊酸鹽、維生素K3、吲哚美辛可競(jìng)爭(zhēng)Y、Z蛋白的結(jié)合位點(diǎn),肝臟攝取和（或）結(jié)合膽紅素代謝功能低下,Crigler-Najjar綜合征(先天性UDPGT缺乏) 型屬常染色體

5、隱性遺傳，酶完全缺乏，酶誘導(dǎo)劑治療無(wú)效，很難存活； 型屬常染色體顯性遺傳，酶誘導(dǎo)劑治療效,肝臟攝取和（或）結(jié)合膽紅素代謝功能低下,Gilbert綜合征 即先天性非溶血性未結(jié)合膽紅素增高癥，屬常染色體顯性遺傳，是由于肝細(xì)胞攝取膽紅素功能障礙，黃疸較輕，伴有UDPGT活性降低時(shí)黃疸較重，酶誘導(dǎo)劑治療效，預(yù)后良好,肝臟攝取和（或）結(jié)合膽紅素代謝功能低下,Lucey-Driscoll綜合征 即家庭性暫時(shí)性新生兒黃疸，由于妊娠后期孕婦血清中存在一種孕激素，抑制UDPGT活性所致。本病有家庭史，新生兒早期黃疸重，2-3周自然消退,肝臟攝取和（或）結(jié)合膽紅素代謝功能低下,先天性甲狀腺功能低下 腦垂體功能低下

6、 先天愚型 常伴有血膽紅素升高或黃疸消退延遲,膽汁排泄障礙,新生兒肝炎 多由病毒引起的宮內(nèi)感染引起，常見有乙型肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒、腸道病毒及EB病毒等常見,膽汁排泄障礙,先天性代謝缺陷病 1-抗胰蛋白酶缺乏癥、半乳糖血癥、果糖不耐受癥、酪氨酸血癥糖原累積病型及脂質(zhì)累積病（尼曼匹克病、高雪?。┑瓤捎懈渭?xì)胞損害,膽汁排泄障礙,Dubin-Johnson綜合征： 先天性非溶血性結(jié)合膽紅素增高癥，是由于肝細(xì)胞分泌和排泄結(jié)合膽紅素障礙所致,膽汁排泄障礙,膽管阻塞 先天性膽道閉鎖和先天性膽總管囊腫肝內(nèi)或肝外膽管阻塞結(jié)合膽紅素排泄障礙,是新生兒期阻塞性黃疸的常見原因; 膽汁粘稠綜合

7、征膽汁淤積在小膽管中結(jié)合膽紅素排泄障礙，見于嚴(yán)重的新生兒溶血病; 肝和膽道的腫瘤壓迫膽管造成阻塞,常見病理性黃疸,新生兒肝炎 母乳性黃疸 先天性膽道閉鎖 新生兒溶血病,新生兒肝炎,生后13周或更晚出現(xiàn)黃疸，表現(xiàn)為皮膚、鞏膜黃染，尿色深黃，糞便輕時(shí)色深，重時(shí)色淺或灰白 低熱、嘔吐、腹脹 肝脾腫大 血清中結(jié)合與未結(jié)合膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶 B超肝臟回聲基本均質(zhì)或增強(qiáng),母乳性黃疸,生后38日出現(xiàn)、13周達(dá)高峰、612周消退，嬰兒一般狀態(tài)好，停喂母乳35日，黃疸明顯減輕或消退有助于診斷,先天性膽道閉鎖,生后13周出現(xiàn)黃疸，皮膚呈黃綠色，持續(xù)不退，并進(jìn)行性加重。尿色深黃，胎糞可呈墨綠色，但生后不久即排灰白色便。

8、 肝脾大，晚期有腹水 結(jié)合膽紅素和堿性磷酸酶均 尿膽紅素陽(yáng)性，尿膽原陰性 B超可顯示膽囊或外膽道發(fā)育不良或缺如,新生兒溶血病,ABO溶血 生后第2-3天出現(xiàn)黃疸 常見血型：母為O型，子為A或B型 以未結(jié)合膽紅素升高為主 可發(fā)生在第一胎,新生兒溶血病,Rh溶血病 24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸，程度重 貧血、肝脾大、水腫 以未結(jié)合膽紅素為主，如溶血嚴(yán)重可造成膽汁淤積，結(jié)合膽紅素也升高。 多發(fā)生在第二胎,膽紅素腦病,警告期 痙攣期 恢復(fù)期 后遺癥期,警告期,表現(xiàn): 嗜睡、反應(yīng)低下、吮吸無(wú)力, 擁抱反射減弱、肌張力減低 持續(xù)時(shí)間 12-24小時(shí),痙攣期,表現(xiàn): 抽搐、角弓反張和發(fā)熱,輕者雙眼凝視；者肌張力增高、

9、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋 持續(xù)時(shí)間 12-48小時(shí),恢復(fù)期,表現(xiàn) 吃奶及反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復(fù) 持續(xù)時(shí)間 2周,后遺癥期,表現(xiàn) 手足徐動(dòng) 眼球運(yùn)動(dòng)障礙 聽覺障礙 牙釉質(zhì)發(fā)育不良,黃疸出現(xiàn)時(shí)間作初步判斷,24內(nèi)小時(shí)出現(xiàn) 新生兒溶血病或CMV感染 23天出現(xiàn) 生理性黃疸或ABO溶血病 47天出現(xiàn) 敗血癥或母乳性黃疸 7天后出現(xiàn) 敗血癥、新生兒肺炎、 先天性膽道閉鎖或母乳性黃疸,黃疸進(jìn)展程度作初步判斷,新生兒溶血癥最快，其次最敗血癥，新生兒肝炎及膽道閉鎖發(fā)展較慢而持久,糞色甚淺或灰白、尿色深者提示新生兒肝炎或膽道閉鎖 糞便有明顯色素應(yīng)考慮新生兒溶血癥和敗血癥

10、,糞便及尿的顏色,家族史,家族有蠶豆病患者應(yīng)考慮是否G6PD缺陷病；父母有肝炎者應(yīng)除外肝炎,妊娠史、生產(chǎn)史,胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)提示產(chǎn)時(shí)感染、臨產(chǎn)前母親用藥史等,膽紅素的檢測(cè)方法,靜脈血測(cè)膽紅素值。 微量血測(cè)總膽紅素值（用毛細(xì)管取足跟血）。 經(jīng)皮測(cè)總膽紅素,黃疸程度的粗略評(píng)估,輕度：鞏膜和面部黃疸，膽紅素水平約68mg/dl。 中度：肩部和軀干出現(xiàn)黃疸，膽紅素水平約810mg/dl。 重度：下肢有明顯的黃疸，膽紅素水平約1012mg/dl。 極重度：全身黃疸，膽紅素水平約1215mg/dl,治療,一般治療 針對(duì)病因治療 對(duì)癥治療,一般治療,提早喂養(yǎng)、保暖、供氧、糾正酸中毒、糾正低血糖及脫水，避免

11、用與白蛋白競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合膽紅素的藥物（如磺胺類,針對(duì)病因治療,感染抗炎治療 新生兒肝炎保肝治療 先天性膽道閉鎖手術(shù)治療，并給維生素A、維生素D、維生素K、維生素E等,對(duì)癥治療,藥物治療 光照療法 換血療法,藥物治療,肝酶誘導(dǎo)劑：常用苯巴比妥，每日5mg/kg，分23次口服，共45日，也可加用尼可剎米，每日100mg/kg，分23次口服，共45日，可增加UDPGT的生成和肝臟攝取未結(jié)合膽紅素的能力,藥物治療,血漿每次1020ml/kg或白蛋白1g/kg，以增加其與未結(jié)合膽紅素的聯(lián)結(jié)，減少膽紅素腦病的發(fā)生,藥物治療,免疫球蛋白：新生兒溶血病時(shí)可靜脈用免疫球蛋白，用法為1g/kg，于68小時(shí)內(nèi)靜脈滴入，早

12、期應(yīng)用臨床效果較好，可抑制吞噬細(xì)胞破壞致敏紅細(xì)胞,藥物治療,5%碳酸氫鈉：堿化血液，利于未結(jié)合膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié),光照療法,是降低血清UCB簡(jiǎn)單而有效的方法 原理: UCB 在光的作用下，轉(zhuǎn)變成水溶性異構(gòu)體，經(jīng)膽汁和尿液排出; 波長(zhǎng)425475nm的藍(lán)光和波長(zhǎng)510530nm的綠光效果較好，日光燈或太陽(yáng)光也有一定療效; 光療主要作用于皮膚淺層組織，皮膚黃疸消退并不表明血清 UCB 正常,設(shè)備和方法,主要有光療箱、光療燈和光療毯等; 光療箱以單面光160W、雙面光320W為宜，雙面光優(yōu)于單面光；上、下燈管距床面距離分別為40cm和20cm; 光照時(shí)，嬰兒雙眼用黑色眼罩保護(hù)，以免 損傷視網(wǎng)膜，除會(huì)

13、陰、肛門部用尿布遮蓋外，其余均裸露; 照射時(shí)間以不超過(guò)3天為宜,光療指征,血清總膽紅素 一般患兒205mol/L (12mg/dl) VLBW103mol/L (6mg/dl) ELBW85mol/L (5mg/dl) 新生兒溶血病患兒生后血清總膽紅素 85mol/L (5mg/dl) 也有學(xué)者主張對(duì)ELBW生后即進(jìn)行預(yù)防性光療,光療副作用,發(fā)熱、腹瀉和皮疹，多不嚴(yán)重 核黃素 光療時(shí)補(bǔ)充核黃素每日3次，5 mg/次; 光療后每日1次，連服3日 青銅癥：血清結(jié)合膽紅素68mol/L(4 mg/dl)，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高時(shí)，皮膚呈青銅色即青銅癥，應(yīng)停止光療，青銅癥可自行消退 光療時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充水分及鈣劑,換血療法,用于嚴(yán)重的新生兒溶血癥 目的： 換掉增高的膽紅素，防止發(fā)生膽紅素腦病 換掉抗紅細(xì)胞抗體及致敏的紅細(xì)胞，減輕溶血 糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭,換血指征,出生前診斷明確，出生時(shí)胎兒水腫，肝脾大，心力衰竭，明顯的貧血（Hb120g/L）。