臨床輸血管理考核制度及考核辦法

1、臨潁縣人民醫(yī)院臨床輸血管理考核辦法1臨床合理輸血考核制度3臨床輸血管理規(guī)定及考核辦法8臨床輸血管理考核制度10平輿縣人民醫(yī)院臨床用血考核辦法15 臨潁縣人民醫(yī)院臨床輸血管理考核辦法 受檢科室: 得分： 一、 檢查內(nèi)容：項(xiàng)目分值檢查內(nèi)容檢查方式/標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分備注科室用血管理小組科室成立用血管理小組；并制定輸血管理制度。查閱科室相關(guān)文件記錄。科室制度明確責(zé)任3有科室組織輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制定的培訓(xùn)。查閱科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)記錄，記錄應(yīng)包括培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)教材、培訓(xùn)實(shí)施記錄、培訓(xùn)評(píng)估結(jié)果和結(jié)論，必要時(shí)附影像記錄。2各科室按照輸血管理制度的要求，開展輸血管理工作科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率

2、95；各科室按照輸血管理制度的要求，開展輸血管理工作，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施并得到落實(shí)。2嚴(yán)格輸血適應(yīng)證管理實(shí)行用血申請(qǐng)分級(jí)管理，建立臨床用血評(píng)價(jià)公示制度。1醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度。2建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度。3每月對(duì)科室醫(yī)師用血評(píng)價(jià)公示并用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核。4.開展用血適應(yīng)癥評(píng)估、用血有效性評(píng)估查看近三個(gè)月的用血評(píng)價(jià)及公示。沒有扣分處罰記錄5科室落實(shí)應(yīng)急用血預(yù)案， 并能嚴(yán)格執(zhí)行。1醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。（1）有緊急用血的應(yīng)對(duì)預(yù)案。 （2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。（3）區(qū)域內(nèi)血液預(yù)警協(xié)調(diào)保障制度2相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。2執(zhí)行特殊情況緊急

3、搶救輸血方案1ABO疑難血型患者緊急搶救輸血2ABO同型血液儲(chǔ)備無法滿足需求是患者緊急搶救輸血。3.RhD陰性患者緊急搶救輸血4.交叉配血不和或/和抗體篩查陽(yáng)性患者緊急搶救輸血5.明確啟動(dòng)特殊情況緊急搶救輸血方案的批準(zhǔn)機(jī)構(gòu)及執(zhí)行部門的職責(zé)。2大量用血報(bào)批制度和手續(xù)查近三個(gè)月審批記錄1科室內(nèi)部質(zhì)量審核（各種制度、操作規(guī)程執(zhí)行的情況、質(zhì)控等）查審核記錄及報(bào)告未開展不得分1血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋（）抽查科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的知曉情況少一項(xiàng)扣1分2有輸血不良反應(yīng)上報(bào)、處理、登記記錄。查輸血不良反應(yīng)回報(bào)單上報(bào)、處理記錄少1項(xiàng)扣1分2臨床用血是否符合輸血適應(yīng)癥。申請(qǐng)輸血是否經(jīng)醫(yī)師逐項(xiàng)填寫，主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字

4、。隨機(jī)抽查科內(nèi)臨床輸血申請(qǐng)單及簽字；重點(diǎn)查看血液使用是否合理?，F(xiàn)場(chǎng)考核2名醫(yī)生。不具備其中一項(xiàng)扣1分，回答不完全適當(dāng)扣分。3執(zhí)行輸 血標(biāo)本采集流 程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制 度。1有采集血標(biāo)本的流程。2采集完成后必須核對(duì)標(biāo)本標(biāo)識(shí)與受血者是否相符。3輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。4有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。2有控制輸血嚴(yán)重危害 （SHOT）的方案與實(shí)施情況記錄。（）1 有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（1）監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急

5、措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī) 師報(bào)告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即 停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸 血反應(yīng)。立即查證：1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)

6、制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測(cè)試。（10）職能部門會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。2.輸血科（血庫(kù)）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3 相關(guān)科室對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再 培訓(xùn)與教育。3對(duì)血庫(kù)領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對(duì)（）1、由醫(yī)護(hù)人員攜帶符合血液貯存要求的取血箱到血庫(kù)取血。2、血液發(fā)放前血庫(kù)應(yīng)

7、作目視檢查,凡有下列情形之一的,一律不得發(fā)出: (1)標(biāo)簽破損、字跡不清。(2)血袋有破損、漏血。(3)血液中有明顯凝 塊。(4)血漿呈乳糜狀或暗灰色。(5)血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大 顆粒。(6)未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血。(7) 紅細(xì)胞層呈紫紅色。(8)過期或其他須查證的情況。3、取血者與發(fā)血者雙方必須共同核對(duì)受血者姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病房、床號(hào)、血型、血液有效期及血液相容性檢測(cè)結(jié)果,準(zhǔn)確無誤后,填寫血液出庫(kù)記錄表,雙方共同簽字發(fā)放血液。2有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。（）1科室落實(shí)有輸血全過程的血液管理制度。（1）醫(yī)院有明確規(guī)定的

8、流程，確?；颊咻斞^程中的安全。（2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對(duì)受血者和血液信息。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)限。（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程。（5）在血液輸注過程中不得添加任何藥物。（6）輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時(shí)處理。（7）輸血全過程的信息應(yīng)及時(shí)記錄于病歷中3表2 病歷檢查內(nèi)容（20分）護(hù)士在輸血前是否進(jìn)行核查，輸血操作是否規(guī)范，輸血過程是否有監(jiān)測(cè)。隨機(jī)抽查用血患者病歷（病程及護(hù)理記錄），現(xiàn)場(chǎng)考核2名護(hù)士。不具備其中一項(xiàng)扣1分，回答不完全適當(dāng)扣分。2受血者在輸血前是否簽訂輸血治療同意書。隨機(jī)抽查科室病歷查看輸血治療

9、同意書及簽字。無同意書，無患者或家屬簽字，無同意次數(shù)無簽字日期和時(shí)間，無醫(yī)師簽字，不得分2受血者在輸血前是否進(jìn)行輸血前九項(xiàng)檢測(cè)。隨機(jī)抽查病歷記錄未檢測(cè)，先輸血后抽樣檢測(cè)，檢測(cè)項(xiàng)目不全，報(bào)告單報(bào)告時(shí)間無時(shí)效性，有檢測(cè)醫(yī)囑，但無檢測(cè)報(bào)告單，不得分2輸血治療相關(guān)病程記錄執(zhí)行情況1.有輸血治療，但病程記錄無輸血相關(guān)記載2.有輸血治療，但病程記錄不完整3.臨時(shí)醫(yī)囑與病程記錄不相符4.無病案首頁(yè)5.麻醉記錄中未顯示輸血記錄6.手術(shù)記錄中未顯示輸血記錄任何一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)不得分2輸血指征掌握情況1.是否符合輸血適應(yīng)癥2.無輸血前評(píng)估3.輸血后無效果評(píng)估繼續(xù)輸血任何一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)不得分8輸血科輸血（檢測(cè)）記錄單病歷中輸

10、血科輸血（檢測(cè)）記錄單缺失，不得分2輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)有輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，且病案中有相關(guān)記錄2二、現(xiàn)場(chǎng)考核內(nèi)容（25分）1、輸血科人員2人（5分）2、醫(yī)生 考核范圍：2014年12月19日輸血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)課件（主講人葛志敏） （10分）3、護(hù)士 考核范圍：2014年9月12日臨床輸血護(hù)理培訓(xùn)課件及輸血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)課件中輸血相關(guān)法律法規(guī)（主講人葛志敏） （10分）醫(yī)生與護(hù)士共同考核內(nèi)容：輸血相關(guān)流程圖卡片臨床合理輸血考核制度1、根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范建立健全各種工作制度，要求各級(jí)工作人員了解和掌握，臨床輸血管理委員會(huì)授權(quán)各部門或科室定期對(duì)臨床用血情況進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查結(jié)果

11、納入醫(yī)療質(zhì)量通報(bào)，定期公布。2、各用血科室輸血管理員每月負(fù)責(zé)對(duì)本科室醫(yī)師臨床用血情況進(jìn)行考核、評(píng)價(jià)，針對(duì)存在的問題進(jìn)行分析，制定整改措施，考核結(jié)果與醫(yī)師個(gè)人業(yè)績(jī)考核掛鉤。3、輸血科負(fù)責(zé)臨床使用全血、成份血的審核和發(fā)放，以年度為單位制定臨床用血計(jì)劃、臨床成份輸血目標(biāo)，每月、每季度、每年對(duì)臨床用血情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并上報(bào)輸血管理委員會(huì)。4、醫(yī)務(wù)科定期按科室隨機(jī)抽取輸血病歷，對(duì)成份輸血情況、輸血符合率、輸血前評(píng)估及輸血后療效評(píng)價(jià)、大量輸血等進(jìn)行分析，分析結(jié)果全院公示，對(duì)血液制品使用不當(dāng)?shù)呐R床科室提出指導(dǎo)性建議。5、臨床輸血管理委員會(huì)定期對(duì)臨床輸血工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查結(jié)果計(jì)入科室和用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用

12、血權(quán)限的認(rèn)定，連續(xù)三次考核不合格者取消申請(qǐng)用血資格，由醫(yī)務(wù)科和所在科室負(fù)責(zé)對(duì)其進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后重新獲取用血權(quán)限。6、開展臨床輸血的教育和培訓(xùn)，每年組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)生法規(guī)知曉情況進(jìn)行考核，重點(diǎn)考核醫(yī)生對(duì)成份輸血指征、各種成份血的作用和適應(yīng)癥的掌握情況，考試成績(jī)計(jì)入醫(yī)務(wù)人員年度考評(píng)。7、全院年度成份血使用率98%，輸血適應(yīng)癥合格率90%。8、考核項(xiàng)目、考核內(nèi)容、考核辦法、考核標(biāo)準(zhǔn)見附件。臨床合理輸血考核標(biāo)準(zhǔn)考核項(xiàng)目考核內(nèi)容考核辦法輸血申請(qǐng)前輸血前檢查項(xiàng)目ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩查、肝功、乙肝病毒、丙肝病毒抗體、梅毒抗

13、體、艾滋病毒抗體檢查是否齊全。檢查病歷醫(yī)囑，相關(guān)報(bào)告單，抽查輸血科保存的輸血申請(qǐng)單臨床合理用血臨床醫(yī)師是否嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，掌握成份輸血指征和各種成份血的作用和適應(yīng)證；檢查是否有過度申請(qǐng)，血液浪費(fèi)現(xiàn)象；是否有用血漿代替蛋白或擴(kuò)充血容量的現(xiàn)象；抽查輸血病歷，由輸血管理委員會(huì)成立的專家組根據(jù)輸血指南進(jìn)行評(píng)定患者知情同意病人或其直系親屬在臨床輸血治療同意書上是否全名簽字；病人臨床輸血治療同意書是否入病歷保存。抽查輸血病歷輸血申請(qǐng)輸血科血液申請(qǐng)、貯存血液入庫(kù)前是否按規(guī)定核對(duì)、登記、貯存。貯血設(shè)施是否按規(guī)定進(jìn)行溫度監(jiān)測(cè)、消毒、微生物檢驗(yàn)?，F(xiàn)場(chǎng)查看，查看輸血科相關(guān)記錄申請(qǐng)單填寫臨床輸血申請(qǐng)單項(xiàng)目填

14、寫是否完整、準(zhǔn)確；是否按規(guī)定采集受血者血樣并按規(guī)定送交輸血科備血；是否符合臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理抽查臨床輸血申請(qǐng)單血液領(lǐng)取取血核對(duì)臨床用血科室應(yīng)當(dāng)由專人憑取血單領(lǐng)取臨床用血。領(lǐng)血時(shí)要認(rèn)真執(zhí)行核對(duì)，核查合格后，雙方簽字。抽查輸血科交叉配血報(bào)告單血液輸注核對(duì)制度輸血開始前是否按要求核查交叉配血報(bào)告單，是否檢查血液外觀、包裝，血袋標(biāo)簽記錄；輸血情況是否詳細(xì)記入病例；現(xiàn)場(chǎng)檢查，詢問病人或家屬；抽查護(hù)理輸血記錄輸血病程記錄檢查輸血病程記錄中是否包括以下內(nèi)容：輸血原因、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過程觀察情況、有無輸血不良反應(yīng)等。醫(yī)療、護(hù)理、輸血科輸血記錄是否一致察看病歷，看輸血科記錄輸血反應(yīng)的處理輸血反應(yīng)是

15、否有記錄；出現(xiàn)輸血反應(yīng)的病人，是否填寫輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，病歷首頁(yè)是否有記錄察看病歷，看輸血科記錄臨床合理輸血考核標(biāo)準(zhǔn)考核項(xiàng)目考核內(nèi)容考核辦法操作規(guī)范輸血器是否符合標(biāo)準(zhǔn)；嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血技規(guī)范，嚴(yán)禁在血袋中添加任何藥物。檢查輸血器是否三證齊全，檢查相關(guān)記錄操作規(guī)范輸血完畢血袋回收輸血完畢后血袋是否及時(shí)送回輸血科 察看護(hù)理輸血記錄和輸血科血袋回收記錄療效評(píng)價(jià)輸血后是否進(jìn)行輸注后效果評(píng)價(jià)，如果無效有無分析處理及是否及時(shí)上報(bào)輸血科查看病歷和相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果特殊用血大量輸血臨床一次用血、備血量超過1600毫升時(shí)是否履行報(bào)批手續(xù) 察看用血病歷和輸血科存檔Rh(D)陰性及小袋血是否提前向輸血科申請(qǐng)，以便于血液

16、中心能夠有足夠的時(shí)間調(diào)集相合的血液。察看相應(yīng)病歷和輸血科存檔急診輸血是否按醫(yī)院規(guī)定和流程處理查看急診輸血記錄不相合血液輸注特殊情況下，進(jìn)行不相合血液輸注時(shí)是否履行了規(guī)定的程序察看相應(yīng)病歷和輸血科存檔自體輸血手術(shù)室內(nèi)的自 身輸血是否符合規(guī)定；察看輸血患者病歷和麻醉科相關(guān)記錄對(duì)平診患者和擇期手術(shù)患者，經(jīng)治醫(yī)師是否積極動(dòng)員患者自體輸血，或者動(dòng)員患者親友無償獻(xiàn)血；現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查符合自體輸血條件的患者科內(nèi)管理質(zhì)量自查科室每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況、對(duì)科室輸血管理存在的問題有沒有評(píng)價(jià)及改進(jìn)措施，有沒有將醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限的認(rèn)定管理。科內(nèi)自查內(nèi)容是否完善。查看科內(nèi)反饋、輸血自查資料臨床合理輸

17、血檢查表單考核項(xiàng)目具體內(nèi)容存在缺陷申請(qǐng)單項(xiàng)目填寫是否完整、準(zhǔn)確，是否按授權(quán)進(jìn)行申請(qǐng)輸血前檢驗(yàn)輸血前檢查是否按規(guī)定進(jìn)行有沒有缺項(xiàng)輸血知情同意有沒有輸血知情同意書，知情同意書填寫是否規(guī)范、完整、準(zhǔn)確臨床合理用血輸血適應(yīng)癥掌握程度，是否有過度申請(qǐng)、血液浪費(fèi)的情況血液領(lǐng)取取血是否及時(shí)，取血時(shí)是否攜帶血液轉(zhuǎn)運(yùn)箱和取血單，是否按規(guī)定進(jìn)行核對(duì)，記錄單有沒有簽字，有沒有取血時(shí)間血液輸注輸注前核對(duì)，血液輸注是否及時(shí)，輸注時(shí)限、輸血前核對(duì)，護(hù)理輸血記錄是否規(guī)范、完整。輸血病程記錄是否包括：輸血原因、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過程觀察情況，輸血不良反應(yīng)的處理。有沒有輸血前評(píng)估，有沒有輸血后效果評(píng)價(jià)，有沒有不同輸血方

18、式的選擇和記錄，輸血記錄各方是否一致血袋輸注后血袋是否及時(shí)送回輸血科輸血耗材的處理和記錄，輸血科血袋處理特殊輸血大量輸血、緊急輸血、非同型血液輸注、Rh陰性輸血是否履行規(guī)定的流程等臨床合理輸血檢查表單考核項(xiàng)目具體內(nèi)容存在缺陷科室輸血管理科室每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況、對(duì)科室輸血管理存在的問題有沒有評(píng)價(jià)及改進(jìn)措施，有沒有將醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限的認(rèn)定管理。醫(yī)生訪談?shì)斞m應(yīng)癥的了解；輸血前評(píng)估和輸血后效果評(píng)價(jià)，輸血不良反應(yīng)的識(shí)別、處理，特殊用血的流程等，醫(yī)院輸血相關(guān)制度護(hù)士訪談標(biāo)本采集、申請(qǐng)單發(fā)送、臨床取血、臨床輸血、血袋回收的流程，輸血過程監(jiān)測(cè)、輸血不良反應(yīng)處理、輸血時(shí)限、注意

19、事項(xiàng)、暫時(shí)保存、輸血先后、核對(duì)內(nèi)容臨床輸血管理規(guī)定及考核辦法為規(guī)范我院臨床用血，確保醫(yī)療活動(dòng)安全、有序的進(jìn)行，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）、臨床輸血技術(shù)規(guī)范規(guī)定，現(xiàn)對(duì)我院臨床輸血進(jìn)行如下管理：一、臨床輸血管理規(guī)定 （一）醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，即凡患者血紅蛋白低于100g/L和血球壓積低于30%的屬輸血適應(yīng)癥。 （二）臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（急診用血除外）。急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。 （三）輸血前受血者必須做乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、丙型肝炎病毒抗體（HCV）、艾滋病病毒抗體（H

20、IV）、梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)（急診病人不能急查項(xiàng)目必須先采留血樣）。 （四）經(jīng)治醫(yī)師給患者實(shí)行輸血治療前，應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬告之輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書。 （五）輸血前應(yīng)當(dāng)認(rèn)真檢查血袋標(biāo)簽記錄，經(jīng)核對(duì)血型、品種、規(guī)格及采血時(shí)間（有效期）無誤后，方可進(jìn)行輸血治療。 （六）自身儲(chǔ)血、自體輸血由血庫(kù)負(fù)責(zé)采集血液和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身血回輸入術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。 （七）患者親友互助獻(xiàn)血，應(yīng)動(dòng)員到血庫(kù)填寫登記表，再到三明市中心血站無償獻(xiàn)血，由血

21、站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。 （八）取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。 （九）輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理1、減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。2、立即通知值班醫(yī)師和輸血庫(kù)值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄，逐級(jí)上報(bào)。 （十）疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)做以下核對(duì)檢查：1、核對(duì)用血

22、申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)人；2、核對(duì)受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測(cè)ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血。臨床輸血管理考核制度1、根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范建立建全各種工作制度，要求各級(jí)工作人員了解和掌握，臨床輸血管理委員會(huì)授權(quán)各部門或科室定期對(duì)臨床用血情況進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量管報(bào)，定期公布。2、各用血科室輸血管理員每月負(fù)責(zé)對(duì)本科室醫(yī)師臨床用血情況進(jìn)行考核、評(píng)價(jià)，針對(duì)存在的問題進(jìn)行分析，制定整改措施，考核結(jié)果與醫(yī)師個(gè)人業(yè)績(jī)考核掛鉤。3、輸血科負(fù)責(zé)臨床使用全血

23、、成份血的審核和發(fā)放，以年度為單位制定臨床用血計(jì)劃、臨床成份輸血目標(biāo)，每月、每季度、每年對(duì)臨床用血情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并上報(bào)輸血管理委員會(huì)。4、醫(yī)務(wù)處定期按科室隨機(jī)抽取輸血病歷，對(duì)成份輸血情況、輸血符合率、輸血前評(píng)價(jià)及輸血后療效評(píng)價(jià)、大量輸血等進(jìn)行分析、分析結(jié)果全院公示，對(duì)血液制品使用不當(dāng)?shù)呐R床科室提出指導(dǎo)性建議。5、臨床輸血管理委員會(huì)定期對(duì)臨床輸血工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查結(jié)果計(jì)入科室和用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限的認(rèn)定，連續(xù)三次考核不合格者取消申請(qǐng)用血資格，由醫(yī)務(wù)處和所在科室負(fù)責(zé)對(duì)其進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后重新獲取用血權(quán)限。6、開展臨床輸血的教育和培訓(xùn)，每年組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法、臨床輸血技

24、術(shù)規(guī)范等相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)生法規(guī)知曉情況進(jìn)行考核，重點(diǎn)考核醫(yī)生對(duì)成份輸血指征，各種成份血的作用和適應(yīng)癥的掌握情況，考試成績(jī)計(jì)入醫(yī)務(wù)人員年度考評(píng)。7、全院年度成份血使用率98%，輸血適應(yīng)癥合格率90%。8、考核項(xiàng)目、考核內(nèi)容、考核辦法、考核標(biāo)準(zhǔn)見附件。臨床輸血管理考核標(biāo)準(zhǔn)考核項(xiàng)目考核內(nèi)容考核辦法輸血申請(qǐng)前輸血前檢查項(xiàng)目ABO血型、Rh(D)血型、不規(guī)則抗體篩查、肝功、乙肝病毒、丙肝病毒抗體、梅毒抗體、艾滋病毒抗體檢查是否齊全。檢查病歷醫(yī)囑、相關(guān)報(bào)告單，抽查輸血科保存的輸血申請(qǐng)單臨床合理用血臨床醫(yī)師是否嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，掌握成份輸血指征和各種成份血的作用和適應(yīng)證；檢查是否有過度申請(qǐng)，

25、血液浪費(fèi)現(xiàn)象；是否有用血漿代替蛋白或擴(kuò)充血容量的現(xiàn)象。抽查輸血病歷，由輸血管理委員會(huì)成立的專家組根據(jù)輸血指南進(jìn)行評(píng)定患者知情同意病人或其直系親屬在臨床輸血治療同意書上是否全名簽字；病人臨床輸血治療同意書是否入病歷保存。抽查輸血病歷輸血申請(qǐng)輸血科血液申請(qǐng)、貯存血液入庫(kù)前是否按規(guī)定核對(duì)、登記、貯存。貯血設(shè)施是否按規(guī)定進(jìn)行溫度監(jiān)測(cè)、消毒、微生物檢驗(yàn)?，F(xiàn)場(chǎng)查看，查看輸血科相關(guān)記錄申請(qǐng)單填寫臨床輸血申請(qǐng)單項(xiàng)目填寫是否完整、準(zhǔn)確；是否按規(guī)定采集受血者血樣并按規(guī)定送交輸血科備血；是否符合臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理抽查臨床輸血申請(qǐng)單血液領(lǐng)取取血核對(duì)臨床用血科室應(yīng)當(dāng)由專人憑取血單領(lǐng)取臨床用血。領(lǐng)血時(shí)要認(rèn)真執(zhí)行核對(duì)，核

26、查合格后，雙方簽字。抽查輸血科交叉配血報(bào)告單血液輸注核對(duì)制度輸血開始前是否按要求核查交叉配血報(bào)告單，是否檢查血液外觀、包裝，血袋標(biāo)簽記錄；輸血情況是否詳細(xì)記入病例；現(xiàn)場(chǎng)檢查，詢問病人或家屬；抽查護(hù)理輸血記錄輸血病程記錄檢查輸血病程記錄中是否包括以下內(nèi)容：輸血原因、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過程觀察情況、有無輸血不良反應(yīng)等。醫(yī)療、護(hù)理、輸血科輸血記錄是否一致察看病歷，看輸血科記錄輸血反應(yīng)的處理輸血反應(yīng)是否有記錄；出現(xiàn)輸血反應(yīng)的病人，是否填寫輸血不良反應(yīng)回報(bào)單、病歷首頁(yè)是否有記錄察看病歷，看輸血科記錄臨床輸血管理考核標(biāo)準(zhǔn)考核項(xiàng)目考核內(nèi)容考核辦法操作規(guī)范輸血器是否符合標(biāo)準(zhǔn)；嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，

27、嚴(yán)禁在血袋中添加任何藥物。檢查輸血器是否三證齊全，檢查相關(guān)記錄操作規(guī)范輸血完畢血袋回收輸血完畢后血袋是否及時(shí)送回輸血科察看護(hù)理輸血記錄和輸血科血袋回收記錄療效評(píng)價(jià)輸血后是否進(jìn)行輸注后效果評(píng)價(jià)，如果無效有無分析處理及是否及時(shí)上報(bào)輸血科查看病歷和相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果特殊用血大量輸血臨床一次用血、備血量超過1600毫升時(shí)是否履行報(bào)批手續(xù)察看用血病歷和輸血科存檔Rh（D）陰性及小袋血是否提前向輸血科申請(qǐng)，以便于血液中心能夠有足夠的時(shí)間調(diào)集相合的血液。察看相應(yīng)病歷和輸血科存檔急診輸血是否按醫(yī)院規(guī)定和流程處理查看急診輸血記錄不相合血液輸注特殊情況下，進(jìn)行不相合血液輸注時(shí)是否履行了規(guī)定的程序察看相應(yīng)病歷和輸血科存檔

28、自體輸血手術(shù)室內(nèi)的自身輸血是否符合規(guī)定；察看輸血患者病歷和麻醉科相關(guān)記錄對(duì)平診患者和擇期手術(shù)患者，經(jīng)治醫(yī)師是否積極動(dòng)員患者自體輸血，或者動(dòng)員患者親友無償獻(xiàn)血；現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查符合自體輸血條件的患者臨床輸血管理檢查表單考核項(xiàng)目具體內(nèi)容存在缺陷申請(qǐng)單項(xiàng)目填寫是否完整、準(zhǔn)確，是否按授權(quán)進(jìn)行申請(qǐng)輸血前檢驗(yàn)輸血前檢查是否按規(guī)定進(jìn)行有沒有缺項(xiàng)輸血知情同意有沒有輸血知情同意書，知情同意書填寫是否規(guī)范、完整、準(zhǔn)備臨床合理用血輸血適應(yīng)癥掌握程度，是否有過度申請(qǐng)、血液浪費(fèi)的情況血液領(lǐng)取取血是否及時(shí)，取血時(shí)是否攜帶血液轉(zhuǎn)運(yùn)箱和取血單，是否按規(guī)定進(jìn)行核對(duì)，記錄單有沒有簽字，有沒有取血時(shí)間血液輸注輸注前核對(duì)，血液輸注是否及時(shí)，

29、輸注時(shí)限、輸血前核對(duì)，護(hù)理輸血記錄是否規(guī)范、完整。輸血病程記錄是否包括：輸血原因、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過程觀察情況，輸血不良反應(yīng)的處理。有沒有輸血前評(píng)估，有沒有輸血后效果評(píng)價(jià)，有沒有不同輸血方式的選擇和記錄，輸血記錄各方是否一致血袋輸注后血袋是否及時(shí)送回輸血科輸血耗材的處理和記錄，輸血科血袋處理特殊輸血大量輸血、緊急輸血、非同型血液輸注、Rh陰性輸血是否履行規(guī)定的流程等臨床輸血管理檢查表單考核項(xiàng)目具體內(nèi)容存在缺陷科室輸血管理科室每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況、對(duì)科室輸血管理存在的問題有沒有評(píng)價(jià)及改進(jìn)措施，有沒有將醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限的認(rèn)定管理。醫(yī)生訪談?shì)斞m應(yīng)癥的了解；輸血前評(píng)估和輸血后效果評(píng)價(jià)，輸血不良反應(yīng)的識(shí)別、處理，特殊用血的流程等，醫(yī)院輸血相關(guān)制度護(hù)士訪談標(biāo)本采集、申請(qǐng)單發(fā)送、臨床取血、臨床輸血、血袋回收的流程，輸血過程監(jiān)測(cè)、輸血不良反應(yīng)處理、輸血時(shí)限、注意事項(xiàng)、暫時(shí)保存、輸血先后、核對(duì)內(nèi)容平輿縣人民醫(yī)院臨床用血考核辦法項(xiàng)目分值檢查內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因得分住院病歷首頁(yè)5分HBsAg.HIV.HCVTP四項(xiàng)結(jié)果.血型.血液品種及數(shù)量少一項(xiàng)或錯(cuò)一項(xiàng)各扣1分用血醫(yī)囑