危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理.ppt

1、危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理,王健葉,教學(xué)內(nèi)容,概述,1,腸外營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理,2,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理,3,4,教學(xué)要求,掌握（）： 1.相關(guān)概念：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)、完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持 2.危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持目的及原則 3.腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑 4.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑及輸注方式 熟悉（）： 1.危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)代謝變化特點(diǎn) 2.營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估 3.腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及護(hù)理 4.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及護(hù)理,教學(xué)要求,了解（）： 1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥和禁忌癥 2.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的測(cè)定方法,第一節(jié) 概述,危重癥患者的代謝變化,1,危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持目的,2,營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估,3,危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持原則,4,危重

2、癥患者的代謝變化,蛋白質(zhì)分解代謝 加速,脂肪代謝紊亂,BEE、REE,危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持目的,1,2,3,供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能,通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo),合理的營(yíng)養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥,營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 的 測(cè)定方法,能量與蛋白質(zhì) 需要量 的 評(píng)估,包括,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的測(cè)定方法,人體測(cè)量：體重、皮褶厚度、上臂圍 生化及實(shí)驗(yàn)室檢查：蛋白質(zhì)測(cè)定（血紅蛋白、血清白蛋 白、肌酐身高指數(shù)、氮平衡、血漿 氨

3、基酸譜測(cè)定） 免疫測(cè)定（總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、免疫 球蛋白測(cè)定、皮膚遲發(fā)型超敏反應(yīng)） 綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定：預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)、營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指數(shù)、微型營(yíng)養(yǎng) 評(píng)定,能量與蛋白質(zhì)需要量的評(píng)估,能量需要評(píng)估 (kcal) BEE（男）： 66.5+13.7W+0.5H-6.8A BEE（女）： 66.5+9.6W+1.7H-4.7A AEE： BEE*AF*IF*TF W為體重（kg），H為身高（cm）， A為年齡（歲），AF為活動(dòng)系數(shù)， IF為應(yīng)激系數(shù)，TF為體溫系數(shù),蛋白質(zhì)需要量評(píng)估 氮平衡（g/d）: 攝入氮-（尿氮量+3） 氮攝入量大于排出量，為正氮平 衡，反之為負(fù)氮平衡,危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持原則,選擇適宜的營(yíng)養(yǎng)支

4、持時(shí)機(jī),控制應(yīng)激性高血糖,選擇適宜的營(yíng)養(yǎng)支持途徑,合理的能量供給,2021/3/12,12,監(jiān)測(cè)血糖 血糖正常者監(jiān)測(cè)血糖 1次/天 使用胰島素患者prn 急性腦卒中患者血糖控制目標(biāo)： 10mmol/L. 危重癥患者血糖控制目標(biāo)： 7.8-10.0mmol/h （八九不離十,第二節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理,腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥,1,腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑,2,腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥與護(hù)理,3,腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥,適用患者類型 1.胃腸道功能障礙的重癥患者 2.由于手術(shù)或解剖問(wèn)題禁止適用胃腸道的重癥患者 3.存在有尚未控制的腹部情況者 如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等,適用對(duì)象,不能耐受腸內(nèi)的重癥患者,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

5、禁忌的重癥患者,禁忌患者類型 1.早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重 2.的水電解質(zhì)與酸堿失衡 3.嚴(yán)重肝功能衰竭 4.急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥 5.嚴(yán)重高血糖尚未控制,一旦患者胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食過(guò)度,腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑,腸外營(yíng)養(yǎng) (Parenteral nutrition, PN,腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥與護(hù)理,置管操作引起,空氣栓塞,電解質(zhì)紊亂,機(jī)械并發(fā)癥,感染性 并發(fā)癥,代謝性 并發(fā)癥,導(dǎo)管堵塞,低血糖,高血糖,最常見(jiàn)、最嚴(yán)重,機(jī)械性并發(fā)癥處理,熟練掌握操作技術(shù)流程與規(guī)范，操作輕柔，減少損傷 輸注過(guò)程中及時(shí)調(diào)節(jié)變慢的速度，輸注結(jié)束根據(jù)患者情況用生理鹽水或

6、肝素溶液進(jìn)行正壓封管 置管時(shí)讓患者頭低位，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，清醒患者囑其屏氣；輸液過(guò)程中加強(qiáng)巡視；嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管護(hù)理；拔管速度不宜過(guò)快，拔管后密切觀察,感染性并發(fā)癥處理,正確選擇適宜的導(dǎo)管（首選隧道形管道或PICC導(dǎo)管） 選好導(dǎo)管放置的途徑（首選鎖骨下靜脈） 置管過(guò)程中無(wú)菌技術(shù)（最有效的手段） 導(dǎo)管穿刺部位皮膚保護(hù)（無(wú)菌透明、透氣性好的貼 膜，無(wú)菌紗布） 導(dǎo)管連接部位保護(hù)（肝素帽，局部消毒,代謝性并發(fā)癥處理,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及血糖與尿糖變化，及早發(fā)現(xiàn)代謝紊亂，并配合醫(yī)生做好對(duì)癥處理,第三節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥,1,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑,2,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方式,3,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)

7、癥與護(hù)理,4,EN的淵源,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的概念：“進(jìn)入ICU2448h內(nèi)”，并且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)EN禁忌癥的情況下開(kāi)始腸道喂養(yǎng)。 及時(shí)補(bǔ)充優(yōu)于事后糾正 推薦意見(jiàn)：重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),禁忌癥,嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無(wú)改善患者， 建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (Enteral nutrition, EN,2021/3/12,26,鼻胃管 鼻空腸管 胃造瘺 空腸造瘺,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑,口服,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥與護(hù)理,機(jī)械性并發(fā)癥 包括因?qū)Ч苓^(guò)粗，材料較硬等造成的咽部刺激和粘膜損傷，營(yíng)養(yǎng)管堵塞以及導(dǎo)管異位。 呼吸道并發(fā)癥 誤吸與肺部感染，多發(fā)生于昏迷、導(dǎo)管位置及胃排空

8、不良時(shí)，尤其是接受了食管、胃手術(shù)使解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。 胃腸道并發(fā)癥 如惡心、嘔吐、腹脹、腸痙攣、腸蠕動(dòng)過(guò)強(qiáng)、腹瀉、胃潴留等，可能與不適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)制品配方選擇，或不適當(dāng)?shù)妮斪舛扰c速度有關(guān)。 代謝性并發(fā)癥 包括葡萄糖不耐受，電解質(zhì)失衡及某些營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過(guò)剩,機(jī)械性并發(fā)癥處理,材料選擇管徑不易太粗 藥物片劑藥物應(yīng)盡量研碎，并充分溶解后投入，注入后用水沖洗導(dǎo)管以確保無(wú)堵塞。溶解后成糊狀或膠凍樣的藥品避免使用。 導(dǎo)管放置位置要到正確部位,感染性并發(fā)癥處理,主要是預(yù)防反流與誤吸，避免吸入性肺炎 體位進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，床頭抬高30度以上。 胃運(yùn)動(dòng)不良者應(yīng)用胃動(dòng)力藥物。 行氣管插管給予人工通氣治療的病人，合并一

9、些胃腸功能障礙，胃液潴留、腹脹等，使反流、誤吸的發(fā)生率增高，所以在EN支持時(shí)，最好采取空腸置管。并避免采用分次注射或滴注的方式,胃腸道并發(fā)癥處理,一旦出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀時(shí)，可暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的滴注，待上述癥狀緩解后再重新開(kāi)始。 預(yù)防： 稀釋在開(kāi)始接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)將營(yíng)養(yǎng)液的濃度稀釋1/41/2，在某些危重病人，可從溫開(kāi)水或鹽水開(kāi)始，逐漸增加濃度。最高要素飲食濃度一般為25% 滴速開(kāi)始階段以緩慢滴速滴注，如25ml/h開(kāi)始，如耐受良好，可適量增加，如50ml/h80ml/h100ml/h，624小時(shí)后，根據(jù)病人對(duì)開(kāi)始階段或前一階段腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注情況，逐漸增加輸注的速度與濃度,代謝性并發(fā)癥的處理,糖代謝紊亂 -糖尿病或糖耐量異常、重癥胰腺炎，感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激后患者可出現(xiàn)血糖升高。初期階段注意血、尿糖的檢測(cè)，由小劑量開(kāi)始逐漸增加。必要時(shí)補(bǔ)充胰島素或服用降糖藥物，此類病人往往需要降低葡萄糖的供給量。 -EN支持停止的過(guò)程應(yīng)是逐