院民服務質量滿意度調查表

1、XXX養(yǎng)老院院民服務質量滿意度調查表Q1:您的性別：O男 O女Q2 您的年齡：O 60-65 ; O 66-70 ; O 7175;O 76-80 ; O 80 以上Q3:您目前的身體健康狀況怎么樣？O 很差，久治難愈；O 術后康復；O 多病，可以治好；O還行，小毛病；O非常健康Q4:您目前的月收入如何？ O 2000;O 2001-4000 ； O 4001-6000 ； O 6001-8000Q5:您入住敬老院的原因？O身體狀況需照顧O缺少伴侶O家庭成員相處不太好O減輕子女負擔O敬老院環(huán)境好，適合養(yǎng)老O其他Q6:您選擇敬老院的因素（可多選）？環(huán)境優(yōu)美護工服務周到 定價合理距市中心近距家近交

2、通便利 其他Q7:您入住敬老院的時長？O1年以下O 1-3 年O 3-5 年O 5年以上Q8:您認為在自己居住的敬老院內，應設立哪些老年活動服務設施？ 電視室或錄像室棋牌室 閱覽室 健身房或康復室茶室 談心室 帶草坪的戶外活動場所（如小型操場） 其他Q9您所在敬老院為你們舉辦文娛活動的頻率？O 一個星期一次O 個月一次O無O 無定期Q10據您了解，目前您所在的敬老院提供的日間服務具體有哪些？（可多選） 鐘點工 日間生活照料 休閑娛樂 健身、保健 知識講座 其他Q11:您認為還需要添加哪些養(yǎng)老服務項目？（可多選） 娛樂 家政餐飲 康復 聊天 健身 醫(yī)療保健 其他Q12敬老院有什么健康護理？（可多

3、選） 測血壓 量體溫 測心率 測血糖Q13敬老院服務人員為您做健康護理的頻率？O 一天一次O 三天一次O 個星期一次 O 其他Q14：希望所在的敬老院需要在哪方面提高養(yǎng)老服務？O健全服務設施O 提高工作人員素質O 完善服務項目O 其他Q15：您對敬老院住宿條件滿意程度？O A很滿意O B滿意Oc 般Od不滿意Oe很不滿意Q16:您對敬老院膳食條件滿意程度？OA很滿意OB滿意Oc 般Od不滿意Oe很不滿意Q17:您對敬老院內部環(huán)境的滿意程度？A.很滿意B.滿意C.一般D.不滿意E.很不滿意Q18:您對敬老院康樂設施的滿意程度？OA很滿意OB滿意 Oc 般 Od不滿意Oe很不滿意Q19您所居住的敬

4、老院收費標準？O 1000-2000O 2000-3000OQ20您所居住的敬老院的收費標準合理嗎？O合理O不合理3000-4000O 4000 以上Q21:養(yǎng)老服務 （按照1-5星程度依次遞增，根據實際情況相應填涂上）Q21.1你對提供的飯菜滿意嗎？Q21.2您對敬老院住宿條件的滿意嗎？Q21.3勤給老人換洗衣服嗎？Q21.4常給老人的頭發(fā)、指甲修剪嗎？Q21.5經常給老人提供健康指導和用藥建議嗎？Q21.6常進行體溫、脈搏、血壓等指標檢測嗎？Q21.7協(xié)助老人進行康復訓練嗎？Q21.8經常陪老人公園散步嗎？Q21.9常陪老人聊天溝通嗎？Q21.10經常組織老人娛樂活動嗎？Q21.11經常舉辦心理知識輔導講座嗎？Q22服務體驗（按照1-5星程度依次遞增，根據實際情況相應填涂上 ）Q22.1服務收費價格合理嗎？Q22.2生活環(huán)境舒適嗎？Q22.3生活服務便利嗎？Q22.4生活開心充實嗎？Q22.5與院內其他人相處融洽嗎？Q22.6得到了人們關心嗎？Q23品牌權益 （按照1-5星程度依次遞增，根據實際情況相應填涂上）Q23.1你已經在這里住了很久了嗎？Q23.2你對該敬老院熟悉嗎？Q23.3在老人中口碑好嗎？Q23.4你覺得服務熱情嗎？Q23.5你覺得服務周到全面嗎？Q23.6你覺得服務人性化嗎？Q23.7身邊很多老人都選擇該敬老院嗎