冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的護(hù)理

1、第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第五節(jié) 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理,醫(yī)高專臨床護(hù)理教研室 李梅君,1,心肌梗死的心電圖改變、治療要點(diǎn),難點(diǎn),冠心病的臨床分型 心絞痛及心肌梗死病人的身體狀況 心絞痛發(fā)作時的處理 心肌梗死的一般護(hù)理、病情觀察和用藥護(hù)理 心絞痛及心肌梗死的健康指導(dǎo),重點(diǎn),2,定義 冠狀動脈粥樣硬化性心臟 病是指冠狀動脈粥樣硬化使 血管管腔狹窄或阻塞或 （和）因冠狀動脈痙攣導(dǎo)致 心肌缺血缺氧或壞死而引起 的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性 心臟病，簡稱冠心病，亦稱 缺血性心臟病,概 述,冠狀動脈粥樣硬化管腔狹窄,3,冠狀動脈功能性 改變（痙攣,冠狀動脈粥樣 硬化性心臟病,冠 心 病,4,

2、5,類型 無癥狀性心肌缺血 心絞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死,概 述,6,分型 穩(wěn)定型心絞痛：穩(wěn)定斑塊 急性冠脈綜合征：不穩(wěn)定斑塊,7,冠心病,概 述,高年齡 性別,危險因素,a型性格、飲食、 缺乏運(yùn)動,血脂： 膽固醇、 甘油三脂、 高密度脂蛋白、 低密度脂蛋白,五高,8,心 絞 痛,概 念：心絞痛是由于冠狀動脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所產(chǎn)生的臨床綜合征。 臨床特征：陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感，主要位于胸骨后，可放射于心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞力負(fù)荷增加時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含服硝酸甘油后消失,9,冠脈血供,主動脈,10,主動脈瓣,主動脈口,11,冠狀動脈的供血與心肌的

3、需血失衡導(dǎo)致心絞痛,心肌血液的需求增加,心肌血液的供應(yīng)減少,發(fā)病機(jī)制：最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化,運(yùn)動過程冠脈可擴(kuò)張至原來的45倍 運(yùn)動、勞力、精神緊張時，心肌需氧量增加,12,二、護(hù) 理 評 估,13,一) 健康史,病因：有無高血壓、高脂血癥、吸煙、糖尿病及肥胖等危險因素。 誘因：有無運(yùn)動、勞累、情緒激動、飽食、寒冷、吸煙、心動過速以及休克等因素。 了解病人的年齡、飲食習(xí)慣、生活方式、工作性質(zhì)及性格等,14,二) 身心狀況,緩解 方式,癥狀,15,二) 身心狀況,部位：主要在胸骨體上段或中段之后，范圍約手掌大小，界限不清，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽和下頜部,16,二

4、) 身心狀況,性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死的恐懼感，發(fā)作時病人常不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解,17,二) 身心狀況,誘因：常由體力勞動、情緒激動、飽食、寒冷、陰雨天氣、吸煙、排便及心動過速等誘發(fā)。疼痛多發(fā)生于勞力或激動的當(dāng)時，而不是在勞累之后,18,二) 身心狀況,持續(xù)時間：呈陣發(fā)性，輕者在35min，重者可達(dá)1015min，很少超過15min,19,二) 身心狀況,緩解方式：停止原有活動或舌下含服硝酸甘油后13分鐘內(nèi)緩解,20,二) 身心狀況,體征：不明顯。發(fā)作時常有心率加快、血壓升高、面色蒼白、冷汗，部分病人有暫時性心尖部收

5、縮期雜音、舒張期奔馬律及交替脈,21,三）心理社會狀況,緊張、焦慮、恐懼或抑郁,22,四）輔助檢查,心電圖 放射性核素檢查 冠狀動脈造影 “確診金標(biāo)準(zhǔn),靜息心電圖 發(fā)作時心電圖 運(yùn)動負(fù)荷試驗 24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測,23,五）治療要點(diǎn),1發(fā)作期 （1）立即停止活動，臥床休息； （2）舌下含服硝酸甘油片0.3mg0.6mg或硝酸異山梨酯510mg,24,五）治療要點(diǎn),2緩解期 避免誘因。 藥物治療： 降血脂、降血糖、擴(kuò)血管。 如硝酸酯制劑、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑及抗血小板藥物等。 非藥物治療： 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)及支架植入術(shù)（ptca）。 行主動脈-冠狀動脈旁路移植手術(shù),25,球囊擴(kuò)張術(shù),

6、26,支架植入術(shù),27,主動脈冠狀動脈旁路移植,28,主動脈冠狀動脈 旁路移植,29,經(jīng)皮原位冠狀靜脈動脈化,經(jīng)皮原位冠狀動脈旁路術(shù),30,三、護(hù)理診斷,1. 疼痛：胸痛 與冠狀動脈供血不足導(dǎo)致心肌缺血、缺氧有關(guān)。 2知識缺乏：缺乏控制心絞痛誘發(fā)因素及預(yù)防性用藥知識。 3.焦慮 與心絞痛反復(fù)發(fā)作有關(guān)。 4.并發(fā)癥：心律失常、急性心肌梗死,31,概 述,護(hù)理評估,護(hù)理措施,心肌梗死,護(hù) 理 診 斷,32,一、概 述,概念：心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，供應(yīng)心肌某一節(jié)段的冠狀動脈血流急劇減少或中斷，而引起相應(yīng)心肌缺血性壞死,右側(cè)冠脈阻塞,心肌缺血區(qū),33,一、概 述,臨床特征：持續(xù)而劇烈的胸痛

7、、特征性心電圖進(jìn)行性改變、心肌酶增高，甚至發(fā)生心律失常、心力衰竭及心源性休克等。是冠心病的嚴(yán)重類型,粥樣斑塊,34,發(fā)病機(jī)制：最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化,全開放內(nèi)腔,部分開放內(nèi)腔,35,誘因 飽餐：進(jìn)食 血液粘稠度增加 脂肪栓 睡覺時：血流慢血 液粘稠度增加 運(yùn)動、勞累： 血管痙攣或血管壓力大，斑塊破裂、血小板聚集，形成血栓。 冠脈缺血、中斷 心肌壞死 心肌細(xì)胞不可再生，心肌細(xì)胞減少 心功能下降,36,臨床上常見左心梗死較多 心肌壞死、纖維化代替、心臟重構(gòu),舒張、收縮功能障礙,治療上抑制心臟重構(gòu)現(xiàn)象： acei、-r阻滯劑、螺內(nèi)酯 （可延長壽命,37,二、護(hù) 理 評 估,輔助檢查,4,38

8、,一) 健康史,詢問病人有無冠心病危險因素及心絞痛發(fā)作史。 有無休克、脫水、出血、外科手術(shù)及嚴(yán)重心律失常等。 有無重體力活動、情緒激動、血壓突然升高、飽餐及用力排便等誘因,39,先 兆,二) 身心狀況,心絞痛頻率是否增加 原有心絞痛是否加重,40,二) 身心狀況,全身 癥狀,休克心衰,癥狀,癥 狀,41,二) 身心狀況,疼痛： 為最早最突出的癥狀 持續(xù)時間30min以上，甚至達(dá)數(shù)天 休息和含服硝酸甘油多不能緩解。 程度較心絞痛更劇烈,42,二) 身心狀況,全身癥狀： 發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高及血沉增快等，體溫一般在38左右，很少超過39，持續(xù)1周左右,43,二) 身心狀況,胃腸道癥狀：疼痛劇

9、烈時常伴惡心、嘔吐、上腹部脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān),44,室性期前收縮,24小時內(nèi)多見，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮室顫是急性心肌梗死早期。 左心室前壁 快速性室性心律失常 左心室下壁 房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動過緩,二) 身心狀況,心律失常：最常見死亡原因,45,二) 身心狀況,低血壓和心源性休克：起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為收縮壓低于80mmhg，煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、尿量減少、神志遲鈍甚至昏厥,46,二) 身心狀況,心力衰竭：主要為急性左心衰竭，可在起病最初幾日內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段發(fā)生。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)

10、紺及煩躁等，重者出現(xiàn)肺水腫,47,二) 身心狀況,心濁音界增大。心率增快或減慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可聞及舒張期奔馬律；部分病人出現(xiàn)心包摩擦音。血壓下降。出現(xiàn)心律失常、休克及心力衰竭時有相應(yīng)的體征,體 征,48,二) 身心狀況,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂（50%） 心臟破裂（少見，常在起病1w內(nèi)） 栓塞（見于起病后12w） 心室壁瘤（主要發(fā)生于左心室） 心肌梗死后綜合征,并發(fā)癥,49,三）心理社會狀況,恐懼或瀕死感。 焦慮和悲觀情緒。 家屬、親友對疾病的認(rèn)識程度 及對病人的態(tài)度，直接影響病人的情緒和預(yù)后,50,四）輔助檢查,心電圖檢查,實驗室檢查,冠狀動脈造影,放射性核素檢查,超聲心動圖,51,心肌

11、細(xì)胞,1.病理性q波 2.s-t段抬高呈弓背向上 3.t波倒置,小紅旗,52,心電圖特征性改變,53,四）輔助檢查,心電圖演變過程呈動態(tài)改變,數(shù)小時內(nèi)：無異常或出現(xiàn)異常高大的雙支不對稱的t波,數(shù)小時后：st段明顯弓背向上抬高,數(shù)小時至2日：出現(xiàn)病理性q波,54,四）輔助檢查,下 壁 心 梗,55,四）輔助檢查,實驗室檢查： 肌鈣蛋白（ctn）i或t 起病34h增高 血清心肌酶高 ck-mb：4h 持續(xù)34d（心梗時升高最早，也是最早開始下降） ask ldh :升高持續(xù)時間最長 血肌紅蛋白 起病2h增高,12h達(dá)正常,56,四）輔助檢查,超 聲 心 動 圖 檢 查,心肌梗死或心絞痛的血流阻塞至

12、少達(dá)75,57,五）治療要點(diǎn),一般治療 解除疼痛 再灌注心肌 控制休克 治療心力衰竭,58,一般治療,1、絕對臥床休息1w，飲食正常 2、吸氧：25l/min 3、監(jiān)測：心律、bp、心功能,59,五）治療要點(diǎn),哌替啶（杜冷?。┘?nèi)注射或嗎啡皮下注射。 疼痛較輕者可用可待因、罌粟堿,解除疼痛,60,五）治療要點(diǎn),再灌注心肌,冠脈介入治療,溶栓治療,起病36h最多在12h內(nèi),閉塞的冠狀動脈再通,心肌再灌注,61,62,63,五）治療要點(diǎn),其他治療： 應(yīng)用受體阻滯劑、 鈣通道阻滯劑、 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑， 極化液療法 抗凝（抑制血栓形成）：阿司匹林,對癥治療：消除心律失常，控制休克。 治療心力衰

13、竭：心梗后24h內(nèi)避免使用洋地黃,溶栓與抗凝的區(qū)別,64,三、護(hù)理診斷,1. 疼痛 胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)。 2自理缺陷 與疼痛不適、心律失常及需要臥床休息有關(guān) 3.活動無耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。 4恐懼 與劇烈胸痛伴瀕死感有關(guān)。 5有便秘的危險 與進(jìn)食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。 6潛在并發(fā)癥 心律失常、心力衰竭和心源性休克,65,四、護(hù)理措施,66,休息與活動,絕對臥床休息,12h,床上行肢體活動,24h,病房內(nèi)走動,3天,逐步增加活動,45天,67,飲食護(hù)理 在最初23日應(yīng)以流質(zhì)為主，以后隨著癥狀的減輕而逐漸過渡到低鈉、低脂、低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。 吸氧 鼻導(dǎo)管吸氧

14、，氧流量為25l/min，以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛,68,保持大便通暢 了解病人日常的排便習(xí)慣、排便次數(shù)及形態(tài)，指導(dǎo)病人養(yǎng)成每日定時排便的習(xí)慣，多食蔬菜和水果等粗纖維食物，無糖尿病者可服用蜂蜜水； 每日行腹部環(huán)形按摩以促進(jìn)腸蠕動； 遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，必要時給予甘油灌腸； 囑病人便時避免用力，以防誘發(fā)心力衰竭、肺梗死甚至心臟驟停,一）一般護(hù)理,69,病情觀察 安置病人于冠心病監(jiān)護(hù)病房(ccu)，監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸、意識、皮膚黏膜色澤、心率、心律及尿量等。 對于嚴(yán)重心衰者還需監(jiān)測肺毛細(xì)血管壓和靜脈壓。 備好除顫器和各種急救藥品。 若發(fā)現(xiàn)心律失常、心力衰竭和休克等早期征象應(yīng)立即報告醫(yī)師

15、并協(xié)助搶救,70,用藥護(hù)理,嗎啡或哌替啶：注意有無呼吸抑制、脈搏加快、血壓下 降等不良反應(yīng)。 硝酸酯類藥物：硝酸甘油0.30.6mg舌下含化，12min起效， 或硝酸異山梨酯510mg舌下含化，25min起效。 硝酸甘油主要有頭痛、血壓下降，面紅及心悸等不良反應(yīng)。 隨時監(jiān)測血壓變化，嚴(yán)格控制靜脈輸液量和滴速。 溶栓藥物：詢問病人有無活動性出血、腦血管病等溶栓禁忌證，檢查血常規(guī)、出凝血時間和血型；溶栓過程中應(yīng)觀察有無過敏反應(yīng)如寒戰(zhàn)、發(fā) 熱、皮疹，低血壓和出血等，嚴(yán)重時應(yīng)立即終止治療；用藥后監(jiān)測心電圖、心肌酶及出凝血時間,71,注意溶栓治療是否成功： 胸痛2h內(nèi)基本消失。 心電圖st段于2h內(nèi)回降大于50%。 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。 血清ck-mb酶峰值提前 出現(xiàn)（14h內(nèi),72,心理護(hù)理,專人守護(hù)病人，給予心理支持,醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項搶救操作時， 應(yīng)沉著、冷靜、正確和熟練，給病人以安全感,協(xié)助病人和家屬提高應(yīng)對疾病的能力,73,運(yùn)動指導(dǎo) 適當(dāng)有規(guī)律的運(yùn)動，避