腦血管病9例病例分析課件

1、腦血管病9例病例分析,1,腦血管疾病,腦血管病9例病例分析,2,簡述,缺血性腦血管病 出血性腦血管病 其他,注：腦血管病是臨床高發(fā)疾病，由于后遺癥多，嚴(yán)重地影響了病人的生存質(zhì)量。所以早期診斷及治療，晚期康復(fù)成為臨床工作的重點,腦血管病9例病例分析,3,例 1,劉XX 女 54歲，工人 （一）主訴：突發(fā)右側(cè)肢體無力，伴不語40min。 （二）現(xiàn)病史：患者于入院前40min與家人生氣后突然出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不能，伴不語，不伴頭痛、惡心及嘔吐，遂來院急診。當(dāng)即行頭顱CT檢查未見異常。入院前5min右側(cè)肢體無力及不語完全恢復(fù)，門診以“TIA”收住院?；颊卟『笊裰厩宄瑹o發(fā)熱、頭痛、頭暈、惡心及嘔吐，大小

2、便正常,腦血管病9例病例分析,4,例 1,三）既往史：有“高血壓”史10年，平時血壓 160100mmHg，最高時血壓可達(dá) 200110mmHg。平時僅有輕度頭暈，仍能正常工作；2年前MRI發(fā)現(xiàn)“丘腦腔隙性梗塞”，當(dāng)時僅表現(xiàn)為頭暈，經(jīng)治療恢復(fù)；否認(rèn)心臟病史。 （四）家族史：否認(rèn)家族中有類似疾患,腦血管病9例病例分析,5,例 1,五）入院體檢：T 36.5，BP 15090mmHg，R 20min， P 88min，一般情況好，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等；頭顱無畸形；心、肺、腹檢查未見異常；脊柱四肢無畸形；神志清楚；精神及智能檢查正常；言語流利；頸無抵抗，Kernig、Lasegue征均陰性；嗅覺檢查正

3、常；雙眼視力、視野粗查正常，眼底視乳頭邊界清楚，色澤正常，動靜脈比例為1：2；雙側(cè)瞳孔直徑2.5mm，直接和間接對光反射靈敏；眼姿居中，雙眼球諸方向運動充分，無復(fù)視；角膜反射正常,腦血管病9例病例分析,6,例 1,五）入院體檢：面部感覺正常；咀嚼肌有力無萎縮；閉目有力，皺額及示齒面紋對稱，口角不偏，雙耳聽力正常，無眼震；咽反射存在；咽下運動正常，雙側(cè)軟腭上提正常；伸舌居中，舌肌無萎縮；右利手；四肢肌肉無萎縮，肌力5級，肌張力正常；無不自主運動；指鼻和跟膝脛試驗穩(wěn)準(zhǔn)，輪替試驗靈活；Romberg征陰性；全身感覺正常；腹壁反射（），足跖反射（）；四肢腱反射（）；踝陣攣陰性；雙側(cè)Babinski、C

4、haddock、Hoffmann和Rossolimo征均陰性,腦血管病9例病例分析,7,例 1,六）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過： 1定位診斷：根據(jù)患者右側(cè)肢體一過性的無力，伴不語，考慮病變在左側(cè)大腦半球大腦中動脈供血區(qū)。 2定性診斷：根據(jù)患者既往有腦卒中的危險因素高血壓多年，本次起病突然，表現(xiàn)為右側(cè)肢體的無力和不語，發(fā)病后 40min，癥狀完全消失，并且頭顱CT掃描未見異常，故考慮左側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA,腦血管病9例病例分析,8,例 1,六）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過： 附記：1入院次日發(fā)現(xiàn)患者有反應(yīng)遲鈍，體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)面紋稍淺，右上肢肌力5級，右下肢肌力5級弱，右側(cè)病理征陽性，故考慮左側(cè)大腦半球有新的梗塞。 2入

5、院第二日患者有下肢無力加重，約3級；右上肢肌力5級弱。右側(cè)面紋稍淺，因病后患者病情逐漸加重，故考慮為進(jìn)展性卒中。復(fù)查顱CT示左側(cè)大腦半球前外側(cè)面額極及額葉背外側(cè)面上方有低密度灶,腦血管病9例病例分析,9,例 1,六）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過： 附記：3入院第三日經(jīng)顱多普勒超聲檢查：雙側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段血流速度對稱；頻譜形態(tài)正常；雙側(cè)大腦中動脈血流不對稱；右側(cè)大腦中動脈血流異常升高，右頸內(nèi)動脈C1段血流速度增加，伴渦流形成；左側(cè)大腦中動脈血流相對減低，于I級分支水平血流信號明顯減低，僅探及一微弱的血流信號；右大腦中動脈I級分支深度達(dá)28mm處均可探及23支血流信號。左大腦前動脈血流速度相對減低。提示腦動脈

6、硬化，左大腦中動脈1級分支水平部分閉塞，左大腦前動脈血流減低，有大腦中動脈及頸內(nèi)動脈C1段輕度狹窄,腦血管病9例病例分析,10,例 1,七）診斷分析：檢查病人，表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、言語聲音低沉、不愛說話和運動、右側(cè)鼻唇溝稍淺、伸舌居中、右臂不能上舉、右手握拳不聚、右下肢不能伸屈、右足趾不能活動、右側(cè)上下肢腱反射偏低、右側(cè) Hoffmann征（）、右側(cè) Babihski征（）、感覺無障礙。故患者主要表現(xiàn)為以有下肢為主的右側(cè)偏癱，伴有輕度精神障礙無動性緘默。其病變部位應(yīng)在額葉，主要影響了皮質(zhì)運動區(qū)的上段或其下行的錐體束纖維；有輕度無動性緘默，則屬于額葉前部的影響。因無失語，上肢運動障礙較輕，故皮質(zhì)運動

7、區(qū)下段影響不大,腦血管病9例病例分析,11,例 1,七）診斷分析：患者起病呈卒中式，無外傷、感染及顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，從臨床角度看，不支持外傷、炎癥及占位性病變，而像血管性病變，尤其是有一次缺血性發(fā)作的表現(xiàn)，以后偏癱的發(fā)展較慢，無頭痛及血壓增高，在安靜情況下發(fā)病，故不支持出血，而像進(jìn)展型缺血性卒中，為大腦前動脈供血范圍的病變。通過頭部CT掃描完全符合臨床表現(xiàn)。經(jīng)顱多普勒超聲檢查亦支持診斷,腦血管病9例病例分析,12,例 1,七）診斷分析：大腦前動脈閉塞造成的梗塞少見。大腦前動脈倘在前交通動脈分出前發(fā)生堵塞，因有通過前交通動脈來的有效血液供應(yīng)，常無臨床癥狀；倘堵塞在遠(yuǎn)端，或前交通動脈的代償供應(yīng)不充

8、分，則一側(cè)額葉內(nèi)側(cè)即產(chǎn)生梗塞；倘另一側(cè)大腦前動脈細(xì)小，平時完全靠本側(cè)供應(yīng)，則引起雙側(cè)額葉內(nèi)側(cè)的梗塞；一側(cè)閉塞時，對側(cè)下肢較上肢癱瘓為重，遠(yuǎn)端無力最明顯，可合并下肢感覺障礙。病人常有反應(yīng)遲鈍、無動性緘默、對周圍無興趣，甚至出現(xiàn)癡呆。本例的臨床表現(xiàn)及CT掃描所見是完全符合一側(cè)大腦前動脈閉塞的，閉塞似在前交通動脈分出以后的部位,腦血管病9例病例分析,13,診斷： 左大腦前動脈區(qū)腦梗死,腦血管病9例病例分析,14,例 2,張X X 男性 30歲 工人。 （）主訴：突發(fā)頭痛1個月，伴右手麻木無力半個月。 （二）現(xiàn)病史：患者于入院前1個月無明顯誘因出現(xiàn)間斷性左側(cè)頭脹痛，自認(rèn)為“感冒”未治療。半個月前出現(xiàn)頭

9、暈。右手麻木無力、左側(cè)嘴角不自主抽動，無意識喪失。10天前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，做頭顱CT檢查示“左頂枕占位性病變，有強化現(xiàn)象”，行左側(cè)頸內(nèi)動脈造影未見異常，為進(jìn)一步診療來到我院。病后自覺認(rèn)字、寫字及表達(dá)能力明顯下降。無發(fā)熱、吞咽困難，無耳鳴耳聾及大小便障礙,腦血管病9例病例分析,15,例 2,三）既往史：每日飲白酒250g，抽煙1盒；否認(rèn)高血壓、糖尿病等疾病。 （四）家族史：母親有“腦血栓，半身不遂”史，父親有“心臟病”史。 （五）入院體檢：BP 13590mmHg，R20min， P 80min，一般情況尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等；眼、耳、鼻、咽喉、口腔未見異常。心、肺、腹正常；神志清楚，精神及智

10、能正常，言語流利，輕度命名性失語、失讀、失寫；腦膜刺激征陰性,腦血管病9例病例分析,16,例 2,五）入院體檢：腦膜刺激征陰性；視力左側(cè)03，右側(cè)02；視野粗測正常，眼底正常，雙側(cè)瞳孔等大，直徑4mm，直接和間接對光反射靈敏，眼姿居中，諸方向活動充分；面部感覺正常，張口無偏斜，咀嚼肌有力無萎縮，角膜反射靈敏，面紋對稱，閉目有力；聽力正常，無眼球震顫；發(fā)音正常。軟腭及咽下運動正常，伸舌居中，舌肌無萎縮；四肢肌肉無萎縮，右手肌力4級，余肢體肌力正常，四肢肌張力正常，無不自主運動；共濟運動正常，感覺系統(tǒng)未見異常；腹壁反射正常，提睪反射正常，四肢腱反射（），病理征陰性；植物神經(jīng)系統(tǒng)未見異常,腦血管病9

11、例病例分析,17,例 2,六）輔助檢查： 1.入院次日腰穿腦脊液檢查：壓力140mmH2O，細(xì)胞總數(shù)16mm3，白細(xì)胞8mm3）。蛋白0.54gL，葡萄糖3.14mmol/L。氯化物 131mmolL，腦脊液囊蟲補體結(jié)合試驗陰性。 2.入院第三日頭顱CT示：左側(cè)顳枕交界區(qū)有大片狀低密度影，邊界不清，密度不均，強化后病灶區(qū)內(nèi)有散在腦回樣強化和小結(jié)節(jié)樣強化，無占位效應(yīng),腦血管病9例病例分析,18,例 2,六）輔助檢查： 3.入院第六日腦電圖示：左頂枕慢波，棘波。 4.入院第八日患者無明確的失用，無體像障礙，也無手指失認(rèn)癥和左右定向障礙，但計算力明顯下降，且書寫不能。 5.入院第29日行股動脈插管左

12、頸動脈左椎動脈造影：左頸動脈、左側(cè)大腦中動脈和大腦前動脈、左側(cè)椎動脈未見異常,腦血管病9例病例分析,19,例 2,七）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過。 1定位診斷；中年男性，急性發(fā)病，病史中左側(cè)頭痛，左側(cè)口角抽動。右手力弱，故病變在左側(cè)頂葉，且患者有輕度失寫、失讀，也考慮病變位于左頂枕葉。與頭顱CT所見相吻合。 2定性診斷： （1）動靜脈畸形 （2）星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤 （3）慢性酒精中毒性腦病 （4）腦囊蟲病,腦血管病9例病例分析,20,例 2,七）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過。 2定性診斷： （1）動靜脈畸形：患者中年男性，急性起病，突發(fā)頭痛，伴有嘴角抽動，爾后出現(xiàn)右手無力麻木，故病變應(yīng)首先考慮動靜脈畸形。頭顱CT增強后

13、有強化現(xiàn)象，也支持動靜脈畸形的可能，但外院左側(cè)頸內(nèi)動脈造影未見異常，故動靜脈畸形的診斷有待進(jìn)一步明確,腦血管病9例病例分析,21,例 2,七）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過。 2定性診斷： （2）星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤：1級星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤在 CT上表現(xiàn)為低密度病灶，與腦實質(zhì)分界較為清楚，周圍多無水腫帶，占位效應(yīng)不明顯，強化后一般僅有輕度強化。這種腫瘤好發(fā)于頂枕額葉，且癥狀及體征多符合頂部占位，故不能排除此病的可能,腦血管病9例病例分析,22,例 2,七）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過。 2定性診斷： （3）慢性酒精中毒性腦病：患者有10多年的飲酒史，每日飲酒500克左右，且患者病變較彌漫，無明確的占位效應(yīng)，故與長期飲酒的腦病也需

14、進(jìn)一步排除。但患者無癡呆等慢性酒精中毒的癥狀，故不能肯定診斷。 （ 4）腦囊蟲病；根據(jù)CT示左頂枕交界區(qū)的片狀低密度病灶，腦囊蟲病不能完全除外,腦血管病9例病例分析,23,例 2,八）診斷分析： 患者腦部病變部位比較明確，從臨床及CT掃描均說明病變以左側(cè)大腦半球頂枕區(qū)為主。 所謂有過左口角抽動，實際上是由于右側(cè)面癱，而使左面肌活動相對增強之故。 患者起病突然，定位癥狀明顯，不符合腦囊蟲病的表現(xiàn)，腦脊液囊蟲補體結(jié)合試驗陰性，亦不支持腦囊蟲病的診斷。 有頭痛、局灶癥狀及CT局部改變，要想到有無占位性病變，但CT無占位效應(yīng)，腰穿壓力也不高，目前無占位性病變證據(jù),腦血管病9例病例分析,24,例 2,八

15、）診斷分析： 動靜脈畸形最常引起的是腦出血或合并蛛網(wǎng)膜下腔出血，引起腦缺血性改變者很少。本例缺少腦血管畸形的臨床證據(jù)，而且腦血管造影的結(jié)果也證明沒有腦血管畸形。 患者主要為局灶性腦癥狀，慢性酒精中毒性腦病也不像。像這樣一個腦部項枕區(qū)的局灶性病變。腦梗塞是應(yīng)考慮的，參閱患者左側(cè)DSA腦血管造影的X線片，可見左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部稍上方有一段明顯的狹窄，管徑不足其上下方13，左大腦中動脈遠(yuǎn)端分支顯影較少,腦血管病9例病例分析,25,例 2,八）診斷分析： 患者有長期飲酒抽煙史，這些都是腦血管病的重要危險因素。患者雖然年輕，血管病變的引起可能與此有關(guān)。我們考慮腦部問題不要單考慮顱內(nèi)的改變。像本例血管的病

16、變在顱外，稍加注意即可看出血管的改變,腦血管病9例病例分析,26,例 2,八）診斷分析： 分水嶺區(qū)腦梗塞主要發(fā)生于腦動脈的交界區(qū)，包括：大腦前動脈與大腦中動脈的交界區(qū)，梗塞位于大腦凸面旁矢狀帶；大腦前、中、后動脈共同供血的頂枕葉三角區(qū)；大腦中動脈皮層支與深穿支的交界區(qū)；其它偶見基底節(jié)側(cè)腦室旁白質(zhì)及小腦。分水嶺區(qū)梗塞的發(fā)生主要由于頸內(nèi)動脈或其頓內(nèi)分支早有梗阻性病變，當(dāng)有血流動力學(xué)的輕度改變?nèi)缢邥r血壓降低、心輸出量減少、全身性低血壓等情況下即可引起分水嶺區(qū)的梗塞,腦血管病9例病例分析,27,例 2,八）診斷分析： 像本例早期有一段時間的左側(cè)頭痛即可能與左側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄有關(guān)。局灶癥狀的出現(xiàn)反映了梗

17、塞的發(fā)生。本例目前癥狀雖然不重，但從長遠(yuǎn)考慮，頸內(nèi)動脈的狹窄應(yīng)考慮外科手術(shù)處理。為了進(jìn)一步證實可作顱腦Doppler超聲檢查,腦血管病9例病例分析,28,例 2,八）診斷分析： 附記：經(jīng)顱腦Doppler超聲示：雙側(cè)半球血流不對稱。左大腦中動脈及頸內(nèi)動脈C1段明顯低于右側(cè)。其中，左大腦中動脈血流于探測深度50mm以淺信號微弱，I級分支血流部分消失。左大腦前動脈血流代償增高，右半球血流正常，椎基底動脈系統(tǒng)血流正常。 提示左側(cè)大腦中動脈1級水平部分血流信號消失，考慮血管閉塞,腦血管病9例病例分析,29,診斷： 左頂枕分水嶺區(qū)梗死,腦血管病9例病例分析,30,例 3,穆X X 男性 52歲 工人 （

18、一）主訴：眩暈、惡心、右側(cè)肢體無力2天。 （二）現(xiàn)病史：患者于入院前2天午休后起床時突然感到眩暈、惡心、站立不穩(wěn)，伴右側(cè)肢體無力；無頭痛及嘔吐；無耳鳴及耳聾。1天前來我門診就醫(yī)。體檢神志清楚，言語流利，血壓18090mmHg，雙眼球活動充分，有水平眼震，瞳孔等大圓，直徑2mm，眼底動脈硬化，伸舌居中，頸無抵抗，左側(cè)肢體肌力5級，右側(cè)上下肢肌力5級弱，肌張力正常，四肢腱反射偏低，右側(cè)半身痛覺減退；四肢共濟運動尚可；病后睡眠及大小便均正常。頭顱CT口頭報告為“多發(fā)性腦梗塞”。為進(jìn)一步治療門診以“多發(fā)性腦梗塞”收入院,腦血管病9例病例分析,31,例 3,穆X X 男性 52歲 工人 （三）既往史：既

19、往身體健康；無眩暈發(fā)作史；否認(rèn)冠心病、高血壓及糖尿病史；病前每日飲酒200克，吸煙1包。 （四）家族史：否認(rèn)家族中有類似疾患。 （五）入院體檢：BP15090mmHg，R18min，P 80min，一般情況尚好，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等；頭顱無畸形；眼、耳、鼻、咽喉口腔未見異常；心、肺、腹部檢查未見異常；脊柱四肢無畸形；神志清楚；精神及智能檢查正常；言語流利；頸無抵抗，Kernig、Lasegue征均陰性,腦血管病9例病例分析,32,例 3,穆X X 男性 52歲 工人 （五）入院體檢：雙側(cè)視力及視野粗查正常，眼底視乳頭邊界清楚，色澤正常，動靜脈比例為l： 3；雙側(cè)瞳孔直徑 2mm，直接和間接對光反

20、射正常；左側(cè)眼瞼下垂，眼姿居中，雙眼球諸方向運動充分，無復(fù)視；角膜反射正常；面部感覺正常；張口無偏斜，咀嚼肌有力無萎縮；閉目有力，皺額及示齒面紋對稱，口角不偏、鼓腮有力；味覺正常；雙耳聽力正常，左視時有水平眼震；聲音稍嘶啞，咽反射存在；咽下時偶有嗆咳，軟腭上提正常；雙側(cè)聳肩及轉(zhuǎn)頸有力；伸舌略偏左，舌肌無萎縮,腦血管病9例病例分析,33,例 3,穆X X 男性 52歲 工人 （六）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過： 1定位診斷 2定性診斷,腦血管病9例病例分析,34,例 3,穆X X 男性 52歲 工人 （六）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過： 1定位診斷：根據(jù)患者突然出現(xiàn)的眩暈、惡心及右側(cè)肢體無力，右側(cè)頸部以下痛覺減退，加上

21、左側(cè)眼瞼下垂，考慮病變在腦干或大腦半球。 2定性診斷：根據(jù)患者在休息后突然發(fā)生的眩暈、惡心、右側(cè)肢體的無力及麻木，考慮為椎基底動脈供血不足或多發(fā)性腦梗塞,腦血管病9例病例分析,35,例 3,穆X X 男性 52歲 工人 （六）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過： 附記：病人在住院后出現(xiàn)左側(cè)頭頂部持續(xù)性脹痛。 1.入院第三日頭顱CT報告：未見異常。 2.入院第12日頭顱MRI報告：未見異常。但從片上左側(cè)延髓的外側(cè)可見一小片狀T2加權(quán)像高信號改變，左側(cè)小腦半球的下外側(cè)部分可見T1加權(quán)像低信號和T2加權(quán)像高信號改變,腦血管病9例病例分析,36,例 3,穆X X 男性 52歲 工人 （七）診斷分析：追問病史，患者在休息

22、后突然出現(xiàn)眩暈、視物轉(zhuǎn)動、伴惡心和右側(cè)肢體力弱。病后時有飲水嗆咳、聲音嘶啞。經(jīng)過2周的治療，目前眩暈已明顯減輕。陽性體征有病人行走時步基寬，緩慢；左側(cè)上瞼下垂，左側(cè)瞳孔直徑約2.5mm，右側(cè)瞳孔直徑約3mm，對光反應(yīng)好，左側(cè)面部麻木感，痛覺減退；左側(cè)軟顎上提差，聲音稍嘶啞，右側(cè)半身痛覺減退，左側(cè)上肢輪替運動稍差，左下肢跟膝脛試驗較右側(cè)差。無錐體束征和錐體外系損害的表現(xiàn),腦血管病9例病例分析,37,例 3,穆X X 男性 52歲 工人 （七）診斷分析： 根據(jù)患者的癥狀和體征，病變的部位應(yīng)在左側(cè)延髓的背外側(cè)部和小腦的一部位。在延髓主要累及左側(cè)第9、10顱神經(jīng)核、三叉神經(jīng)脊束核、前庭核、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的

23、交感神經(jīng)成分、脊髓丘腦側(cè)束等。MRI片上也能看到這一部分有異常信號，并在左側(cè)小腦下外側(cè)也能看到有異常信號,腦血管病9例病例分析,38,例 3,穆X X 男性 52歲 工人 （七）診斷分析： Wallenberg綜合征在椎基底動脈系統(tǒng)閉塞性疾病是比較常見的，常以眩暈開始，多伴有嘔吐、說話聲音嘶啞、進(jìn)食尤其是喝水嗆咳、吞咽困難多需用鼻飼、走路不穩(wěn)。檢查時常見病變側(cè)有 Horner征，有水平性眼球震顫，病變側(cè)頭面部及對側(cè)頸部以下痛溫覺減退，病變側(cè)軟腭不能上提，聲帶麻痹，并有共濟失調(diào)。因小腦后下動脈常有異常，與小腦前下動脈支配的范圍常有些交叉，重時還可影響病變側(cè)第11、12顱神經(jīng)的麻痹,腦血管病9例病

24、例分析,39,例 3,穆X X 男性 52歲 工人 （七）診斷分析： Wallenberg綜合征感覺障礙多為交叉性的，有時是偏側(cè)性的或僅為對側(cè)頸部以下痛溫覺減退。像本例為病變側(cè)頭面及對側(cè)半身的情況也可見到。本病發(fā)生后眩暈常為短暫性的，多在數(shù)日內(nèi)消失。小腦性共濟失調(diào)亦較易恢復(fù)，癥狀多在一兩周內(nèi)消失。眼球震顫多數(shù)不持久。Horner征多數(shù)為持久性的。吞咽障礙一般經(jīng)二三周即能恢復(fù)吞咽，少數(shù)早期不需鼻飼。吞咽障礙即使很輕，但軟腭麻痹總是長期存在。個別嚴(yán)重的吞咽障礙需長期鼻飼,腦血管病9例病例分析,40,例 3,穆X X 男性 52歲 工人 （七）診斷分析： 感覺障礙通常不會恢復(fù)。因本病無運動障礙的后遺

25、癥，一般能恢復(fù)工作或操勞家務(wù)。因此總的說預(yù)后是好的，本病與小腦前下動脈堵塞的臨床表現(xiàn)不同之處，在于本病的顱神經(jīng)損害以第IX、X顱神經(jīng)為主，而小腦前下動脈堵塞的顱神經(jīng)損害以第VI、Vll，甚至顱神經(jīng)為主。根據(jù)本病的臨床特征診斷一般不難。腦干或小腦出血一般不會有這樣完整的綜合征,腦血管病9例病例分析,41,例 3,穆X X 男性 52歲 工人 （七）診斷分析： 本例開始沒有診斷清楚的原因一方面可能是吞咽障礙較輕，對延髓的損害沒有認(rèn)清，更重要的是查體不夠細(xì)致，沒有把陽性體征檢查出來。另外，MRI報告未見異常，但實際上是有問題的。因此臨床醫(yī)生一方面要重視病人的現(xiàn)病史和癥狀，檢查要得出準(zhǔn)確的體征，同時對

26、特殊檢查不能單看報告，也要親自翻閱檢查的原始資料,腦血管病9例病例分析,42,診斷： 左側(cè)小腦后下動脈區(qū)梗死 -Wallenberg綜合征,腦血管病9例病例分析,43,例 4,王 X X 女性 66歲 干部 （一）主訴：突發(fā)頭暈、左側(cè)肢體無力伴嗆咳和言語不清1天。 （二）現(xiàn)病史：患者于入院前1天行走時突發(fā)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，伴惡心及視物模糊。同時左側(cè)上下肢亦感無力，不能站立。遂在附近醫(yī)院給予針灸治療，上述癥狀稍有減輕。于病后12h來我院急診，當(dāng)時檢查神志清楚，血壓18090mmHg，言語欠流利，顱神經(jīng)未見異常，左側(cè)上下肢肌力4級，左側(cè)病理征陽性，急診頭顱CT掃描未見異常。為進(jìn)一步治療以“椎基底動脈

27、系統(tǒng)腦梗塞”收住院?；颊卟『鬅o意識喪失及肢體抽搐；無頭痛及嘔吐；偶有飲水嗆咳；睡眠尚正常,腦血管病9例病例分析,44,例 4,王 X X 女性 66歲 干部 （三）既往史：有“高血壓”病史10年，平時血壓不詳，最高達(dá)200100mmHg；有“冠心病”3年；性情急躁；吸煙 40余年，每日1包。 （四）家族史：否認(rèn)家族中有類似疾患。 （五）入院體檢：Bp 18095mmHg，R 20min，P 88min，一般情況尚好，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等；頭顱無畸形；心、肺、腹未見異常；脊柱四肢無畸形；神志清楚，精神及智能檢查正常；構(gòu)音不清；頸無抵抗，Kernig和Lasegue征均陰性,腦血管病9例病例分析,4

28、5,例 4,王 X X 女性 66歲 干部 （五）入院體檢：雙眼視力、視野粗查正常，眼底檢查視乳頭邊界清，色澤正常，動靜脈比例1：2；雙側(cè)瞳孔直徑 3mm，直接和間接對光反射靈敏；眼姿居中，雙眼球諸方向運動充分；無復(fù)視；角膜反射正常；面部感覺正常；張口無偏斜，咀嚼肌有力；閉目有力，皺額額紋對稱，示齒左側(cè)鼻唇溝淺，口角偏右；雙耳聽力正常，無眼震；咽反射存在；咽下運動正常，雙側(cè)軟腭上提正常；雙側(cè)聳肩及轉(zhuǎn)頸有力；伸舌偏左，舌肌無萎縮,腦血管病9例病例分析,46,例 4,王 X X 女性 66歲 干部 （五）入院體檢：右利手；四肢肌肉無萎縮；左側(cè)上下肢肌力4級，右側(cè)上下肢肌力5級；四肢肌張力正常；無不

29、自主運動；指鼻和跟膝脛試驗尚準(zhǔn)，輪替試驗尚靈活； Romberg征陰性；全身淺、深感覺和精細(xì)感覺均正常；腹壁反射（十）；雙上肢腱反射（），雙膝、跟腱反射（十十）；掌頦反射陰性；雙側(cè) Babinski和 Chaddock征均陽性；雙側(cè) Hoffmann和Rossolimo征均陰性；植物神經(jīng)系統(tǒng)未見異常,腦血管病9例病例分析,47,例 4,王 X X 女性 66歲 干部 （六）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過： l定位診斷 2定性診斷,腦血管病9例病例分析,48,例 4,王 X X 女性 66歲 干部 （六）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過： l定位診斷：根據(jù)患者左側(cè)面紋淺、伸舌偏左、左側(cè)上下肢中樞性偏癱，無眼震和眼球運動障礙，

30、故定位于右側(cè)大腦半球頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供血區(qū)。右側(cè)病理征陽性提示左側(cè)錐體束損害，但不好具體定位。結(jié)合患者起病有頭暈、嗆咳及構(gòu)音不清，也不排除椎基底動脈系統(tǒng)的病變。 2定性診斷：根據(jù)患者為老年，既往有高血壓病史，本次突然發(fā)病，出現(xiàn)頭暈、偏癱，頭顱CT未見高密度影，故可診斷為腦梗塞,腦血管病9例病例分析,49,例 4,王 X X 女性 66歲 干部 （六）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過： 附記： 1：患者在入院次日仍有頭暈，并且左側(cè)肢體無力加重，肌力約2級。雙側(cè)Babinski征陽性。余體征同前。 2入院第16日頭顱MRI示橋腦偏右側(cè)T1WI為低信號改變，T2WI為高信號改變；大腦半球未見異常?？紤]為橋腦偏右側(cè)梗塞,

31、腦血管病9例病例分析,50,例 4,王 X X 女性 66歲 干部 （七）診斷分析：病史同前。目前體檢神志清楚，構(gòu)音不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反應(yīng)靈敏，眼球活動好，無眼震；左側(cè)額紋稍淺，雙眼閉目差，左側(cè)鼻唇溝淺，右側(cè)面部痛覺差，左側(cè)上下肢肌力近端3級，遠(yuǎn)端1級；右側(cè)指鼻試驗及跟膝脛試驗稍差，左側(cè)病理征陽性。 患者主要表現(xiàn)為左側(cè)偏癱，按照通常的定位診斷規(guī)律，病變部位應(yīng)首先考慮在右側(cè)大腦半球。但此病人還有一些特點，如病人起病時即有眩暈,腦血管病9例病例分析,51,例 4,王 X X 女性 66歲 干部 （七）診斷分析：入院后神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)Babnski征陽性，此類情況即需

32、考慮是否為腦干病變，病變位于右側(cè)中腦和橋腦之間，未直接損害到一些運動顱神經(jīng)核及其髓內(nèi)根絲。因此在少數(shù)腦干病變可以表現(xiàn)一側(cè)偏癱，而不是交叉性癱瘓。但當(dāng)細(xì)致檢查時總還是會發(fā)現(xiàn)一些腦干病變的跡象，如本例當(dāng)再檢查時可見有面痛覺差，雙側(cè)閉目均差，右側(cè)指鼻試驗及跟膝股試驗均差，便可進(jìn)一步說明腦干病變，入院時雙側(cè)Babinski征陽性也可得到解釋,腦血管病9例病例分析,52,例 4,王 X X 女性 66歲 干部 （七）診斷分析：本例頭部CT未見異常，提示非腦干出血。病變很局限，起病突然，符合腦干梗塞。腦干梗塞從CT上經(jīng)常顯示不清的。因此通過頭部MRI掃描證實為橋腦偏側(cè)的梗塞。我們以往也曾遇到過一側(cè)偏癱的病

33、例，CT掃描證實為一側(cè)中腦和橋腦之間的梗塞,腦血管病9例病例分析,53,例 4,王 X X 女性 66歲 干部 （七）診斷分析：橋腦系由基底動脈的腦橋支供血，分為3個組： 1.旁中央動脈：供應(yīng)橋腦內(nèi)側(cè)部，包括橋腦核及椎體束。 2.短旋動脈：供應(yīng)橋腦前外側(cè)面的一個楔形區(qū)。 3.長旋動脈：供應(yīng)橋腦被蓋區(qū)的大部分。本例主要為旁中央動脈閉塞引起的梗塞。因此主要表現(xiàn)為對例偏癱、同側(cè)小腦征。頭顱MRI顯示的病灶也與此相符,腦血管病9例病例分析,54,診斷：橋腦梗死,腦血管病9例病例分析,55,例 5,劉X X 男性 40歲 工人 （一）主訴：眩暈、惡心、嘔吐2天。 （二）現(xiàn)病史：患者于入院前2天清晨睡醒后

34、出現(xiàn)眩暈、視物旋轉(zhuǎn)，不敢睜眼；同時伴有惡心、非噴射性嘔吐和頭痛，頭痛以后枕部及額部為甚。1日前就診于我院，做頭顱CT掃描提示“右內(nèi)囊前肢腔隙性腦梗塞”，用低分子右旋糖酐和川穹嗪靜點等治療后眩暈減輕，翻身及坐起時眩暈加重，嘔吐停止，但仍有頭痛。站立時身體向左側(cè)傾斜，不敢向前邁步，門診以“眩暈原因待查”收住院。發(fā)病后患者無意識障礙、聲音嘶啞、飲水嗆咳、耳鳴、聽力下降、肢體麻木及無力，食欲及大小便正常,腦血管病9例病例分析,56,例 5,三）既往史：有“糖尿病”史；否認(rèn)高血壓、心臟病史。 （四）家族史：家族中無類似疾患。 （五）入院體檢：BP 13080mmHg，R18min，P 72min，一般情

35、況好。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等；皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及；頭顱無畸形；甲狀腺不大，氣管居中；心、肺、腹正常；脊柱四肢無畸形；意識清楚；精神及智能正常；言語流利；頸無抵抗，Kernig和Lasegue征均陰性；雙側(cè)視力及視野粗測正常；眼底視乳頭邊界清楚，動靜脈比例2：3；雙側(cè)瞳孔等大，直徑2mm。直接和間接對光反射靈敏；眼姿居中，雙眼球諸方向運動充分，無復(fù)視；角膜反射正常,腦血管病9例病例分析,57,例 5,五）入院體檢：左側(cè)面部感覺減退；張口時下頜偏左，左側(cè)咀嚼肌無力；口角不偏，閉目有力，皺額及示齒面紋對稱；味覺正常；聽力正常；向左注視時有水平眼震；發(fā)音正常，咽反射存在，咽下運動正常；雙側(cè)軟

36、顎上提對稱；雙側(cè)聳肩及轉(zhuǎn)頸有力；伸舌居中，舌肌無萎縮；右利手；四肢肌肉無萎縮；四肢肌力5級，左側(cè)上下肢肌張力低，右側(cè)上下肢肌張力正常；無不自主運動；左側(cè)指鼻試驗及輪替試驗較差，跟膝脛試驗正常，Romberg征陽性；全身淺、深及精細(xì)感覺均正常；腹壁反射、足跖反射（），提睪反射（）；腱反射（十十），雙側(cè)踝陣攣陰性；雙側(cè)Babinski、Chaddock、Hoffmann和 Rossolimo征均陰性；植物神經(jīng)系統(tǒng)未見異常,腦血管病9例病例分析,58,例 5,六）輔助檢查： 1.入院當(dāng)日腰穿壓力 100mmH2O；腦脊液細(xì)胞總數(shù)4mm3，白細(xì)胞2mm3，葡萄糖7.17mmolL，蛋白045gL，氯化

37、物10625mmolL。 2.入院第二日血糖 11.76mmolL。 3.入院第三日頭顱CT軸位平掃加增強檢查：平掃左側(cè)橋腦小腦角區(qū)（腦內(nèi)）可見片狀低密度，約 1.6cm *2.7cm。境界欠清，左側(cè)橋腦小腦區(qū)無明顯變窄，第四腦室無移位，腦干未見受壓征象；顱底骨窗像末見異常，內(nèi)聽道清晰?？紤]左側(cè)橋腦小腦角腦內(nèi)（腦橋臂）低密度病變，性質(zhì)待定（膠質(zhì)瘤,腦血管病9例病例分析,59,例 5,六）輔助檢查： 4入院第21日頭顱MRI檢查：雙側(cè)大腦半球形態(tài)結(jié)構(gòu)未見異常；腦干形態(tài)未見明顯異常；雙側(cè)小腦半球有片狀長Tl、長T2信號影；腦室系統(tǒng)無擴張，中結(jié)結(jié)構(gòu)無移位，提示雙側(cè)小腦半球異常信號影，請結(jié)合臨床考慮病

38、變性質(zhì),腦血管病9例病例分析,60,例 5,七）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過： 1定位診斷：根據(jù)患者有眩暈、惡心、嘔吐，向左注視時有水平眼震，左側(cè)咀嚼肌無力、張口時下頜左偏、左側(cè)上下肢肌張力低、左側(cè)面部感覺減退、左側(cè)共濟運動較差、站立時向左傾斜，故考慮病變累及了左側(cè)小腦半球和腦干的三叉神經(jīng)核和前庭系統(tǒng)，也即病變在左側(cè)的橋腦小腦角附近；因無錐體束損害，說明病變主要累及了橋腦的被蓋部而基底部無損害,腦血管病9例病例分析,61,例 5,七）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過： 2定性診斷： （l）小腦及橋腦梗塞：患者起病突然，無進(jìn)行性加重，既往有糖尿病史，用低分子右旋糖醉等治療后癥狀減輕，腦脊液清亮，CT掃描后顱窩未見出血。故考

39、慮為左側(cè)小腦半球及橋腦梗塞。 （ 2）后顱窩占位性病變?；颊呒毙云鸩?，病情較重，頭顱CT提示左側(cè)小腦半球及橋腦有片狀境界欠清的低密度病變，因此后顱窩尤其是左側(cè)橋腦小腦角占位性病變?nèi)甾D(zhuǎn)移瘤或膽脂瘤不能除外。因患者既往及現(xiàn)在均無耳鳴、耳聾等病史，故不像聽神經(jīng)瘤,腦血管病9例病例分析,62,例 5,七）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過： 附記；患者發(fā)病后12天清晨正吃飯時出現(xiàn)聲音嘶啞、嗆咳，繼之不能說話。約lh后出現(xiàn)陣發(fā)性四肢屈曲痙攣，體檢雙側(cè)出巴氏征陽性。急做頭顱CT掃描提示同7月5日所見。1993年7月13日病情繼續(xù)加重。出現(xiàn)了嗜睡，雙側(cè)瞳孔針尖樣大小，右側(cè)上下肢刺激后活動減少。1993年7月15日患者神志清楚

40、，雙側(cè)瞳孔仍如針尖大小，左側(cè)肢體肌力4級，右側(cè)肢體肌力3級，肌張力低，雙側(cè)指鼻試驗及跟膝脛試驗均不穩(wěn)。雙側(cè)Babinski征陽性。 1993年7月 17日患者出現(xiàn)了雙側(cè)眼球各方向運動均受限,腦血管病9例病例分析,63,例 5,八）診斷分析：患者入院后查看病人提示僅有左側(cè)三叉神經(jīng)、前庭系統(tǒng)及小腦受損的表現(xiàn)，病變比較局限，僅累及了左側(cè)橋腦和小腦，與CT和MRI所示的病灶完全相符。但從CT及MRI片上看，毫無占位效應(yīng)，側(cè)腦室無擴大，腦干無增粗或移位，第四腦室無受壓變形和偏移。以往無任何腦癥狀。此次起病突然，因此是不符合腫瘤的，尤其轉(zhuǎn)移瘤更缺乏根據(jù)。患者有糖尿病，應(yīng)想到有腦動脈硬化的可能。此種發(fā)病過程

41、完全符合于腦血管疾病。不支持出血，而是基底動脈的一個較大的分支閉塞所致，應(yīng)按腦梗塞處理,腦血管病9例病例分析,64,例 5,八）診斷分析：不久病情又突然加重，出現(xiàn)延髓麻痹、雙側(cè)肢體運動障礙、Babinski征陽性、雙側(cè)瞳孔偏小、嗜睡，說明為雙側(cè)腦干損害，位于橋腦及延髓水平。神志清楚數(shù)日后又出現(xiàn)眼球運動完全受限，說明中腦水平亦受累，整個過程為椎基底動脈分支反復(fù)閉塞的表現(xiàn),腦血管病9例病例分析,65,例 5,八）診斷分析：椎基底動脈系統(tǒng)缺血性疾病與頸內(nèi)動脈系統(tǒng)缺血性疾病的臨床特征有所不同。一是短暫性缺血發(fā)作較多見，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的眩暈，長期無其它改變，預(yù)后較好；另一種情況是較短時期內(nèi)相繼出現(xiàn)腦干、

42、小腦梗塞，階梯式加重。這是由于椎基底動脈主干尤其是基底動脈本身動脈硬化廣泛，管腔變窄，很多小的分支的出口隨時會發(fā)生閉塞，放相繼出現(xiàn)腦干、小腦的癥狀。如單是某一小血管的閉塞，癥狀可以較輕；如為某一大分支的閉塞，可出現(xiàn)某一典型的綜合征；一側(cè)椎動脈閉塞，由于對側(cè)的代償，在某些病例可無癥狀。但基底動脈完全閉塞則造成死亡,腦血管病9例病例分析,66,例 5,八）診斷分析： 因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)有腦干腦梗塞時應(yīng)要想到有兩種可能。一是病情較輕，不再發(fā)展；一是短期內(nèi)階梯式加重，甚至造成死亡。這類病例我們過去見過不少，也有通過尸檢證實為基底動脈完全閉塞的。本例屬于階梯式發(fā)展的形式，應(yīng)采取積極的治療，防止繼續(xù)惡化,腦血管病

43、9例病例分析,67,診斷： 椎基底動脈系統(tǒng)血栓形成,腦血管病9例病例分析,68,例 6,一）主訴：突發(fā)右側(cè)肢體無力，伴言語不清48h。 （二）現(xiàn)病史：患者于入院前48h突然感到頭暈，不伴視物旋轉(zhuǎn)、惡心和嘔吐，繼之感右側(cè)肢體麻木、無力，說話不清。病后4h來我院急診，頭顱CT檢查未見出血。經(jīng)急診留現(xiàn)治療，病情稍有好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步治療門診以“腦梗塞”收住院。發(fā)病后患者精神及智能正常；無眩暈、吞咽困難、飲水嗆咳、肢體抽搐和大小便失禁等；飲食及睡眠正常,腦血管病9例病例分析,69,例 6,三）既往史：有“高血壓”及“冠心病”病史多年；平時血壓15090mmHg，最高時達(dá)180100mmHg；否認(rèn)糖尿病。

44、（四）家族史：家族中無類似疾患。 （五）入院查體：BP 14090mmHg，R 20min，P 80min，一般情況好，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等；頭顱無畸形；心界稍向左下擴大，肺腹正常；脊柱四肢無畸形；意識清楚，精神及智能檢查均正常；不完全運動性失語；頸無抵抗，Kernig和Lasegue征均陰性,腦血管病9例病例分析,70,例 6,五）入院查體：嗅覺正常；雙側(cè)視力及視野粗測正常；眼底視乳頭邊界清楚，動靜脈比例1：2；雙側(cè)瞳孔等大，直徑3mm，直接和間接對光反射靈敏；眼姿居中，眼球諸方向運動充分；無復(fù)視；角膜反射正常，面部感覺正常；咀嚼肌有力；口角左偏，閉目有力，皺紋對稱，示齒右側(cè)鼻唇溝淺；聽力正常

45、，無眼震；咽反射存在，咽下運動正常；雙側(cè)軟腭上提正常；雙側(cè)聳肩及轉(zhuǎn)頸有力；伸舌偏右，舌肌無萎縮及顫動,腦血管病9例病例分析,71,例 6,六）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過： 1定位診斷 2定性診斷,腦血管病9例病例分析,72,例 6,六）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過： 1定位診斷：根據(jù)患者表現(xiàn)為右側(cè)面部及肢體的中樞性偏癱和偏身感覺障礙，右側(cè)錐體束征陽性，故考慮左側(cè)大腦半球病變。 2定性診斷：患者有高血壓病史多年，本次發(fā)病突然，出現(xiàn)左側(cè)大腦半球局灶性損害的體征，并且病后急查頭顱CT未見出血，故考慮為急性缺血性腦血管病,腦血管病9例病例分析,73,例 6,附記： 1.入院第14日復(fù)查頭顱 CT平掃示：左基底節(jié)區(qū)可見大片狀

46、低密度影，范圍累及左側(cè)豆?fàn)詈思巴饽覅^(qū)，并向內(nèi)延續(xù)至左側(cè)側(cè)腦室旁和放射冠區(qū)；增強掃描可見左側(cè)豆紋靜脈分支增粗，通向病灶區(qū)，隱約可見小片狀密度增高區(qū)；左側(cè)側(cè)腦室受壓變形，中線結(jié)構(gòu)移位不著。 2.入院第23日頭顱軸位MRI平掃示：左基底節(jié)區(qū)可見不規(guī)則異常信號影，中心為短T1、長T2，周圍包繞不規(guī)則的長T1、T2信號影,腦血管病9例病例分析,74,例 6,七）診斷分析：患者有不完全性運動性失語、右側(cè)偏癱及偏身痛覺減退，提示病變在左側(cè)大腦半球，損害了與運動性言語及運動和感覺有關(guān)的區(qū)域。至于病變的性質(zhì)，因系卒中式發(fā)病，應(yīng)考慮為腦血管病。在發(fā)病后4h頭部CT掃描未見腦內(nèi)病變，當(dāng)可排除腦出血，而為腦梗塞；發(fā)病

47、后2周復(fù)查頭顱CT證實為以左側(cè)基底節(jié)為中心的大片狀腦梗塞，半卵圓中心的錐體束及感覺纖維亦受到損害，與臨床表現(xiàn)相一致,腦血管病9例病例分析,75,例 6,七）診斷分析：在發(fā)病后23天作頭部MRI檢查，發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)為出血性梗塞。出血發(fā)生在病灶的周圍。根據(jù)近期國內(nèi)研究資料，腦梗塞后繼發(fā)的出血通過MRI及CT的觀察可見于發(fā)病后的數(shù)日至五月之內(nèi)。 MRI顯示 13以上的病例可發(fā)生出血。CT檢查發(fā)現(xiàn)率不足MRI顯示率的半數(shù)。 梗塞后的出血可表現(xiàn)為3種類型： 1.周邊型：出血見于梗塞灶的周邊，出血量少。 2.片狀型：梗塞灶部位出現(xiàn)片狀出血，出血量稍大 3.血腫型：梗塞灶部位出現(xiàn)大量出血，形成血腫。出血量小的

48、不影響病情；如為血腫型則可使病情急劇惡化，甚至可引起腦疝而死亡,腦血管病9例病例分析,76,例 6,七）診斷分析： 本例似為周邊型的出血性梗塞，屬于輕微出血，未影響病情。病后2周CT掃描已可見出血，發(fā)病后3周MRI檢查出血情況顯示更清楚，與國內(nèi)有關(guān)研究所見相符。根據(jù)腦梗塞的病理解剖改變，軟化區(qū)的血管壁首先是毛細(xì)血管的通透性顯著增強，當(dāng)側(cè)枝循環(huán)的血流進(jìn)入此毛細(xì)血管，則在軟化組織中引起出血，發(fā)病兩天左右病灶周邊即可出現(xiàn)點狀出血。故推測梗塞后出血應(yīng)最多發(fā)生于病后710天之內(nèi),腦血管病9例病例分析,77,診斷： 左基底節(jié)區(qū)出血性梗死,腦血管病9例病例分析,78,例 7,宋X X 男性 36歲 工人 （

49、）主訴：酒后意識障礙16小時。 （二）現(xiàn)病史：患者于入院前16h飲酒350400g后家屬發(fā)現(xiàn)喚之不應(yīng)，誤以為醉酒未在意。入院前8小時仍喚不醒，并嘔吐1次，遂來我院急診。在急診內(nèi)科考慮為“急性酒精中毒”，給予洗胃和大量輸液，意識仍無好轉(zhuǎn)。于入院前請神經(jīng)內(nèi)科會診，發(fā)現(xiàn)血壓高達(dá)200120mmHg，昏迷、眼球浮動、雙瞳孔小、對光反應(yīng)消失，急做頭顱CT，予甘露醇和降血壓處理后收入神經(jīng)內(nèi)科病房。發(fā)病后無腹瀉和黑便，無肢體抽搐,腦血管病9例病例分析,79,例 7,三）既往史：有“高血壓”l年，最高達(dá)200120mmHg，間斷服用降壓藥；平時有頭暈史；否認(rèn)糖尿病，心臟病、外傷史；有十余年的飲酒史，每天400

50、500g；性格急躁；有抽煙史。 （四）家族史：否認(rèn)家族中有類似疾病,腦血管病9例病例分析,80,例 7,五）入院體檢：T 397，Bp 200120mmHg，R 39min， P 138min，一般情況差，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等；眼、耳、鼻、咽喉、口腔未見異常；雙肺布滿羅音，腹部檢查未見異常；中度昏迷；頸輕度抵抗，Kernig征陰性；眼底未能窺入；雙側(cè)瞳孔等大，直徑2mm，直接和間接對光反射消失：眼球活動無偏斜；口角無偏斜；刺激四肢無收縮反應(yīng)，無不自主運動；四肢肌張力偏低；感覺系統(tǒng)不能檢查；腹壁反射（+），四肢腱反射（），雙側(cè) Hoffmann征可疑陽性，Babinski征陽性,腦血管病9例病例分

51、析,81,例 7,六）輔助檢查： 入院當(dāng)日急診頭顱CT示：橋腦與中腦的交界處中線部位有一高密度影像。心電圖示：竇性心動過速，“左心室肥厚、勞損,腦血管病9例病例分析,82,例 7,七）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過： 1定位診斷 2定性診斷,腦血管病9例病例分析,83,例 7,七）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過： 1定位診斷：根據(jù)患者發(fā)病時表現(xiàn)為突然發(fā)生的昏迷、眼球浮動、雙側(cè)瞳孔小，（直徑2mm）、雙側(cè)面紋淺、閉目差、四肢肌張力低、四肢腱反射減低、雙側(cè)Babinsk征陽性，考慮病變部位在橋腦。 2定性診斷：患者起病急驟，既往有高血壓1年，酗酒20余年，放首先考慮為腦血管病。不能完全除外腦瘤卒中，頭顱CT示腦干出血,腦血管

52、病9例病例分析,84,例 7,附記：患者因痰多并出現(xiàn)呼吸暫停，入院當(dāng)日行氣管切開和人工輔助呼吸。同時應(yīng)用甘露醇等脫水劑和控制血壓、降溫和對癥處理，患者的意識逐漸清醒，肢體有部分動作，以左側(cè)明顯。 （八）診斷分析： 本例為飲酒后進(jìn)入昏迷，神經(jīng)系統(tǒng)檢查瞳孔小余元明確定位體征急性酒精中毒應(yīng)該要考慮。但患者有20多年飲酒史，每天400500克，此次發(fā)病前飲酒只有350400克，并不比以往多，故酒精中毒之可能性即很小，昏迷10幾小時仍不醒轉(zhuǎn)，則更不應(yīng)如此,腦血管病9例病例分析,85,例 7,八）診斷分析：病人出現(xiàn)雙側(cè)病理反射，四肢疼痛刺激無反應(yīng)，有肢體癱瘓的可能。又有高血壓，因此腦血管病是要考慮的。而且

53、情況嚴(yán)重，頸有抵抗，故出血性疾病更有可能，所以作頭部CT掃描是正確的。CT掃描提示為橋腦與中腦交界處中線部位有出血，結(jié)合臨床表現(xiàn)，患者符合橋腦出血，因在中線，影響了兩側(cè)。患者雖比較年輕，但有高血壓史且血壓增高明顯，故應(yīng)考慮為高血壓性橋腦出血,腦血管病9例病例分析,86,例 7,八）診斷分析：高血壓性橋腦出血占全部腦出血的7.5（210）。嚴(yán)重的典型橋腦出血表現(xiàn)為很快進(jìn)入深昏迷、雙側(cè)瞳孔小、雙側(cè)肢體癱瘓、呼吸障礙、高熱、腦脊液多為血性。本例的臨床表現(xiàn)是與上述情況基本一致的。多在發(fā)病數(shù)日內(nèi)甚至在24h內(nèi)死亡。本例的情況是要好一些，而且經(jīng)過治療意識逐漸轉(zhuǎn)為清醒，肢體有一些活動。高熱可能主要為肺部感染

54、所致，經(jīng)作氣管切開及人工呼吸輔助呼吸后見效較快，因此本例的預(yù)后還是比較好的。因此遇到可疑的病例，作頭部CT掃描是有必要的,腦血管病9例病例分析,87,診斷：橋腦出血,腦血管病9例病例分析,88,例 8,朱X X 女性 54歲 教師 （）主訴：頭痛、眩暈、嘔吐8天。 （二）現(xiàn)病史：患者于入院前8天晚勞累后突然出現(xiàn)左側(cè)前額部劇痛，伴眩暈、惡心，偶有視物旋轉(zhuǎn)，無耳鳴，無肢體無力。次日上午頭痛加重，非噴射性嘔吐45次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡祥物，自感行走時身體向左傾斜，左手持物不穩(wěn)。4天前來我院門診就醫(yī)，以“眩暈原因待查”用眩暈停等治療，癥狀無好轉(zhuǎn)。做頭顱CT后收住院進(jìn)一步治療。發(fā)病后無意識不清，無

55、口角歪斜，無飲水嗆咳，無面部麻木，自覺左側(cè)肢體麻木，無肢體抽搐；睡眠尚可，大小便正常,腦血管病9例病例分析,89,例 8,三）既往史：患“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”10年，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病、外傷、等病史。 （四）家族史：家族中無類似疾患。 （五）入院體檢：BP 12075mmHg，R 20min，P 80min，一般情況好，營養(yǎng)中等；眼、耳、鼻、咽喉、口腔未見異常；心、肺、腹部檢查未見異常；神志清楚、精神及智能正常、言語流利；頸無抵抗，Kernig征陰性；視力視野粗查正常；眼底視乳頭邊界清楚，動靜脈比例1：2；雙側(cè)瞳孔等大，直徑2.5mm，直接和間接對光反射正常；眼球諸方向運動充分，無復(fù)視；角膜

56、反射靈敏,腦血管病9例病例分析,90,例 8,五）入院體檢：咀嚼有力；額紋對稱，閉目有力，示齒面紋對稱，口角無偏斜；聽力正常，無眼震；發(fā)音、軟腭及咽下運動正常；伸舌居中，舌肌無萎縮；四肢肌力5級，無不自主運動；指鼻試驗、輪替試驗和跟膝脛試驗正常，Romberg征無法檢查，左手協(xié)調(diào)運動差；左半身痛覺減退；深感覺和復(fù)合感覺正常；腹壁反射（），四肢腱反射（），左側(cè)Chaddock征（），雙側(cè)Hoffmann征、Babinsk征和掌頦反射均陰性,腦血管病9例病例分析,91,例 8,六）輔助檢查； 1.入院前2天頭顱CT示：小腦蚓部偏左側(cè)出血。 2.入院次日血紅蛋白 123gL，白細(xì)胞6.5*109/L

57、，中性白細(xì)胞0.80.，淋巴細(xì)胞0.20，血小板105*109 /L，出血時間lmin，凝血時間lmin。凝血酶原時間11s（對照10.9s），纖維蛋白原16gL。 3.入院次日二氧化碳結(jié)合力 25.14mmolL，氯化物 100mmolL，尿素氮3.92mmolL，葡萄糖6.05mmolL,腦血管病9例病例分析,92,例 8,六）輔助檢查； 4.入院第2日經(jīng)顱多普勒超聲檢查示：雙側(cè)大腦半球血管（大腦中動脈、頸內(nèi)動脈、大腦前動脈、大腦后動脈）血流速度對稱，屬正常范圍；血管搏動指數(shù)正常，頻譜形態(tài)改變，峰鈍；血流聲頻未聞異常。雙側(cè)椎動脈及基底動脈血流速度對稱，屬正常范圍；血管搏動指數(shù)正常；頻譜形態(tài)

58、改變，峰鈍；血流聲頻尚可。提示腦動脈硬化。 5.入院第4日心電圖檢查：未見異常,腦血管病9例病例分析,93,例 8,六）輔助檢查； 6.入院第12日心臟二維超聲檢查示：心臟各房、室內(nèi)徑正常；雙室流出道正常，室間隔與左室后壁厚徑正常；心肌回聲尚均勻；左室游離壁運動幅度偏低，二尖瓣A峰增高，流速大于正常；三尖瓣及主、肺動脈瓣啟、閉良好；血流正常。提示左室順應(yīng)性減低,腦血管病9例病例分析,94,例 8,七）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過： 1.定位診斷 2.定性診斷,腦血管病9例病例分析,95,例 8,七）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過： 1.定位診斷：根據(jù)患者左手協(xié)調(diào)運動差，行走時向左傾斜，路跡左偏，考慮系左側(cè)小腦半球或其與

59、脊髓或橋腦的聯(lián)系纖維受累。結(jié)合頭顱CT病變定位于小腦蚓部偏左側(cè)。 2.定性診斷：患者老年，活動中突然出現(xiàn)頭痛、眩暈、行走不穩(wěn)、左手持物不穩(wěn)、伴嘔吐，提示小腦出血之可能。且已經(jīng)頭顱CT證實,腦血管病9例病例分析,96,例 8,七）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過： 3.病因診斷：患者為老年，無高血壓病史，故出血的原因有以下幾種情況： （1）腦動脈硬化 （2）風(fēng)濕性血管炎 （3）凝血機能低下,腦血管病9例病例分析,97,例 8,七）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過： 3.病因診斷：患者為老年，無高血壓病史，故出血的原因有以下幾種情況： （1）腦動脈硬化：患者為老年，眼底可見有動脈硬化。此次在勞累后突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、行走不穩(wěn)，可

60、能與腦動脈硬化有關(guān)。小腦不是腦動脈硬化性腦出血的好發(fā)部位，故有待進(jìn)一步檢查。 （2）風(fēng)濕性血管炎：患者既往有10年的“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”史，此次發(fā)病是否與其有關(guān)，也須考慮。但風(fēng)濕性血管炎一般以累及較大的血管為主，小動脈尤其是腦內(nèi)的小動脈受累較少。 （3）凝血機能低下：患者無高血壓病史，而發(fā)生了小腦出血，故也應(yīng)考慮有無凝血機能低下所致的腦內(nèi)出血之可能,腦血管病9例病例分析,98,例 8,八）診斷分析： 患者主要癥狀為頭痛、眩暈、嘔吐、左手持物不穩(wěn)，走路向左側(cè)傾斜；神志清楚，無言語障礙；顱神經(jīng)正常，無肢體癱瘓及病理反射，無其它傳導(dǎo)束癥狀和體征。 因此主要為共濟運動及平衡障礙。因前庭系統(tǒng)病變不應(yīng)有共濟運