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文檔簡介

職業(yè)病診斷鑒定申請表鑒 定 對 象性 別身份證號碼 申 請 人 與鑒定對象關(guān)系聯(lián) 系 電 話申 請日 期 申請診斷鑒定次數(shù)通 信 地 址郵政編碼工 作 單 位郵政編碼單 位 聯(lián) 系 人聯(lián) 系 人 電 話原診 斷 機 構(gòu)診 斷 結(jié) 論申請診斷鑒定原因：職業(yè)接觸史：提交的資料名稱及份數(shù)： 1、職業(yè)病診斷鑒定申請書 2、職業(yè)病診斷證明書 3、職業(yè)史、既往史 4、職業(yè)健康監(jiān)護檔案 5、近期職業(yè)健康檢查檢驗結(jié)果 6、工作場所歷年職業(yè)病危害因素檢測、評價資料 7、用人單位證明當事人在本單位基本情況的材料 8、身份證復(fù)印件 9、其他必要的有關(guān)材料份；份；份；份；份；份；份；份； 份。備注： 申請人簽名經(jīng)辦人簽名注：本表格一式一份，由鑒定機構(gòu)存檔。

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