工傷保險醫(yī)療管理課件

1、工傷保險醫(yī)療管理,工傷保險醫(yī)療管理,南京市工傷保險結(jié)算管理中心 夏熙,工傷保險醫(yī)療管理,工傷保險醫(yī)療管理范圍,工傷保險的醫(yī)療管理包括對工傷人員輔助器具配置管理、工傷保險協(xié)議機構(gòu)行為和對工傷人員的就醫(yī)行為的管理，以及對工傷保險藥品目錄、工傷保險診療項目目錄和工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（簡稱“三個目錄”）等工傷醫(yī)療報銷范圍的管理,工傷保險醫(yī)療管理,提 綱,協(xié)議機構(gòu)的管理 就醫(yī)行為的管理 “三個目錄”的管理 輔助器具配置管理,工傷保險醫(yī)療管理,協(xié) 議 機 構(gòu) 的 管 理,協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)狀（名單） 協(xié)議康復(fù)機構(gòu)現(xiàn)狀 協(xié)議輔助器具配置機構(gòu)現(xiàn)狀,工傷保險醫(yī)療管理,就 醫(yī) 行 為 的 管 理,到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的

2、規(guī)定 急診就近就醫(yī)備案的規(guī)定 轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批的規(guī)定 特殊情況辦理審批的規(guī)定 工傷并發(fā)癥的確認(rèn) 工傷舊病復(fù)發(fā)的確定,工傷保險醫(yī)療管理,1、到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的規(guī)定,工傷保險條例第二十九條第二款規(guī)定“職工治療工傷應(yīng)當(dāng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)” 南京市工傷保險實施辦法第十九條規(guī)定“工傷職工進(jìn)行醫(yī)療、康復(fù)性治療和輔助器具配置，應(yīng)當(dāng)在工傷保險協(xié)議機構(gòu)進(jìn)行，并按照規(guī)定享受工傷保險待遇。,工傷保險醫(yī)療管理,2、急診就近就醫(yī)備案的規(guī)定,南京市工傷保險實施細(xì)則第五十六條第二款規(guī)定“除緊急救治情況外，未經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)同意，工傷職工在非定點醫(yī)療機構(gòu)、康復(fù)機構(gòu)和輔助器具配置機構(gòu)發(fā)生的費用，工傷保險基金不予支付,工傷保險

3、醫(yī)療管理,3、轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批的規(guī)定,南京市工傷保險實施辦法第二十一條規(guī)定“工傷職工到統(tǒng)籌區(qū)以外就醫(yī)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)工傷保險協(xié)議機構(gòu)出具證明，報經(jīng)辦機構(gòu)同意。工傷職工治療工傷的費用符合本市工傷保險基金支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險基金列支。工傷職工所需交通、食宿費用由所在單位按本單位因公出差標(biāo)準(zhǔn)報銷,工傷保險醫(yī)療管理,4、特殊情況辦理審批的規(guī)定（一,特殊檢查 特殊檢查項目包括：（1）動態(tài)心電圖；（2）CT和ECT；（3）核磁共振；（4）腦地形圖；（5）彩色多普勒，以及費用高于200元以上的其他檢查項目。 因傷情需要，確需做特殊檢查的，應(yīng)事先填寫特殊檢查申請表，由就診醫(yī)院副主任以上醫(yī)師提出，院工傷保險醫(yī)療管理

4、部門簽署意見并蓋章，報工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)。未辦理手續(xù)所發(fā)生的特殊檢查費用不得在工傷保險基金中列支,工傷保險醫(yī)療管理,4、特殊情況辦理審批的規(guī)定（二,康復(fù)治療 康復(fù)治療項目包括：物理治療（如：高壓氧、超聲波治療、微波治療、蠟療和磁療等）、民族療法（如：熏蒸治療、針灸治療和推拿治療等），以及各種康復(fù)訓(xùn)練（如：運動療法、平衡功能訓(xùn)練和語言訓(xùn)練等）。 因傷情需要，確需康復(fù)治療的，應(yīng)填寫康復(fù)治療申請表，由就診醫(yī)院副主任以上醫(yī)師提出，院工傷保險醫(yī)療管理部門簽署意見并蓋章，報工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)。未辦理手續(xù)所發(fā)生的康復(fù)治療費用不得在工傷保險基金中列支,工傷保險醫(yī)療管理,4、特殊情況辦理審批的規(guī)定（三,復(fù)診

5、住院治療 工傷職工因傷情需要，確需復(fù)診住院治療的，應(yīng)填寫住院治療申請表，由就診醫(yī)院副主任以上醫(yī)師提出，院工傷保險醫(yī)療管理部門簽署意見并蓋章，報工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)。未辦理手續(xù)所發(fā)生的住院治療費用不得在工傷保險基金中列支,工傷保險醫(yī)療管理,4、特殊情況辦理審批的規(guī)定（四,固定材料 工傷職工因傷情需要，確需使用固定材料（包括內(nèi)固定材料和外固定材料）的，應(yīng)填寫固定材料申請表，由就診醫(yī)院副主任以上醫(yī)師提出，院工傷保險醫(yī)療管理部門簽署意見并蓋章，報工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)。未辦理手續(xù)所發(fā)生的固定材料費用不得在工傷保險基金中列支,工傷保險醫(yī)療管理,4、特殊情況辦理審批的規(guī)定（五,長期治療 辦理工傷保險專用病歷

6、,工傷保險醫(yī)療管理,5、工傷并發(fā)癥的確認(rèn),根據(jù)南京市工傷保險實施辦法第十七條規(guī)定“工傷直接引發(fā)的疾病或者并發(fā)癥的確認(rèn)”由市勞動能力鑒定委員會負(fù)責(zé)鑒定,工傷保險醫(yī)療管理,6、工傷舊病復(fù)發(fā)的確認(rèn),根據(jù)南京市工傷保險實施辦法第十七條規(guī)定“舊傷復(fù)發(fā)需繼續(xù)治療的確認(rèn)”由市勞動能力鑒定委員會負(fù)責(zé)鑒定,工傷保險醫(yī)療管理,三個目錄”的管理,藥品目錄管理 診療項目目錄和住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),工傷保險醫(yī)療管理,1、藥品目錄管理,勞動和社會保障部關(guān)于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄的通知（勞社部發(fā)200423號）和關(guān)于印發(fā)江蘇省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄的通知（蘇勞社 200533號） 目錄構(gòu)成：目錄中藥品分為西藥、中成藥和中藥飲片三部分。工傷保險基金準(zhǔn)予支付的西藥品種為1432個（醫(yī)保1427個），中成藥品種為942個，民族藥品品種50個,工傷保險醫(yī)療管理,2、診療項目目錄和住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),江蘇省勞動和社會保障廳、江蘇省財政廳、江蘇省衛(wèi)生廳、江蘇省物價局、江蘇省中醫(yī)藥局頒布的關(guān)于印發(fā)江蘇省基本醫(yī)療保險診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的通知（蘇勞社 200549號）對診療項目和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的支付范圍進(jìn)行了規(guī)定,工傷保