口腔科感染抗菌藥物應(yīng)用原則

1、一、 牙周炎成人牙周炎由慢性牙齦炎向深部牙周組織蔓延引起，占牙周炎的95%【病原菌與流行病學(xué)】 齦下菌斑中的牙齦卟啉單胞菌、中間普菌、伴放線放線桿菌、福賽類桿菌、核梭形桿菌和螺旋體等牙周致病菌。【臨床特征與診斷】 一般侵犯全口多數(shù)牙，常有大量牙石、牙菌斑。典型特征為牙周袋形成、牙齦炎癥、牙槽骨吸收、牙松動(dòng)。臨床根據(jù)嚴(yán)重程序分為：輕度。牙齦炎、探診出血，牙周袋4mm，附著喪失1-2mm；X線見牙槽骨吸收不超過根長的1/3。中度。牙齦炎，探診出血，也可有膿，牙周袋6mm，附著喪失3-5mm；X線見牙槽骨吸收超過根長的1/3，但不超過1/2。重度。牙齦炎明顯或牙周膿腫，牙周袋6mm，附著喪失5mm；

2、X線見牙槽骨吸收超過1/2。晚期可伴有牙移位、食物嵌塞、牙根暴露、急性牙周膿腫、逆行性牙髓炎、口臭等。根據(jù)典型臨床表現(xiàn)診斷?！局委煛?、 齦上潔治、齦下刮治有效清除菌斑及牙石及根面平整是牙周炎的基礎(chǔ)治療，定期復(fù)查，排除無保留價(jià)值的患牙，牙周組織引導(dǎo)性再生手術(shù)，控制全身疾病如糖尿病?？咕幬镏委煵豢纱娉Ｒ?guī)基礎(chǔ)治療。2、 牙周袋及根面的藥物處理 氯己定、甲硝唑溶液、過氧化氫、聚維酮碘、四環(huán)素、枸椽酸溶液、乙二胺四乙酸鈉、牙周塞治劑等。3、 抗菌藥物應(yīng)用原則 牙齦炎和輕中度牙周炎不宜使用全身抗菌藥。重度牙周炎、侵襲性牙周炎、伴放線菌的牙周炎及HIV相關(guān)性牙周炎急性期可應(yīng)用全身抗菌藥物。經(jīng)驗(yàn)性治療宜

3、選：阿莫西林0.375-0.5g，每日3次口服，聯(lián)合甲硝唑0.2g，每日3次口服，7日為一療程。注意：青霉素過敏者禁用阿莫西林；妊娠及哺乳期婦女、血液病或肝腎功不全者慎用甲硝唑；服甲硝唑期間禁酒。二、智牙冠周炎智牙冠周炎，又稱第三磨牙冠周炎，是因智牙萌出不全或阻生導(dǎo)致的牙冠周圍軟組織炎癥，以垂直位軟組織阻生的下頜智牙冠周炎最多見。牙冠與齦瓣之間形成較深的盲袋，冠部牙齦常因咀嚼而損傷形成潰瘍?！静≡c流行病學(xué)】 口腔定植菌群如金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌及厭氧菌等均為機(jī)會(huì)致病菌?！九R床特征與診斷】 磨牙后區(qū)疼痛、自發(fā)性跳痛放射至耳顳區(qū)，張口受限，口臭。嚴(yán)重時(shí)伴有全身癥

4、狀，血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)稍升高。口腔檢查見第三磨牙萌出不全或阻生，冠周組織紅腫潰爛、觸痛，伴有膿液溢出或冠周膿腫、淋巴結(jié)腫大觸痛等。進(jìn)一步可形成骨膜下膿腫、瘺管、頜周間隙膿腫等。【治療】1、 急性期以消炎、鎮(zhèn)痛、引流對(duì)癥處理為主，若有膿腫形成，則在局麻下切開膿腫，置入橡皮條或碘仿紗條引流。慢性期應(yīng)消除盲袋或拔牙。2、 急性期應(yīng)用抗菌藥物的選擇與牙周炎治療相同。三、急性根尖周炎急性根尖周炎是從根尖部牙周膜漿液性炎癥到根尖周組織形成化膿性炎癥的反應(yīng)過程，可發(fā)展為牙槽骨局限性骨髓炎至頜骨骨髓炎?！九R床特征與診斷】1、 急性漿液性根尖周炎 患者咬合痛，自發(fā)性、持續(xù)性鈍痛?；颊咭婟x壞、充填體、或其他牙體

5、硬組織疾患。牙冠變色。牙髓活力測驗(yàn)無反應(yīng)。叩診疼痛（+）-（+），捫壓患牙根尖部有觸痛?；佳蓝人蓜?dòng)。2、 急性化膿性根尖周炎 形成根尖膿腫、骨膜下膿腫、黏膜下膿腫，患牙自發(fā)性劇烈、持續(xù)跳痛，不敢咬合。牙叩痛、松動(dòng)，捫診輕微疼痛。淋巴結(jié)腫大及壓痛。后兩者可有全身發(fā)熱、乏力等癥狀。伴有頜面部蜂窩織炎?！局委煛?1、 根管治療術(shù)、牙髓塑化治療術(shù)是根尖周炎的根本治療方法。發(fā)展至膿腫形成則需尸魔下切開排膿。2、 全身應(yīng)用抗菌藥物的選擇與牙周炎治療相似。急性期經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的宜選藥物為阿莫西林聯(lián)合甲硝唑。可選 藥物為大環(huán)內(nèi)酯類，克林霉素。四、口腔念珠菌病口腔念珠菌病是真菌感染所致的口腔黏膜病，主要是由于抗

6、菌藥物和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用造成菌群失調(diào)或免疫力低下而引起?！静≡c流行病學(xué)】 20%-50%的健康人可攜帶念珠菌但不發(fā)病，當(dāng)宿主機(jī)體抵抗力低下時(shí)轉(zhuǎn)化為致病菌。其中白色念珠菌和熱帶念珠菌致病力最強(qiáng)。臨床最常見的是白色念珠菌感染引起的雪口病?！九R床特征與診斷】1、 念珠菌性口炎（1） 急性假膜型（雪口病）：又稱新生兒鵝口瘡，多在生后2-8日發(fā)生，于頰、舌、軟顎及唇部見散在的色白如雪的柔軟小斑點(diǎn)，局部黏膜充血，斑點(diǎn)可相互融合。患兒煩躁不安、哺乳困難，可有輕度發(fā)熱。（2） 急性紅斑型：又稱萎縮型或抗菌藥物口炎，多見于患有消耗性疾病或長期應(yīng)用抗菌藥物的成人。表現(xiàn)為黏膜充血、糜爛及舌背乳頭呈團(tuán)塊萎縮，

7、舌苔增厚，首先有味覺異?；騿适?，口腔干燥，黏膜灼痛。（3） 慢性肥厚型：又稱增殖型念珠菌口炎，常為對(duì)稱分布于口角內(nèi)側(cè)三角區(qū)的結(jié)節(jié)狀或顆粒狀增生，腭部病損黏膜呈乳頭狀增生。（4） 慢性紅斑型：又稱義齒性口炎，上頜義齒腭側(cè)面接觸的黏膜呈紅色水腫，或有黃白色條索、斑點(diǎn)狀假膜。2、 念珠菌性唇炎 多發(fā)于高齡患者，下唇多見。分為糜爛型和顆粒型。鏡檢糜爛部的鱗屑和顆粒見芽生孢子和假菌絲。3、 念珠菌口角炎 多發(fā)于兒童、衰弱患者和血液病患者。雙側(cè)口角皮膚黏膜皸裂，常有糜爛和滲出物，結(jié)痂，張口疼痛溢血?！局委煛?祛除有關(guān)易感因素（如停用廣譜抗菌藥物），治療被念珠菌污染的殘根、牙石、菌斑等。增強(qiáng)免疫力。手術(shù)切除

8、癌前病損。1 宜選局部藥物治療 制霉素局部5萬-10萬U/ml的水混懸液涂布，每2-3小時(shí)1次，涂布后可咽下，7-10日為一療程。2-4%碳酸氫鈉溶液：嬰兒哺乳前后嗽口、洗滌乳頭，輕癥患兒2-3日癥狀消失，可繼續(xù)用藥數(shù)日預(yù)防復(fù)發(fā)。氯己定：0.2%溶液或1%凝膠涂布，沖洗或含漱。2 可選全身抗真菌藥物治療 經(jīng)驗(yàn)性治療可選：氟康唑首次1日200mg口服，以后每日100mg，1-2周為1個(gè)療程，癥狀消失仍需用藥以免復(fù)發(fā)?；蛲颠蛎咳?次200mg口服，2-4周為1個(gè)療程。伊曲康唑100-200mg口服，每日1 次飯后頓服，1-2周為一個(gè)療程。五、面部癤癰單個(gè)毛囊和皮脂腺發(fā)生淺層組織的急性化膿性炎癥稱

9、為癤，累及多個(gè)毛囊和皮脂腺的稱為癰?！静≡?常為金黃色葡萄球菌感染?！九R床特征與診斷】 癤早期為1個(gè)紅、腫、痛的硬結(jié)，逐漸增大隆起，頂部黃白色小膿栓，破潰排膿，疼痛消失，破潰處愈合。一般無全身癥狀。癰的早期炎癥范圍和組織張力都較大。開始只有一個(gè)膿栓，之后越來越多，破潰流膿后膿頭之間的皮膚常壞死，最后中心區(qū)壞死脫落。局部淋巴結(jié)常腫大，全身癥狀較明顯，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，可并發(fā)蜂窩織炎，重者出現(xiàn)腦膜炎、腦膿腫、敗血癥、中毒性休克。【治療】 顏面部癤癰主張保守治療，切忌勢敷、燒灼、切開引流等局部刺激。配合支持療法。局部用藥以消毒防腐劑為主，少數(shù)情況下可使用某些供局部應(yīng)用的抗菌藥物。亦可用3%高滲鹽水

10、紗布濕敷，二味拔毒散外敷，有利于膿頭破潰引流，而無局部刺激作用。癰出現(xiàn)全身癥狀可應(yīng)用抗菌藥物。 經(jīng)驗(yàn)性治療宜選：苯唑西林0.5g-1g，每日4次口服，宜空腹服用；或1-2g溶于100ml輸液內(nèi)滴注0.5-1小時(shí)，每日3-4靜滴。小兒每日用量50-100mg/kg，分次給予?；蚵冗蛭髁?.5g-1g，每日3-4次肌注；或1-2g溶于100ml輸液內(nèi)滴注0.5-1小時(shí)，每日3-4次靜滴。小兒每日用量30-50mg/kg，分次給予。若青霉素試敏陽性可做一代頭孢菌素試敏，或選用克林霉素，紅霉素，后兩者不可聯(lián)用。六、頜面部間隙感染頜面部間隙感染，又稱頜面部蜂窩織炎，是頜面部和口咽區(qū)潛在間隙中化膿性炎癥的

11、總稱。彌散期為蜂窩織炎，化膿局限期稱為膿腫。頜面部間隙很多，包括咬肌、翼下頜、下頜下、咽旁等。病因常為牙源性感染，其次是腺源性感染（嬰幼兒多見），少見于創(chuàng)傷后、面部癤癰、口腔潰瘍感染等?！静≡c流行病學(xué)】 以溶血性鏈球菌為主，其次為金黃色葡萄球菌，常為混合性細(xì)菌感染，厭氧菌所致感染少見?！九R床特征與診斷】 常為急性炎癥過程?；撔愿腥揪植考t腫熱痛和功能障礙較重，嚴(yán)重時(shí)全身癥狀較重，膿汁呈黃色黏稠或桃花膿。腐敗壞死性感染（合并厭氧菌感染）局部軟組織有廣泛性水腫，皮下氣腫，觸及捻發(fā)音，膿汁稀薄暗灰色常有壞死性惡臭，全身癥狀更重，體溫和白細(xì)胞低于正常，甚至昏迷、休克。嬰幼兒易癥狀較重。感染層次淺時(shí)

12、化膿局限處可觸及明顯波動(dòng)感，若感染層次較深，則很難捫及波動(dòng)感，但有凹陷性水腫和壓痛點(diǎn)?！局委煛?.常用抗菌藥物包括青霉素、氨芐西林、阿莫西林、第一代頭孢菌素、紅霉素、克林霉素和喹諾酮類藥物等，病情嚴(yán)重者采用靜脈給藥，足量足療程。目前對(duì)于青霉素耐藥菌珠增多，用藥1-2天若未好轉(zhuǎn)則應(yīng)及時(shí)更換抗菌藥物，或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)調(diào)整抗菌藥物。合并厭氧菌感染，如腐敗壞死性蜂窩織炎，宜選甲硝唑、克林霉素，可選氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸治療，先靜脈滴注，好轉(zhuǎn)后改為口服。2.局部治療在蜂窩織炎期可外敷藥物、理療、封閉等對(duì)癥處理，在膿腫形成后應(yīng)及時(shí)切開引流，逐個(gè)分離膿腔，置入引流管，膿多勤換，膿少少換

13、。急性期后及時(shí)拔牙避免復(fù)發(fā)，若有瘺管或骨髓炎形成，可考慮手術(shù)治療。七、頜骨骨髓炎頜骨內(nèi)含牙，牙病引起的化膿性炎癥常波及頜骨，因此頜骨骨髓炎在全身骨骼中的發(fā)病率最高。另外還包括血源性、創(chuàng)傷性、放射性頜骨骨髓炎。（一） 化膿性頜骨骨髓炎化膿性頜骨骨髓炎最多是由牙源性感染而來，其次是開放性創(chuàng)傷感染、敗血癥等血源性感染（嬰幼兒多發(fā)）?！静≡c流行病學(xué)】 以金黃色葡萄球菌為主，其次是鏈球菌，少數(shù)是其他化膿菌，常為混合型感染。慢性骨髓炎或有創(chuàng)傷史者可能存在腸桿菌、銅綠假單胞菌。【臨床特征與診斷】1、 中內(nèi)性頜骨骨髓炎 病變始于頜骨中央的骨松質(zhì)和骨髓，由根尖感染而來的稱為牙槽膿腫?；佳绖×彝矗厝嫔窠?jīng)分

14、布區(qū)放射，牙松動(dòng)，有扣痛，前庭溝豐滿，齦袋溢膿，可有下唇麻木，開口受限等?；颊呷戆Y狀可在急性彌漫型骨髓炎時(shí)加重，高熱、寒戰(zhàn)、脫水、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等。一般3周后X線片才顯示骨質(zhì)廣泛破壞，密度減低。2、 邊緣性頜骨骨髓炎 病變始發(fā)于頜骨周圍的骨膜和骨皮質(zhì)，多見于年輕人，由智牙冠周炎引起頜周間隙感染而來，急性期常被頜周間隙感染癥狀掩蓋不易發(fā)現(xiàn)，因此常為慢性期。在腮腺咬肌區(qū)出現(xiàn)炎性浸潤硬塊、壓痛、凹陷性水腫、張口受限，膿腫可自行突破形成瘺管，膿液可混有死骨屑。全身癥狀不明顯。X線早期無明顯變化，晚期見頜骨表面蔥皮樣鈣化影，骨皮質(zhì)不光滑，小片死骨形成或骨質(zhì)增生?！局委煛?. 急性期全身應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)及

15、時(shí)根據(jù)膿液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。目前多傾向于短期靜脈輸注抗菌藥物，然后改為口服，用藥時(shí)間為4-6周，停藥指征是全身和局部癥狀緩解，炎癥指標(biāo)正常。在用藥48-72小時(shí)后如果沒有反應(yīng)，則需尋找隱匿性膿腫考慮引流。經(jīng)驗(yàn)性治療針對(duì)金葡菌、鏈球菌、厭氧菌為主，宜選苯唑西林或氯唑西林，可選克林霉素、萬古霉素、紅霉素；針對(duì)鏈球菌首選青霉素、氨芐西林、阿莫西林，備選第一代頭孢菌素、紅霉素。合并厭氧菌則應(yīng)用甲硝唑等。頜骨骨髓炎慢性期不推薦經(jīng)驗(yàn)用藥，萬古霉素+利福平及喹諾酮類藥物較有效。腸桿菌感染首選第二代或第三代頭孢菌素，備選氟喹諾酮類與氨基糖苷類藥物聯(lián)用。（二） 嬰幼兒上頜骨骨髓炎嬰幼兒上頜骨骨髓炎多見于新生兒和3歲以內(nèi)幼兒，主要是血源性、創(chuàng)作性和接觸性的非牙源性化膿性感染?！静≡c流行病學(xué)】 以金葡菌為主，其次為鏈球菌。小于3個(gè)月嬰兒最常見為金葡菌，3個(gè)月到3歲患兒最常見為金葡菌或革蘭陰性桿菌?！九R床特征與診斷】 發(fā)病急，先有全身毒血癥或敗血癥體征，高熱、寒戰(zhàn)、哭鬧不安、不愿進(jìn)食、皮疹、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等。患側(cè)面頰、眼瞼、眶周組織紅腫、結(jié)膜充血，睜眼困難，感染波及眶內(nèi)則出現(xiàn)眼突出，眼球運(yùn)動(dòng)受限，內(nèi)眥流膿?？趦?nèi)前庭溝、鼻腔和硬腭紅腫流膿。X線因牙胚較多和骨質(zhì)重疊，不易