FeNO測(cè)定在哮喘診斷新進(jìn)展

1、FeNO,作為,Th2,驅(qū)動(dòng)的氣道炎癥標(biāo)記物,通過,NICE,指南談對(duì)于哮喘診斷新的認(rèn)識(shí),中日友好醫(yī)院,林江濤,世界上最權(quán)威的藥物和醫(yī)療技術(shù)評(píng)估機(jī)構(gòu)之一,英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與健康照護(hù)優(yōu)化署,National Institute for Health and Care Excellence,簡(jiǎn)稱,NICE,是英,國(guó)立法授權(quán)成立，并獨(dú)立于政府運(yùn)行的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)制定的法定機(jī)構(gòu),成立于,1999,年,并與,2005,年更名為英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化署,National,Institute,for,Health,and,Clinical,Excellence,依然簡(jiǎn)稱,NICE,為了體現(xiàn)對(duì)社會(huì)保障的新責(zé)任,

2、于,2013,年,4,月,1,日,再次更名為英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與健康照護(hù)優(yōu)化署,National,Institute,for,Health,and,Care,Excellence,簡(jiǎn)稱,NICE,主要負(fù)責(zé),新藥物和醫(yī)療技術(shù)的評(píng)估,設(shè)立藥物目錄內(nèi)用藥和醫(yī)療技術(shù)的臨床使用標(biāo)準(zhǔn),為英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)體系,NHS,提供藥物目錄的決策參考,為醫(yī)務(wù)工作人員提供行醫(yī)準(zhǔn)則,擁有決定藥物和醫(yī)療技術(shù)是否進(jìn)入國(guó)家藥物報(bào)銷目錄的法定權(quán)力,英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與健康照護(hù)優(yōu)化署,2014,年,4,月頒布,FeNO,測(cè)定在哮喘患者中的使用指南,NICE,診斷指南,12,將呼出一氧化氮,FeNO,測(cè)定推薦為幫助診斷成人和兒童哮喘的一種,選擇

3、,經(jīng)過初步臨床檢查后，認(rèn)為被診斷為哮喘的可能性為中等的患者（定義見,英國(guó)哮喘管理指南,2012,和按照,英國(guó)哮喘管理指南,2012,，在其他診斷,方案的基礎(chǔ)上，需要增加,FeNO,測(cè)定的患者,建議對(duì),FeNO,測(cè)試結(jié)果為陰性的患者進(jìn)行進(jìn)一步檢查，因?yàn)殛幮越Y(jié)果不能排,除哮喘,建議將,FeNO,測(cè)定作為使用吸入性糖皮質(zhì)激素后仍然有癥狀的哮喘患者,的管理工具,結(jié)合英國(guó)哮喘管理指南,2012,一起使用,2014,年,NICE-FeNO,指南主要內(nèi)容,2014,年,NICE-FeNO,指南主要結(jié)論,1,5,歲的小小兒使用,FeNO,測(cè)定，沒有足夠證據(jù)認(rèn)為是合適的,診斷的精確性方面，因?yàn)槿狈_性的薈萃分

4、析，因此有大量的不確定性,但委員會(huì)接受外部評(píng)測(cè)小組的觀察結(jié)果,FeNO,測(cè)定的特異性比敏感性更高,患者檢測(cè)后,FeNO,結(jié)果為陽(yáng)性被更多考慮是哮喘，但,FeNO,陰性結(jié)果的患者還,需要其它檢測(cè)來診斷哮喘,FeNO,不能替代其他檢測(cè)和臨床觀察，因此需作為目前臨床診斷和哮喘患者,管理的,疊加（補(bǔ)充）手段,FeNO,是藥物依從性的標(biāo)記物,FeNO,測(cè)定可以使得哮喘患者和臨床醫(yī)生在治,療上達(dá)成一致,2014,年,NICE-FeNO,指南主要結(jié)論,2,推薦,FeNO,檢測(cè)應(yīng)用于幫助成人和兒童的哮喘診斷,在初步的臨床檢查后,如果診斷可能性為中度的哮喘,FeNO,測(cè)定和其他指南推薦的檢測(cè)可同時(shí)應(yīng),用,FeN

5、O,管理哮喘在兒童和成人中的有更好的成本效益比,使用,FeNO,進(jìn)行哮喘,管理可以減少治療費(fèi)用,不推薦在哮喘控制良好的成人或者兒童中使用,FeNO,測(cè)定指導(dǎo)吸入性激素的,減量。推薦,使用,FeNO,來管理正在使用激素但是仍有癥狀的哮喘患者，因其,使用成本及臨床效果更好,因證據(jù)還不足,除孕婦以外,對(duì)于其它特殊人群（老年人，吸煙及被動(dòng)吸煙,人群）的使用尚不能提供特別推薦,在成人，兒童及年輕哮喘患者的哮喘診斷及監(jiān)測(cè),NICE,指南草案,2015,年,1,月,預(yù)計(jì)發(fā)布時(shí)間,2015,年,12,月,2015NICE,指南的背景及目的,目前哮喘診斷尚無金標(biāo)準(zhǔn),初級(jí)診療機(jī)構(gòu)無法進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)，且乙酰甲膽堿在英

6、國(guó)沒有支氣管激發(fā)試,驗(yàn)適應(yīng)癥，醫(yī)生使用風(fēng)險(xiǎn)自己承擔(dān),制定本指南的目的是推薦臨床及費(fèi)用效益比最佳的方案來診斷哮喘，同時(shí),找出哮喘監(jiān)測(cè)的最優(yōu)方案，來達(dá)到哮喘的最佳控制,本指南包括了,0-5,歲小小兒,5-16,歲兒童，以及,16,歲的青少年成年人，疑,似哮喘患者的診斷及被診斷哮喘患者的監(jiān)測(cè),本指南適用于所有的英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)體系,NHS-funded,覆蓋的一級(jí)、二,級(jí)及社區(qū)醫(yī)療中心對(duì)于哮喘患者的診斷及監(jiān)測(cè),2015NICE,關(guān)于哮喘診斷意見稿,建議哮喘診斷流程,哮喘診斷步驟一：初步臨床評(píng)估,哮喘診斷步驟二,客觀檢查,5-16,歲兒童以及,16,歲的與青少年成人使用,肺功能作為一線檢,查,FEV1

7、/FVC70,可作為阻塞性氣道疾病,阻塞性通氣功能障礙,的陽(yáng)性結(jié)果,5-16,歲兒童及,16,歲的成人和青年,如有阻塞性通氣功能障礙,FEV1/FVC70,則需要,進(jìn)行支氣管,舒張?jiān)囼?yàn),BDR,FEV1,改善,12,和,200ml,作為陽(yáng)性結(jié)果,5-16,歲兒童及,16,歲的成人和青年，如,肺功能正常,但,考慮哮喘診斷,時(shí)應(yīng)進(jìn)行,FeNO,檢查,FeNO=40ppb,作為成人和青少年的陽(yáng)性結(jié)果,FeNO=35ppb,作為兒童的陽(yáng)性結(jié)果,注意以下兩者之一的情況,FeNO=40 ppb,為陽(yáng)性結(jié)果，但,PEF,無異常,FeNO39 ppb,為陰性結(jié)果，但,PEF,異常,最終的哮喘診斷需使用組胺或乙

8、酰甲膽堿,支氣管激發(fā)試驗(yàn),PC20=8mg/ml,可作為陽(yáng)性結(jié)果,小于,5,歲的兒童哮喘疑似患者，需借助觀察和臨床判斷，控制癥狀作為治療目標(biāo)。如果年齡,足夠大后（通常,5,歲）依舊懷疑哮喘，可進(jìn)行客觀檢查，并回顧診斷,2015NICE,關(guān)于哮喘診斷意見稿,建議哮喘診斷流程,對(duì)疑似哮喘患者，注意臨,床病史以及下列癥狀,喘鳴,咳嗽,氣短,上述癥狀,24,小時(shí)內(nèi)的變化,或季節(jié)性變化,對(duì)疑似哮喘患者體檢識(shí)別喘鳴,音和其他引起呼吸道癥狀的原,因，但是即便檢查結(jié)果正常,也不能排除哮喘,僅憑癥狀而無客觀檢查,結(jié)果不能診斷哮喘,孤立的運(yùn)動(dòng)后的癥狀病,史不能診斷哮喘,詢問個(gè)人或家族過敏史。記,錄引起癥狀加重的原

9、因,單獨(dú)的過敏史不,能診斷哮喘,5,歲,依據(jù)觀察和臨床判斷進(jìn),行癥狀治療,當(dāng)兒童足夠年長(zhǎng),通常,5,歲左右,可以進(jìn)行客觀檢,查時(shí)，如果依舊懷疑哮,喘，可以進(jìn)行檢查并回,顧診斷,5,歲,對(duì)懷疑是職業(yè)性哮喘的患者，詢問被新,近診斷為哮喘或者已經(jīng)被診斷為哮喘但,控制不良的職業(yè)人群以下問題,脫離工作的日子癥狀是否改善,節(jié)假日（非周末正常放假）癥狀是否,改善,記錄所有回答，以便將來回顧,將疑,似職,業(yè)性,哮喘,的患,者轉(zhuǎn),診至,?？?醫(yī)生,使用肺功能對(duì)成人及,16,歲的青少年患者及,5-16,歲的兒童患者作為一線檢查,以,FEV1/FVC70,作為阻塞性呼吸道疾病的,陽(yáng)性結(jié)果,阻塞性通氣功能障礙,5,歲

10、的患者，不能基于單一的檢查結(jié)果診斷哮喘,考慮如下診斷流程,B1,16,歲的青年和成人,C,5-16,歲兒童,考慮如下診斷流程,B2,16,歲的青年和成人,C,5-16,歲兒童,阻塞性通氣功能障礙,通氣功能正常,診斷流程,A,初步臨床評(píng)估及對(duì)成人及兒童的一線客觀檢查,接診斷流程,A,診斷流程,B1,對(duì),16,歲肺功能不正常患者,FEV1/FVC70,支氣管舒張?jiān)囼?yàn),BDR,增加,FEV1=12%,=200ml,為陽(yáng)性,FeNO,測(cè)定,FeNO=40ppb,為陽(yáng)性結(jié)果,觀察,PEF: 2-4,周,變異率,20,為陽(yáng)性,考慮其他診斷,哮喘診斷,懷疑哮喘,在治療后癥狀控制依,然不佳，不能排除其,他診斷

11、,回顧診斷,6-10,周后重復(fù)肺功能和,哮喘控制客觀檢查及回,顧癥狀,激發(fā)試驗(yàn),PC20=8mg/ml,為陽(yáng)性,FeNO,25,ppb,FeNO:25-39,ppb,FeNO,測(cè)定,FeNO=40ppb,為陽(yáng)性結(jié)果,考慮,其他診斷,轉(zhuǎn)至?？漆t(yī)生,基于臨床病史,吸煙史，年,齡，體重，健康水平,以及,客觀檢測(cè)結(jié)果做選擇,考慮其他診斷,哮喘診斷,觀察,PEF: 2-4,周,變異率,20,為陽(yáng)性,FeNO,25,ppb,但繼續(xù)有癥狀,FeNO:25-39,ppb,激發(fā)試驗(yàn),PC20=8mg/ml,為陽(yáng)性,不要用以下檢測(cè)來診斷哮喘,空氣致敏原的皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn),血清總,IgE,和特異性,IgE,外周血嗜酸細(xì)

12、胞計(jì)數(shù),運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn),接診斷流程,A,診斷流程,B2,對(duì),16,歲肺功能正常的患者,FEV1/FVC=70,FeNO,測(cè)定,FeNO=40ppb,為陽(yáng)性結(jié)果,觀察,PEF: 2-4,周,變異率,20,為陽(yáng)性,激發(fā)試驗(yàn),PC20=8mg/ml,為陽(yáng)性,觀察,PEF: 2-4,周,變異率,20,為陽(yáng)性,考慮其他診斷,哮喘診斷,不要用以下檢測(cè)來診斷哮喘,空氣致敏原的皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn),血清總,IgE,和特異性,IgE,外周血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù),運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn),接診斷流程,A,診斷流程,C,對(duì),5-16,歲的兒童患者,肺功能正常,陰性,FEV1/FVC=70,肺功能不正常（陽(yáng)性,FEV1/FVC70,考慮其他診斷,

13、回顧診斷,6,周后重復(fù)異常的檢,查并回顧癥狀,懷疑哮喘,治療后癥狀控制依然不佳時(shí)，不,能排除其他診斷,回顧診斷,6,周后重復(fù)異常結(jié)果的檢查并回顧癥狀,哮喘診斷,觀察,PEF: 2-4,周,變異率,20,為陽(yáng)性,FeNO,測(cè)定,35ppb,為陽(yáng)性,觀察,PEF: 2-4,周,變異率,20,為陽(yáng)性,支氣管舒張?jiān)囼?yàn),BDR,增加,FEV1=12%,=200ml,為陽(yáng)性,FeNO,檢查,35ppb,為陽(yáng)性,觀察,PEF: 2-4,周,變異率,20,為陽(yáng)性,轉(zhuǎn)至?？漆t(yī)生,處評(píng)估,觀察,PEF: 2-4,周,變異率,20,為陽(yáng)性,哮喘診斷,不要用以下檢測(cè)來診斷哮喘,空氣致敏原的皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn),血清總,IgE

14、,和特異性,IgE,外周血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù),運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn),懷疑哮喘,治療后癥狀控制依然不佳時(shí)，不,能排除其他診斷,回顧診斷,6,周后重復(fù)異常結(jié)果的檢查并回顧癥狀,小結(jié),建議,5,歲的小小孩，依據(jù)觀察和臨床判斷進(jìn)行癥狀治療,當(dāng)兒童足夠年長(zhǎng),通常,5,歲左右,可以進(jìn)行客觀檢查時(shí)，如果依舊懷疑哮喘，可以進(jìn)行檢查并回顧診斷,肯定,肺功能檢查,作為哮喘診斷的,一線,檢查,明確,支氣管舒張?jiān)囼?yàn),FeNO,測(cè)定及,PEF,可以作為聯(lián)合診斷手段,由于,NICE FeNO,指南認(rèn)為,FeNO,在診斷中的特異性可以接受，同時(shí),FeNO,與支氣管,舒張?jiān)囼?yàn)及,PEF,的成本效益比較好，因此哮喘指南采用了,FeNO,聯(lián)合

15、支氣管舒張?jiān)?驗(yàn)及,PEF,作為診斷流程的重要部分,首次對(duì)使用,FeNO,來診斷哮喘并明確了截?cái)嘀?16,歲青少年成人患者,FeNO=40ppb,為陽(yáng)性結(jié)果,5-16,歲兒童患者,FeNO=35,ppb,為陽(yáng)性結(jié)果,由于乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)在英國(guó)未獲得適應(yīng)癥，作為哮喘診斷的最后選擇,哮喘診斷、管理好幫手,已經(jīng)上市的哮喘管理移動(dòng)端,肺樂,APP,大眾版,FeNO,指標(biāo),自動(dòng)計(jì)算,PEF,變異率,肺樂,APP,特點(diǎn),更全面的哮喘管理評(píng)估指標(biāo)：癥狀評(píng)分、炎癥指標(biāo),FeNO,PEF,癥狀評(píng)分,根據(jù)患者記錄，自動(dòng)生成,2014GINA,指南哮喘癥狀控制評(píng)估表,炎癥指標(biāo),FeNO,下載注冊(cè),APP,的患者，其,FeNO,測(cè)定數(shù)據(jù)將云端自動(dòng)同步到移動(dòng)端，利于判斷炎癥控制水平,肺樂智能峰流速儀,PEF,即將上市,外形設(shè)計(jì)美觀，易于攜帶，用戶只需要進(jìn)行吹氣,APP,端自動(dòng)記錄并分析出,PEF,的變,異率，省去所有復(fù)雜計(jì)算，隨時(shí)監(jiān)控哮喘病情，老少皆可使用,為醫(yī)生、患者提供更高效的診斷、哮喘管理方案,總結(jié),哮喘是異質(zhì)性疾病，臨床尚無單一檢查結(jié)