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1、(完整)職業(yè)病診斷就診登記表(完整)職業(yè)病診斷就診登記表 編輯整理：尊敬的讀者朋友們：這里是精品文檔編輯中心，本文檔內(nèi)容是由我和我的同事精心編輯整理后發(fā)布的，發(fā)布之前我們對文中內(nèi)容進行仔細校對，但是難免會有疏漏的地方，但是任然希望（(完整)職業(yè)病診斷就診登記表）的內(nèi)容能夠給您的工作和學習帶來便利。同時也真誠的希望收到您的建議和反饋，這將是我們進步的源泉，前進的動力。本文可編輯可修改，如果覺得對您有幫助請收藏以便隨時查閱，最后祝您生活愉快 業(yè)績進步，以下為(完整)職業(yè)病診斷就診登記表的全部內(nèi)容。職業(yè)病診斷就診登記表編號：勞動者姓名性別年齡聯(lián)系電話身份證號碼聯(lián)系地址用人單位用人單位聯(lián)系人聯(lián)系電話單

2、位地址郵政編碼勞動者既往病史提起診斷的職業(yè)病種類和名稱職業(yè)性塵肺病及其他呼吸系統(tǒng)疾病 職業(yè)性皮膚病 職業(yè)性放射性疾病 職業(yè)性眼病 職業(yè)性化學中毒 職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病 物理因素所致職業(yè)病 職業(yè)性腫瘤 職業(yè)性傳染病 其他職業(yè)病 勞動者職病危害因素接觸史（不夠填寫可附頁)起止時間工作單位工種崗位接觸的職業(yè)病危害因素名稱 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月勞動者提供的資料：勞動關(guān)系證明材料；勞動者的身份證復印件；職業(yè)病診斷資料 .本人聲明沒有同時在其他職業(yè)病診斷機構(gòu)進行診斷,本人提供的所有資料是真實的，如有虛假愿承擔法律責任。當事人：（簽章）日期： 年 月 日代理人姓名代理勞動者（ )代理人身份證號碼聯(lián)系電話代理用人單位（ ）代理人簽名： 日期： 年 月 日注:1.勞動者應(yīng)當提交身份證復印件和勞動關(guān)系相關(guān)證明材料等，并在復印件上簽名確認.2。委托代理的,還應(yīng)當提交勞動者的委托書和代理人身份證復印件, 并在復印件上簽名確認。3.資料提交人應(yīng)當在所提交的資料首頁上簽字確認，并注明頁數(shù)。4.當事人在職業(yè)病診斷中所提交的所有材料一概不予退

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