感染性休克患者麻醉處理課件

1、1,感染性休克患者麻醉處理,感染性休克患者麻醉處理,2,病例概要,患者男性，56歲，因“間斷下腹部疼痛1月，停止排氣、排便2天，下腹部持續(xù)劇烈絞痛并進行性加重8小時”入院,感染性休克患者麻醉處理,3,病例概要,既往：30年前腎移植手術(shù)，術(shù)后規(guī)律口服激素和免疫抑制劑；高血壓5年，口服美托洛爾12.5mg Bid控制，平素血壓控制在110130/6080mmHg。 查體：T37.5，P150次/分，R40次/分，BP90/40mmHg;全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，叩診鼓音，腸鳴音弱,感染性休克患者麻醉處理,4,病例概要,腹部CT:氣腹，腹腔積液。腹腔穿刺可見暗紅色血性液體。上消化道造影：食管、胃未見

2、造影劑漏出。 WBC 8.4109/L,NE 73.3%,PLT 86109/L, Hb 84g/L,PT 13.1s, APTT 37.8s, PH 7.29, PaCO2 43mmHg, PaO2 102mmHg, Lac 4.5mmol/L,感染性休克患者麻醉處理,5,病例摘要,術(shù)前診斷：急性彌漫腹膜炎、（下）消化道穿孔？感染性休克、腎移植術(shù)后、高血壓病。 擬行急診開腹探查術(shù),感染性休克患者麻醉處理,6,麻醉管理,術(shù)前評估 還需要哪些化驗和檢查？ 還需要了解哪些病史？ 需要哪些術(shù)前準(zhǔn)備,感染性休克患者麻醉處理,7,術(shù)前評估,患者因可疑下消化道穿孔8小時導(dǎo)致急性彌漫性腹膜炎，體溫高，血壓低

3、，心率快，呼吸頻率增快，考慮為重癥感染導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定，感染中毒性休克?；颊唛g斷腹痛1月，營養(yǎng)狀況差，停止排氣、排便2天，存在腸梗阻，可能合并嚴(yán)重的容量不足和電解質(zhì)紊亂,感染性休克患者麻醉處理,8,化驗和檢查,血型化驗及備血 血氣分析 檢查患者的意識狀態(tài)、呼吸、外周循環(huán)情況。聽診兩側(cè)呼吸音是否對稱、是否有干、濕羅音。雙肺底濕羅音提示肺感染或左心衰,感染性休克患者麻醉處理,9,病史,術(shù)前詢問患者病情經(jīng)過及治療過程，最后進食時間。 了解患者術(shù)前尿量和神志變化情況、抗生素使用、液體復(fù)蘇情況，血管活性藥物的使用情況。 詢問患者既往有無心臟病史，了解目前心功能情況,感染性休克患者麻醉處理,10,病史

4、,了解患者腎移植時間，腎移植術(shù)后腎功能變化及每日尿量，是否存在腎性貧血等合并癥，近兩日是否有少尿的情況。 患者有無意識變化,感染性休克患者麻醉處理,11,術(shù)前準(zhǔn)備,建立通暢的外周靜脈通路，用于輸血、輸液和輸注搶救用藥。積極補液，進行早期液體復(fù)蘇治療。 常規(guī)檢測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度，實施有創(chuàng)橈動脈壓力監(jiān)測，并準(zhǔn)備進行中心靜脈壓監(jiān)測。監(jiān)測體溫。 血管活性藥物：阿托品、麻黃堿、去氧腎上腺素、腎上腺素，多巴胺、去甲腎上腺素,感染性休克患者麻醉處理,12,麻醉管理,膿毒癥所致休克的定義為組織低灌注，表現(xiàn)為經(jīng)過最初的液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度4mmol/L。此時應(yīng)按照2012年嚴(yán)重膿毒癥與

5、膿毒性休克治療國際指南進行早期復(fù)蘇，并應(yīng)在確定存在低灌注第一時間、而不是延遲到患者入住ICU后實施,感染性休克患者麻醉處理,13,早期復(fù)蘇-1,一旦臨床診斷嚴(yán)重感染, 6h內(nèi)達到復(fù)蘇目標(biāo),CVP 8-12cmH2O MAP65mmHg 尿量0.5ml/kg/h ScvO270%，SvO265,感染性休克患者麻醉處理,14,早期復(fù)蘇-2,若復(fù)蘇后CVP達8-12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未達到0.70,輸注濃縮紅細胞,使HCT達到0.30以上 和(或)多巴酚丁胺(最大劑量20g/kg/min,感染性休克患者麻醉處理,15,早期復(fù)蘇-3,在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克早期復(fù)蘇階段的，缺乏監(jiān)測中

6、央靜脈氧飽和度設(shè)施下，乳酸(組織灌注不足的一個標(biāo)記)水平升高的患者，應(yīng)盡快使乳酸水平降至正常,感染性休克患者麻醉處理,16,抗生素治療,診斷嚴(yán)重感染后1h內(nèi),立即予靜脈抗生素治療(推薦級別:E級) 廣譜抗生素,且在感染組織具有良好的組織穿透力(推薦級別:D級) 應(yīng)用抗生素48-72h后, 評估療效,選擇目標(biāo)性的窄譜抗生素治療，療程7-10d(推薦級別:E級) 若臨床判斷癥狀由非感染因素所致,應(yīng)立即停用抗生素(推薦級別:E級,感染性休克患者麻醉處理,17,控制感染源,評估和控制感染灶(推薦級別:E級) 選擇適當(dāng)?shù)母腥究刂剖侄?推薦級別:E級) 若感染灶明確，盡可能控制感染源(推薦級別:E級) 若

7、血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認為是感染源時,在建立其他血管通路后,應(yīng)立即去除(推薦級別:E級,感染性休克患者麻醉處理,18,液體治療,推薦使用晶體液（強烈推薦；1A級），還建議使用白蛋白（弱度推薦；2B級），不建議使用羥乙基淀粉等分子量大于200D或取代度超過0.4（強烈推薦；1B級）。不推薦使用低分子羥乙基淀粉，也不推薦使用明膠,感染性休克患者麻醉處理,19,液體治療,推薦液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是是CVP至少達到8mmHg（機械通氣患者需達到12mmHg），之后通常還需要進一步的液體治療 。（1C,感染性休克患者麻醉處理,20,液體治療,推薦采用液體沖擊療法，持續(xù)補液直到血流動力學(xué)（例如動脈壓、心率、尿

8、量）得到改善（1D,感染性休克患者麻醉處理,21,液體治療,對疑有血容量不足的患者進行液體沖擊時,在開始46小時內(nèi)至少要用1000 ml晶體液。對膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者,須給予更快速度更大劑量的液體治療，至少達30ml/kg。液體沖擊療法，可根據(jù)動態(tài)(例如脈搏)或靜態(tài)(例如動脈壓)的變化，推薦采用增量補液直到血流動力學(xué)得到改善(強烈推薦；1C級,感染性休克患者麻醉處理,22,升壓藥的應(yīng)用,推薦將MAP保持在65mmHg。 推薦去甲腎上腺素作為首選血管加壓類藥物(強烈推薦)；如果去甲腎上腺素效果不明顯，可聯(lián)合或首選腎上腺素(強烈推薦)；多巴胺作為血管加壓藥，對患者具有嚴(yán)格的選擇，只用于心律

9、失常發(fā)生率低，低心輸出量和（或）慢性心率的患者(弱推薦,感染性休克患者麻醉處理,23,升壓藥的應(yīng)用,推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物。 推薦在條件允許情況下，盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動脈通路,感染性休克患者麻醉處理,24,強心藥物的應(yīng)用,存在心肌功能障礙(充盈壓升高及心輸出量降低)或持續(xù)灌注不足的患者，推薦靜脈滴注多巴酚丁胺或聯(lián)合血管加壓素，即使血容量足夠及平均動脈壓65 mmHg (強烈推薦；1C等)。 反對提高心排指數(shù)以達到目標(biāo)性的高氧輸送,感染性休克患者麻醉處理,25,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,經(jīng)足夠液體復(fù)蘇仍需升壓藥來維持血壓者,氫化可的松200-300mg/d,分3-4次或持續(xù)

10、給藥,持續(xù)7d(推薦級別:C級) 氫化可的松劑量300mg/日(推薦級別:A級) 無休克的全身性感染患者,不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。長期服用激素或有內(nèi)分泌疾病者,可繼續(xù)應(yīng)用維持量或給予沖擊量(推薦級別:E級,感染性休克患者麻醉處理,26,血液制品的應(yīng)用,組織低灌注糾正,同時無嚴(yán)重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若HGB70g/L時,應(yīng)輸注紅細胞懸液,使HGB達到70-90g/L(推薦級別:B級) 嚴(yán)重感染引起的貧血不推薦使用促紅細胞生成素,但適用于腎功能衰竭者(推薦級別:B級) 沒有明顯出血和有創(chuàng)操作時,不必常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿(FFP)以糾正凝血異常(推薦級別:E級,感染性休克患者麻醉處理,27

11、,血液制品的應(yīng)用,不推薦應(yīng)用抗凝血酶 (推薦級別:B級) 血小板計數(shù)50109/L(推薦級別:E級,感染性休克患者麻醉處理,28,ALI、ARDS的機械通氣,早期應(yīng)采用較低的潮氣量(如在理想體重下6ml/kg),使吸氣末平臺壓不超過30cmH2O(推薦級別:B級) 采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺壓力時, 允許性高碳酸血癥(推薦級別:C級) 采用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低PEEP(推薦級別:E級,感染性休克患者麻醉處理,29,ALI、ARDS的機械通氣,應(yīng)用高吸氧濃度(FiO2)或高氣道平臺壓通氣的ARDS患者,若無明顯禁忌證,可采用俯臥位通氣(推薦級別:E級) 機械通氣的患者應(yīng)采用45角半臥位 (推薦級別:C級,感染性休克患者麻醉處理,30,