ECMO治療危重患者進(jìn)展課件

1、ECMO治療危重患者進(jìn)展,1,ECMO治療危重患者進(jìn)展,ECMO治療危重患者進(jìn)展,2,概 念,體外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation,ECMO） 是一種持續(xù)體外生命支持手段，通過(guò)體外設(shè)備較長(zhǎng)時(shí)間全部或部分代替心肺功能，使心臟、肺臟得以充分休息，為心臟、肺臟病變治愈及功能恢復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間,ECMO治療危重患者進(jìn)展,3,ECMO的本質(zhì)是一種改良的人工心肺機(jī),最核心的部分是膜肺和血泵,分別起人工肺和人工心的作用。 ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)模式： 靜脈血靜脈 支持肺 靜脈血?jiǎng)用} 支持心肺,技術(shù)原理,V-V ECMO,V-A ECMO,ECMO治療危重患者進(jìn)展,4,作用機(jī)制

2、,用金錢向上帝買時(shí)間,ECMO對(duì)心臟作用,支持：維持有效循環(huán) 休息：減少心臟做功 減少藥物應(yīng)用,ECMO對(duì)肺臟作用,支持：提供氧，排除二氧化碳 休息：減少呼吸做功減少高氧和 機(jī)械損傷,ECMO治療危重患者進(jìn)展,5,1）為可逆疾病提供功能支持和恢復(fù)時(shí)間 （2）為不可逆疾病提供供體獲取時(shí)間 （3）避免長(zhǎng)期高濃度氧吸入導(dǎo)致的氧中毒 （4）避免過(guò)度機(jī)械通氣所致的氣道損傷 （5）對(duì)水、電解質(zhì)進(jìn)行可控性調(diào)節(jié),ECMO優(yōu)越性,ECMO治療危重患者進(jìn)展,6,肺部疾病,各種原因?qū)е碌腁RDS 嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作 新生兒部分呼吸性疾病 肺移植 術(shù)中的心肺支持 急性肺栓塞 部分氣道手術(shù),適應(yīng)癥,ECMO治療危重患者進(jìn)

3、展,7,心臟術(shù)后低心排 心衰患者等待供體時(shí)的支持 急性心肌炎 急性心梗導(dǎo)致心源性休克 休克導(dǎo)致心肌頓抑 心肌病 心臟驟停 孕婦妊娠期的心肺功能支持,心功能支持,ECMO治療危重患者進(jìn)展,8,其它病種臨床應(yīng)用,治療重度一氧化碳中毒 心導(dǎo)管檢查中意外情況的搶救 溺水 產(chǎn)后大出血導(dǎo)致的心臟驟停 雙肺泡灌洗術(shù) 嚴(yán)重肺挫傷（交通傷、墜落傷） 燒傷（電、煤氣,ECMO治療危重患者進(jìn)展,9,國(guó)外目前有ECMO中心180余個(gè)； 心臟手術(shù)后不能脫離體外循環(huán)機(jī)的患者常規(guī)應(yīng)用； 急診搶救：創(chuàng)傷、中毒、溺水、心臟驟停常規(guī)應(yīng)用； 心臟中心重癥心衰患者常規(guī)應(yīng)用； 嬰幼兒重癥呼吸系統(tǒng)疾患大多數(shù)應(yīng)用； 使常規(guī)治療成功率，從0

4、-20%提高到50-82,國(guó)外ECMO現(xiàn)狀,ECMO治療危重患者進(jìn)展,10,中國(guó)ECMO自2003年開展，至今已累計(jì)完成近400余例。 主要集中于心臟外科，用于術(shù)后低心排綜合征的治療和恢復(fù)。 開展的醫(yī)院較少,中國(guó)ECMO現(xiàn)狀,ECMO治療危重患者進(jìn)展,11,綜合技術(shù)要求高 成本大,為什么國(guó)內(nèi)外差異巨大,ECMO治療危重患者進(jìn)展,12,三中心ECMO工作,ECMO治療危重患者進(jìn)展,13,選擇雜種犬6只，股動(dòng)、靜脈插管建立標(biāo)準(zhǔn)ECMO轉(zhuǎn)流動(dòng)物模型，動(dòng)態(tài)觀察各項(xiàng)指標(biāo)的變化 。 標(biāo)本抽取時(shí)間： 實(shí)驗(yàn)開始前30min、開始后6h、12h、24h、36h、48h分別取靜脈血10ml 動(dòng)態(tài)檢測(cè)： 凝血系統(tǒng)變

5、化： PT、APTT、TT 值。 纖溶系統(tǒng)變化： FIB、D-Dimer值。 血小板變化： PLT、GMP-140 值。 炎性反應(yīng)變化： IL-8、IL-10、TNF-值,基礎(chǔ)研究,ECMO治療危重患者進(jìn)展,14,ECMO轉(zhuǎn)流12h后凝血系統(tǒng)將被激活同時(shí)繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，同時(shí)出現(xiàn)血小板脫顆粒反應(yīng)，故12h前應(yīng)采取干預(yù)措施。 ECMO轉(zhuǎn)流引發(fā)凝血紊亂過(guò)程中，內(nèi)源性凝血途徑的激活對(duì)于凝血紊亂的引發(fā)起了更為重要的作用。 ECMO轉(zhuǎn)流48h炎癥反應(yīng)開始激活，應(yīng)在此時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行抗炎治療干預(yù),基礎(chǔ)研究結(jié)果,ECMO治療危重患者進(jìn)展,15,病例選擇： 高危心臟病患者82例，進(jìn)行ECMO干預(yù)治療。 男51例，女31

6、例； 年齡21-82歲； 體重45-87kg。 ECMO方法： A-V插管建立ECMO 76例 V-V插管建立ECMO 6例,臨床研究,ECMO治療危重患者進(jìn)展,16,急性爆發(fā)性心肌炎 4例 重癥瓣膜二次開胸 12例 急性冠脈綜合癥 5例 不停跳CABG 25例 重癥心肺功能支持 22例 中毒 3例 H1N1 6例 外傷、急救 5例,病例選擇,ECMO治療危重患者進(jìn)展,17,ECMO 輔助時(shí)間4-336（619.6）h 成功脫機(jī)率85.3（70/82） 院內(nèi)死亡率23.1 (19/82,臨床研究結(jié)果,ECMO治療危重患者進(jìn)展,18,討 論,ECMO治療危重患者進(jìn)展,19,重癥爆發(fā)性心肌炎 EC

7、MO輔助4例，其中2例心臟停搏30-60min，仍成功救治,ECMO治療危重患者進(jìn)展,20,急性心肌梗死心肺復(fù)蘇后ECMO輔助下急診行PCI治療,2例心臟停搏30-60min，ECMO輔助成功行PCI后均成功脫機(jī),ECMO支持下行PCI,ECMO治療危重患者進(jìn)展,21,二次開胸心臟手術(shù)的輔助,手術(shù)前心功能差 心胸比0.75-0.86 益處： 避免開胸時(shí)大出血 及時(shí)中和肝素減少出血 給予手術(shù)后輔助,ECMO治療危重患者進(jìn)展,22,重癥二次瓣膜置換,ECMO治療危重患者進(jìn)展,23,冠心病輔助不停跳CABG,CPB與ECMO相互轉(zhuǎn)換用于 高危冠心病架橋 適應(yīng)癥： 年齡大于70歲 EF20%-30%

8、三支以上冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重堵塞 合并嚴(yán)重肝腎功能不全,ECMO治療危重患者進(jìn)展,24,心肺功能衰竭,患者，男，82歲心肺功能衰竭；經(jīng)股動(dòng)脈股靜脈插管建立ECMO-輔助49h成功脫機(jī),ECMO治療危重患者進(jìn)展,25,ECMO 用于藥物中毒,指征 藥物中毒 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,ECMO治療危重患者進(jìn)展,26,H1N1患者,ECMO輔助15天,成功撤離ECMO,ECMO支持H1N1,ECMO治療危重患者進(jìn)展,27,H1N1孕婦,ECMO輔助7天,成功撤離ECMO,ECMO治療危重患者進(jìn)展,28,H1N1患者ECMO輔助7天,ECMO治療危重患者進(jìn)展,29,外傷的輔助支持,男 29歲 爆炸傷 多發(fā)性骨折 爆炸

9、傷后第二天出現(xiàn)腎功能衰竭應(yīng)用CRRT 傷后第7天建立ECMO輔助61h，多臟器衰竭，放棄,ECMO治療危重患者進(jìn)展,30,ECMO常見并發(fā)癥,機(jī)體并發(fā)癥 出血 感染 溶血 肢體末端缺血,機(jī)械并發(fā)癥 氧合器氧合不良 膜肺血漿滲漏 泵失靈,ECMO治療危重患者進(jìn)展,31,ECMO管理特點(diǎn),ECMO治療危重患者進(jìn)展,32,抗凝管理,高流量低抗凝 ACT160-200s 低流量高抗凝 ACT200-250s,ECMO治療危重患者進(jìn)展,33,藥物的應(yīng)用及管理,輔助開始由大小無(wú) 準(zhǔn)備撤機(jī)由無(wú)小,ECMO治療危重患者進(jìn)展,34,ECMO與其它輔助設(shè)備的撤離順序,ECMO+呼吸機(jī) ECMO與呼吸機(jī)聯(lián)合使用期間

10、，如患者意識(shí)清醒配合，可先撤呼吸機(jī)，減少患者痛苦，后撤ECMO。如患者煩躁不配合，需鎮(zhèn)靜延長(zhǎng)呼吸機(jī)帶管時(shí)間，待病情好轉(zhuǎn)后先撤ECMO，后撤呼吸機(jī),ECMO+IABP ECMO與IABP聯(lián)合使用期間，根據(jù)病情變化先撤ECMO后撤IABP，以便使患者心功能進(jìn)一步恢復(fù)，利于患者完全撤除輔助裝置,ECMO治療危重患者進(jìn)展,35,ECMO 同期超濾,指征 ECMO期間少尿或腎功能衰竭 方法 CRRT 獨(dú)立置管 CRRT 連于ECMO 管路 超濾器單獨(dú)連于ECMO 管路,ECMO治療危重患者進(jìn)展,36,超濾器單獨(dú)連于ECMO 管路,三通板,Ns 0.5ml 肝素鈣,超濾器,A端,V端,離心泵,三通,ECMO治療危重患者進(jìn)展,37,ECMO撤機(jī)指征,V-A ECMO 撤機(jī)指征： 肺臟：清晰的X線，肺順應(yīng)性改善 PaO2,PaCO2 ,氣道峰壓 心臟：SaO2,血壓,心電圖正常,超聲心臟收縮舒張正常 多巴胺,多巴酚丁胺10g/kg/min EF40% CVP12mmHg ECMO流量降到0.5L/min,V-V ECMO 撤機(jī)指征： PaO2,PaCO2,氣道峰壓 將ECMO 氣源關(guān)閉24小時(shí)病情無(wú)變化即可撤除,ECMO治療危重患者進(jìn)展,38,心/肺