危重病人評估與觀察課件

1、危重病人評估與觀察,1,危重病人評估與觀察,危重病人評估與觀察,2,主要內(nèi)容,病情評估的方法及內(nèi)容 護理觀察的方法及內(nèi)容 個案分析護理觀察的具體應(yīng)用,危重病人評估與觀察,3,什么樣的病人算是危重病人,危重病人：存在威脅生命的高風險疾病的病人 經(jīng)過恰當?shù)闹委熡锌赡芑謴?臨終病人 消耗性疾病晚期病人,危重病人評估與觀察,4,ICU是治療危重病人的高效場所,1、急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過ICU的嚴密監(jiān)護和加強治療短期內(nèi)可能得到康復的患者 2、存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過ICU嚴密的監(jiān)護和隨時有效治療可能減少死亡風險的患者,危重病人評估與觀察,5,ICU是治療危重病人的高

2、效場所,3、在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過ICU的嚴密監(jiān)護和治療可能恢復到原來狀態(tài)的患者。 4、慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)護治療中獲得益處的患者，一般不是ICU的收治范圍,危重病人評估與觀察,6,危重病人評估與觀察,7,危重病人評估與觀察,8,危重病人評估與觀察,9,危重病評估方法,危重病評分系統(tǒng) 鎮(zhèn)靜、躁動評分(SAS) 疼痛評分,危重病人評估與觀察,10,危重病評分方法的作用,掌握病情和動態(tài)觀察病情變化 反映評估結(jié)果與并發(fā)癥、病死率、住院時間、藥物治療和醫(yī)療護理措施的關(guān)系 預(yù)測疾病預(yù)后或死亡的危險性 危重病醫(yī)學醫(yī)療和護理的研究,危重病

3、人評估與觀察,11,危重病評分系統(tǒng),格拉斯哥昏迷評分(GCS) 鎮(zhèn)靜評分（RASS） 急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)II（簡稱APACHE II) 治療干預(yù)評分系統(tǒng)（簡稱TISS評分） 急性呼吸窘迫癥評分方法（簡稱ARDS Score,危重病人評估與觀察,12,危重病評分系統(tǒng),24h-ICU評分法（24h-Point System） 多系統(tǒng)功能不全評分方法（ 簡稱ODS Score） 死亡率預(yù)測方法（簡稱MPM） 簡明急性生理功能評分方法（簡稱SAPS II) 彌漫性血管內(nèi)凝血評分方法（簡稱DIC Score,危重病人評估與觀察,13,格拉斯哥昏迷評分(GCS,最初用于腦外傷病人的評分，后

4、被應(yīng)用于所有昏迷病人 評估潛在神經(jīng)功能惡化風險的工具 確定是否有大腦機能障礙,危重病人評估與觀察,14,格拉斯哥昏迷評分(GCS,睜眼反應(yīng)的評估 言語反應(yīng)的評估 運動反應(yīng)的評估,危重病人評估與觀察,15,格拉斯哥昏迷評分(GCS,危重病人評估與觀察,16,格拉斯哥昏迷評分(GCS,最高分為15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低分為3分。積分越低，表示意識障礙越嚴重,危重病人評估與觀察,17,APACHE II,急性生理 acute physiology 年齡 age 慢性健康評價 chronic health evaluation,危重病人評估與觀察,18,APACHE評分系統(tǒng)的作用,評估

5、病情嚴重程度，分數(shù)越高，病情越重 評估預(yù)后 量化不同疾病之間導致危重狀態(tài)，具有可比性 間接反映ICU收治患者的嚴重程度和治療水平 動態(tài)觀察可以反映治療效果,危重病人評估與觀察,19,APACHE評分系統(tǒng),危重病人評估與觀察,20,APACHE評分系統(tǒng),危重病人評估與觀察,21,治療干預(yù)評分系統(tǒng),目的：反映病情對護理、技術(shù)和治療的需求 評分越高，病情越重，患者住院死亡率越高 評價ICU資源利用情況 局限：不同ICU 治療存在很大差異,危重病人評估與觀察,22,治療干預(yù)評分系統(tǒng)（therapeutic intervention scoring system, TISS,危重病人評估與觀察,23,治

6、療干預(yù)評分系統(tǒng)(therapeutic intervention scoring system, TISS,危重病人評估與觀察,24,鎮(zhèn)靜、躁動評分(SAS,疼痛分級數(shù)字評估法（NRS,壓瘡危險因素Braden評分,導管類評分標準,墜床/跌倒危險因素評估表,深靜脈血栓風險因素評估表,ICU營養(yǎng)風險篩查表,危重病人評估與觀察,25,危重病人評估與觀察,26,危重病人評估與觀察,27,危重病人評估與觀察,28,危重病人的護理評估與觀察,不同階段護理評估和觀察的重點,危重病人評估與觀察,29,護理評估的原則,病史、完整的體格檢查及護理評估不一定對危重病患者有幫助 關(guān)鍵是注意抓住護理的重點及搶救的黃金

7、時機 評估需要連續(xù)不斷進行,危重病人評估與觀察,30,護理觀察,護理觀察指護士在臨床護理工作中積極啟動感覺器官，有計劃、有目的地來考察某個病人、某種現(xiàn)象或事物的知覺過程。常與積極思維相結(jié)合，并判斷由于不同原因所致的變化和需要處理的必然聯(lián)系,危重病人評估與觀察,31,危重病人護理觀察重要性,危重病人多病情變化快，往往患者的生命在幾秒、幾分鐘內(nèi)通過瞬間診斷和處理被挽救，這需要細心和專業(yè)的護理觀察 病人病情發(fā)展，修正治療方案，也需要細心和專業(yè)的護理觀察,危重病人評估與觀察,32,危重病人護理觀察的范圍,危重病人評估與觀察,33,危重病人護理觀察方法,危重病人評估與觀察,34,病情觀察的方法,危重病人

8、評估與觀察,35,危重病人護理觀察,入室前評估 入室時全身評估與觀察 入室后持續(xù)性評估與觀察 轉(zhuǎn)運或外出檢查評估與觀察,不同階段護理觀察,危重病人評估與觀察,36,個案分享,病史： 患者男，90歲，因COPD急性發(fā)作入院兩天。有糖尿病史；高血壓、最高時超200mmHg;心律失常，需用可達龍靜脈控制；既往有氣胸病史，1小時前發(fā)現(xiàn)有張力性氣胸，30 分鐘前心跳呼吸驟停，經(jīng)搶救后心跳恢復，無自主呼吸，昏迷。經(jīng)兩條留置針靜脈輸液,分享,危重病人評估與觀察,37,個案分享,您是一名ICU護士。 呼吸科打電話說要轉(zhuǎn)送一位病人 入ICU。 請問您接到電話將如何溝通,情景一,危重病人評估與觀察,38,個案分享,工人將患者推入ICU，來到床旁，醫(yī)生正在捏呼吸囊，護士手提著輸液袋，您是負責照看這位患者的責任護士，請問您最先做什么,情景二,危重病人評估與觀察,39,個案分享,患者脈率145次/分 血氧飽和度70,情景三,危重病人評估與觀察,40,個案分享,接班2小時后，患者需要外CT檢查。請問您如何準備外出檢查,情景四,危重病人評估與觀察,41,危重病人護理觀察要求,連續(xù)性,整體性,綜合性,合作性,危重病人評估與觀察,42,最好的監(jiān)護儀,