危重病人評(píng)估與觀(guān)察課件

1、危重病人評(píng)估與觀(guān)察,1,危重病人評(píng)估與觀(guān)察,危重病人評(píng)估與觀(guān)察,2,主要內(nèi)容,病情評(píng)估的方法及內(nèi)容 護(hù)理觀(guān)察的方法及內(nèi)容 個(gè)案分析護(hù)理觀(guān)察的具體應(yīng)用,危重病人評(píng)估與觀(guān)察,3,什么樣的病人算是危重病人,危重病人：存在威脅生命的高風(fēng)險(xiǎn)疾病的病人 經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù) 臨終病人 消耗性疾病晚期病人,危重病人評(píng)估與觀(guān)察,4,ICU是治療危重病人的高效場(chǎng)所,1、急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過(guò)ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者 2、存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)ICU嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和隨時(shí)有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者,危重病人評(píng)估與觀(guān)察,5,ICU是治療危重病人的高

2、效場(chǎng)所,3、在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過(guò)ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來(lái)狀態(tài)的患者。 4、慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)護(hù)治療中獲得益處的患者，一般不是ICU的收治范圍,危重病人評(píng)估與觀(guān)察,6,危重病人評(píng)估與觀(guān)察,7,危重病人評(píng)估與觀(guān)察,8,危重病人評(píng)估與觀(guān)察,9,危重病評(píng)估方法,危重病評(píng)分系統(tǒng) 鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(SAS) 疼痛評(píng)分,危重病人評(píng)估與觀(guān)察,10,危重病評(píng)分方法的作用,掌握病情和動(dòng)態(tài)觀(guān)察病情變化 反映評(píng)估結(jié)果與并發(fā)癥、病死率、住院時(shí)間、藥物治療和醫(yī)療護(hù)理措施的關(guān)系 預(yù)測(cè)疾病預(yù)后或死亡的危險(xiǎn)性 危重病醫(yī)學(xué)醫(yī)療和護(hù)理的研究,危重病

3、人評(píng)估與觀(guān)察,11,危重病評(píng)分系統(tǒng),格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS) 鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS） 急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)II（簡(jiǎn)稱(chēng)APACHE II) 治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱(chēng)TISS評(píng)分） 急性呼吸窘迫癥評(píng)分方法（簡(jiǎn)稱(chēng)ARDS Score,危重病人評(píng)估與觀(guān)察,12,危重病評(píng)分系統(tǒng),24h-ICU評(píng)分法（24h-Point System） 多系統(tǒng)功能不全評(píng)分方法（ 簡(jiǎn)稱(chēng)ODS Score） 死亡率預(yù)測(cè)方法（簡(jiǎn)稱(chēng)MPM） 簡(jiǎn)明急性生理功能評(píng)分方法（簡(jiǎn)稱(chēng)SAPS II) 彌漫性血管內(nèi)凝血評(píng)分方法（簡(jiǎn)稱(chēng)DIC Score,危重病人評(píng)估與觀(guān)察,13,格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS,最初用于腦外傷病人的評(píng)分，后

4、被應(yīng)用于所有昏迷病人 評(píng)估潛在神經(jīng)功能惡化風(fēng)險(xiǎn)的工具 確定是否有大腦機(jī)能障礙,危重病人評(píng)估與觀(guān)察,14,格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS,睜眼反應(yīng)的評(píng)估 言語(yǔ)反應(yīng)的評(píng)估 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的評(píng)估,危重病人評(píng)估與觀(guān)察,15,格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS,危重病人評(píng)估與觀(guān)察,16,格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS,最高分為15分，表示意識(shí)清醒，8分以下為昏迷，最低分為3分。積分越低，表示意識(shí)障礙越嚴(yán)重,危重病人評(píng)估與觀(guān)察,17,APACHE II,急性生理 acute physiology 年齡 age 慢性健康評(píng)價(jià) chronic health evaluation,危重病人評(píng)估與觀(guān)察,18,APACHE評(píng)分系統(tǒng)的作用,評(píng)估

5、病情嚴(yán)重程度，分?jǐn)?shù)越高，病情越重 評(píng)估預(yù)后 量化不同疾病之間導(dǎo)致危重狀態(tài)，具有可比性 間接反映ICU收治患者的嚴(yán)重程度和治療水平 動(dòng)態(tài)觀(guān)察可以反映治療效果,危重病人評(píng)估與觀(guān)察,19,APACHE評(píng)分系統(tǒng),危重病人評(píng)估與觀(guān)察,20,APACHE評(píng)分系統(tǒng),危重病人評(píng)估與觀(guān)察,21,治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng),目的：反映病情對(duì)護(hù)理、技術(shù)和治療的需求 評(píng)分越高，病情越重，患者住院死亡率越高 評(píng)價(jià)ICU資源利用情況 局限：不同ICU 治療存在很大差異,危重病人評(píng)估與觀(guān)察,22,治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)（therapeutic intervention scoring system, TISS,危重病人評(píng)估與觀(guān)察,23,治

6、療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)(therapeutic intervention scoring system, TISS,危重病人評(píng)估與觀(guān)察,24,鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(SAS,疼痛分級(jí)數(shù)字評(píng)估法（NRS,壓瘡危險(xiǎn)因素Braden評(píng)分,導(dǎo)管類(lèi)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),墜床/跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估表,深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表,ICU營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表,危重病人評(píng)估與觀(guān)察,25,危重病人評(píng)估與觀(guān)察,26,危重病人評(píng)估與觀(guān)察,27,危重病人評(píng)估與觀(guān)察,28,危重病人的護(hù)理評(píng)估與觀(guān)察,不同階段護(hù)理評(píng)估和觀(guān)察的重點(diǎn),危重病人評(píng)估與觀(guān)察,29,護(hù)理評(píng)估的原則,病史、完整的體格檢查及護(hù)理評(píng)估不一定對(duì)危重病患者有幫助 關(guān)鍵是注意抓住護(hù)理的重點(diǎn)及搶救的黃金

7、時(shí)機(jī) 評(píng)估需要連續(xù)不斷進(jìn)行,危重病人評(píng)估與觀(guān)察,30,護(hù)理觀(guān)察,護(hù)理觀(guān)察指護(hù)士在臨床護(hù)理工作中積極啟動(dòng)感覺(jué)器官，有計(jì)劃、有目的地來(lái)考察某個(gè)病人、某種現(xiàn)象或事物的知覺(jué)過(guò)程。常與積極思維相結(jié)合，并判斷由于不同原因所致的變化和需要處理的必然聯(lián)系,危重病人評(píng)估與觀(guān)察,31,危重病人護(hù)理觀(guān)察重要性,危重病人多病情變化快，往往患者的生命在幾秒、幾分鐘內(nèi)通過(guò)瞬間診斷和處理被挽救，這需要細(xì)心和專(zhuān)業(yè)的護(hù)理觀(guān)察 病人病情發(fā)展，修正治療方案，也需要細(xì)心和專(zhuān)業(yè)的護(hù)理觀(guān)察,危重病人評(píng)估與觀(guān)察,32,危重病人護(hù)理觀(guān)察的范圍,危重病人評(píng)估與觀(guān)察,33,危重病人護(hù)理觀(guān)察方法,危重病人評(píng)估與觀(guān)察,34,病情觀(guān)察的方法,危重病人

8、評(píng)估與觀(guān)察,35,危重病人護(hù)理觀(guān)察,入室前評(píng)估 入室時(shí)全身評(píng)估與觀(guān)察 入室后持續(xù)性評(píng)估與觀(guān)察 轉(zhuǎn)運(yùn)或外出檢查評(píng)估與觀(guān)察,不同階段護(hù)理觀(guān)察,危重病人評(píng)估與觀(guān)察,36,個(gè)案分享,病史： 患者男，90歲，因COPD急性發(fā)作入院兩天。有糖尿病史；高血壓、最高時(shí)超200mmHg;心律失常，需用可達(dá)龍靜脈控制；既往有氣胸病史，1小時(shí)前發(fā)現(xiàn)有張力性氣胸，30 分鐘前心跳呼吸驟停，經(jīng)搶救后心跳恢復(fù)，無(wú)自主呼吸，昏迷。經(jīng)兩條留置針靜脈輸液,分享,危重病人評(píng)估與觀(guān)察,37,個(gè)案分享,您是一名ICU護(hù)士。 呼吸科打電話(huà)說(shuō)要轉(zhuǎn)送一位病人 入ICU。 請(qǐng)問(wèn)您接到電話(huà)將如何溝通,情景一,危重病人評(píng)估與觀(guān)察,38,個(gè)案分享,工人將患者推入ICU，來(lái)到床旁，醫(yī)生正在捏呼吸囊，護(hù)士手提著輸液袋，您是負(fù)責(zé)照看這位患者的責(zé)任護(hù)士，請(qǐng)問(wèn)您最先做什么,情景二,危重病人評(píng)估與觀(guān)察,39,個(gè)案分享,患者脈率145次/分 血氧飽和度70,情景三,危重病人評(píng)估與觀(guān)察,40,個(gè)案分享,接班2小時(shí)后，患者需要外CT檢查。請(qǐng)問(wèn)您如何準(zhǔn)備外出檢查,情景四,危重病人評(píng)估與觀(guān)察,41,危重病人護(hù)理觀(guān)察要求,連續(xù)性,整體性,綜合性,合作性,危重病人評(píng)估與觀(guān)察,42,最好的監(jiān)護(hù)儀,