艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展課件

1、艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,1,艾滋病合并結(jié)核的診療進(jìn)展,黔東南州人民醫(yī)院傳染病院 秦大為,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,2,概述,人體感染結(jié)核分枝桿菌（Mycobacterium tuberculosis, MTB）后可表現(xiàn)為潛伏結(jié)核感染（Latent tuberculosis infection，LTBI）和結(jié)核?。∕TB disease）兩種情況 HIV感染是結(jié)核病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，HIV感染者LTBI進(jìn)展為結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)較HIV陰性者顯著增加（HIV感染者LTBI每年進(jìn)展為結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)比普通人群高3-12倍,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,3,結(jié)核病是HIV感染者最為常見的機(jī)會(huì)感染之一，是HIV感染疾病

2、進(jìn)展的重要影響因素，也是艾滋病患者（包括已接受抗病毒治療的患者）死亡的重要原因，據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的數(shù)據(jù)，2015年35%的艾滋病死亡是由于結(jié)核病所致,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,4,HIV/MTB合并感染的診斷相對(duì)更為困難：臨床表現(xiàn)不典型，合并多種其他機(jī)會(huì)感染使病情更復(fù)雜，肺外結(jié)核病相對(duì)更為常見 HIV/MTB合并感染的治療涉及到抗結(jié)核和抗HIV治療兩個(gè)方面，藥物不良反應(yīng)、服藥依從性、藥物間相互作用等均會(huì)影響治療效果，HIV感染者結(jié)核病治療成功率也相對(duì)較低,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,5,潛伏結(jié)核感染的診治,LTBI的概念 LTBI的篩查方法 LTBI的篩查策略 LTBI的干預(yù),艾滋病合并結(jié)核

3、診療進(jìn)展,6,LTBI的概念,潛伏結(jié)核感染指的是機(jī)體對(duì)MTB抗原刺激產(chǎn)生持續(xù)的免疫應(yīng)答但無明顯活動(dòng)性結(jié)核病表現(xiàn)的一種狀態(tài) 感染者無明顯不適，沒有結(jié)核病任何癥狀和體征，痰等各種標(biāo)本抗酸染色和培養(yǎng)均為陰性，影像學(xué)檢查正常,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,7,LTBI不具傳染性，但機(jī)體免疫狀態(tài)發(fā)生改變后可進(jìn)展為活動(dòng)性結(jié)核病 HIV陰性健康人群中，LTBI終生進(jìn)展為活動(dòng)性結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)為5%-10%，且多發(fā)生在感染后的18個(gè)月內(nèi)；在HIV感染者中，LTBI進(jìn)展為活動(dòng)性結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于HIV陰性者，其風(fēng)險(xiǎn)為每年7%-10,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,8,LTBI的篩查方法,臨床實(shí)踐中用于LTBI篩查的手段主要有：

4、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（mantoux tuberculin skin test, TST）、-干擾素釋放試驗(yàn)（interferon- release assays，IGRA） TST檢測(cè)無法區(qū)分MTB感染和卡介苗（BCG）接種，在免疫缺陷人群中的敏感性較低,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,9,IGRA檢測(cè)LTBI的特異性高于TST，且不受BCG接種以及非結(jié)核分枝桿菌（NTM）感染的影響 相對(duì)于TST而言，IGRA檢測(cè)的敏感性受免疫缺陷的影響要小 在我國臨床應(yīng)用較為多見的IGRA的方法是T-SPOT.TB,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,10,結(jié)核感染特異性T細(xì)胞實(shí)驗(yàn)(T cell spot test of tub

5、erculosis infection,T-SPOT.TB)是利用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法檢測(cè)結(jié)核感染者體內(nèi)的特異性效應(yīng)T淋巴細(xì)胞來診斷結(jié)核病的一種新的實(shí)驗(yàn)技術(shù) 1996年Mahairas等研究發(fā)現(xiàn)在致病性結(jié)核分枝桿菌中存在一段特殊的基因序列，即“RD1”基因序列，該基因序列在所有卡介苗菌株和大部分非結(jié)核分枝桿菌中表達(dá)缺失,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,11,RD1基因序列編碼兩種蛋白：早期分泌抗原靶6KD(EAST-6)和培養(yǎng)濾液蛋白10KD(CFP-10) 人體感染結(jié)核分枝桿菌后，這兩種蛋白作為抗原能夠刺激機(jī)體細(xì)胞免疫，產(chǎn)生特異性效應(yīng)T淋巴細(xì)胞，這種細(xì)胞具有“記憶功能”，當(dāng)再次受到結(jié)核分枝桿菌刺激時(shí)會(huì)釋放

6、特異性細(xì)胞因子-干擾素（IFN,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,12,陽性結(jié)果表明患者體內(nèi)存在結(jié)核特異性T淋巴細(xì)胞，提示患者存在結(jié)核菌感染。若出現(xiàn)以下情況將不能排除假陽性結(jié)果可能 堪薩斯、蘇式、戈登或海分枝桿菌感染可出現(xiàn)假陽性結(jié)果 結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)(TST)亦能造成假陽性結(jié)果，故需在TST實(shí)驗(yàn)前或?qū)嶒?yàn)后3天內(nèi)抽取血標(biāo)本,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,13,陰性結(jié)果不能完全排除暴露或感染結(jié)核菌的可能性，僅表明患者體內(nèi)未檢測(cè)到結(jié)核特異性T淋巴細(xì)胞，若出現(xiàn)以下情況，將不能排除結(jié)核菌感染可能 因感染階段不同（如檢測(cè)標(biāo)本在細(xì)胞免疫發(fā)生之前取得）引起的假陰性結(jié)果 患者存在免疫系統(tǒng)功能不全的情況，如HIV感染者、腫瘤患者及嬰

7、幼兒等 其他免疫學(xué)、實(shí)驗(yàn)非正常操作的差異,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,14,鑒于我國BCG接種較為普遍以及結(jié)核病的流行狀況，目前推薦IGRA作為篩查LTBI的主要方法 對(duì)于基層醫(yī)院由于檢測(cè)條件有限，IGRA難以開展，則TST也可考慮用于LTBI的篩查 考慮到HIV感染者LTBI進(jìn)展為活動(dòng)性結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)高這一事實(shí)，IGRA和TST檢測(cè)陽性均應(yīng)看作是MTB感染的有力證據(jù)，并應(yīng)注意排除活動(dòng)性結(jié)核病的可能,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,15,LTBI的篩查策略,我國為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，為了降低HIV感染者中活動(dòng)性結(jié)核病的發(fā)病率，HIV感染者中LTBI的篩查極為重要 進(jìn)行LTBI篩查檢測(cè)前應(yīng)詢問患者是否有結(jié)核病相

8、關(guān)臨床表現(xiàn) 推薦使用IGRA（首選）和TST（IGRA不可獲得或無法進(jìn)行時(shí)可選擇）進(jìn)行篩查，陽性者考慮為LTBI，在啟動(dòng)LTBI干預(yù)治療前，需進(jìn)行痰涂片、痰培養(yǎng)以及影像學(xué)檢查以排除活動(dòng)性結(jié)核病可能,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,16,HIV感染者中LTBI的篩查人群推薦如下: 所有新確診的HIV感染者均應(yīng)進(jìn)行LTBI篩查 嚴(yán)重免疫抑制的HIV感染者（CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)200/mm3）如LTBI篩查陰性而又沒有接受結(jié)核病預(yù)防性治療，應(yīng)在啟動(dòng)抗病毒治療后免疫功能得到重建即CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)200/mm3后再次進(jìn)行LTBI篩查 對(duì)于反復(fù)或正暴露于活動(dòng)性結(jié)核病的HIV感染者建議每年接受LTBI篩查,

9、艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,17,LTBI的干預(yù),HIV感染是結(jié)核病發(fā)病的高危因素，HIV感染者（包括孕婦）中LTBI 推薦接受結(jié)核病預(yù)防性治療和抗病毒治療 合并LTBI的HIV感染者建議盡早接受抗病毒治療，抗病毒治療方案與普通HIV患者相同，但需考慮到藥物不良反應(yīng)增加的可能性,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,18,推薦應(yīng)用療程為9個(gè)月的異煙肼（INH）方案，同時(shí)合用維生素B6（25mg/天）以減少周圍神經(jīng)炎的發(fā)生 可選用：利福平（RIF）每天一次，每次600 mg，口服4月；或利福布汀連用4月的療程（具體劑量依據(jù)合并用藥進(jìn)行調(diào)整,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,19,HIV感染者如果與活動(dòng)性結(jié)核病患者有密切接觸

10、，不論其TST和IGRA檢測(cè)結(jié)果如何，均推薦接受結(jié)核病預(yù)防性治療,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,20,活動(dòng)性結(jié)核病的診治,結(jié)核病的診斷 結(jié)核病的治療,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,21,結(jié)核病的診斷,HIV感染者結(jié)核病的診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、輔助檢查以及影像學(xué)檢查結(jié)果來進(jìn)行綜合判斷 尤其要注意HIV感染者結(jié)核病的臨床表現(xiàn)以及診斷有其自身特殊性，不能用于普通人群結(jié)核病的常見診斷方法簡(jiǎn)單地套用在艾滋病合并結(jié)核病的診斷中,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,22,研究結(jié)果,HIV陽性結(jié)核病的臨床表現(xiàn),艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,23,艾滋病合并結(jié)核病的癥狀呈非特異性，發(fā)熱和體重下降更突出，而呼吸道癥狀即咳嗽、咯血少見 發(fā)熱、盜

11、汗、體重下降或者不適也可以由于艾滋病消耗綜合癥、MAC、CMV或者其他機(jī)會(huì)性感染引起，需要進(jìn)行鑒別,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,24,在進(jìn)行診斷時(shí)應(yīng)注意患者的免疫功能狀態(tài)，因?yàn)槊庖呷毕莩潭葘?duì)患者的臨床表現(xiàn)以及診斷方法的敏感性與特異性等方面均存在一定影響 HIV感染者無論CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的高低均可出現(xiàn)結(jié)核病,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,25,病原檢測(cè)和病理學(xué)檢查仍是目前確診結(jié)核病的主要依據(jù) 病原學(xué)檢查方法主要有涂片、培養(yǎng)和核酸檢測(cè) （抗酸染色陽性的甄別：非結(jié)核分枝桿菌病、麻風(fēng)病、奴卡菌感染、實(shí)驗(yàn)室污染,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,26,涂片和培養(yǎng)是臨床診斷結(jié)核病的基本方法，也是目前結(jié)核病確診的主要方法

12、 核酸檢測(cè)主要分為DNA檢測(cè)和RNA檢測(cè)兩大類，核酸檢測(cè)有助于快速診斷，其敏感性高于痰涂片，建議對(duì)疑似結(jié)核病患者至少進(jìn)行一次相關(guān)臨床標(biāo)本的MTB核酸檢測(cè),艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,27,WHO推薦Xpert MTB/RIF可用作診斷HIV感染者結(jié)核病的主要檢測(cè)技術(shù)（ Xpert敏感性83%，特異性95% ；減少不必要的診斷性治療） 2015年2月FDA批準(zhǔn)在此基礎(chǔ)上增加適應(yīng)癥，臨床醫(yī)生可憑借1-2次的Xpert MTB/RIF陰性報(bào)告，結(jié)合其他臨床數(shù)據(jù)或檢驗(yàn)結(jié)果，即可撤除患者的空氣傳播隔離,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,28,HIV感染者結(jié)核病病理學(xué)改變與其免疫狀態(tài)有關(guān)，隨著免疫抑制程度的加重，典型結(jié)

13、核性肉芽腫形成不良甚至完全缺乏,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,29,影像學(xué)檢查對(duì)于HIV感染者結(jié)核病的診斷具有重要價(jià)值，但需注意晚期HIV感染者肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)與免疫功能尚可的HIV感染者存在明顯不同 下葉、中葉、間質(zhì)性和粟粒樣滲出多見，而空洞性病變少見 胸內(nèi)淋巴結(jié)病變多見，常表現(xiàn)縱膈淋巴結(jié)腫大而肺門淋巴結(jié)病變相對(duì)少見,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,30,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,31,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,32,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,33,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,34,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,35,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,36,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,37,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,38,艾滋病合并結(jié)核

14、診療進(jìn)展,39,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,40,中晚期影像學(xué)表現(xiàn),病變多累及多個(gè)部位（70.4%），下肺野多見 局限性浸潤，也可彌漫浸潤，有時(shí)與肺炎難鑒別 空洞少見（9.9%） 淋巴結(jié)腫大多見，環(huán)形強(qiáng)化為典型表現(xiàn)（64.7%） 也可肺間質(zhì)受累 常伴隨胸、腹、心包漿膜腔結(jié)核或積液 兩肺彌漫粟粒結(jié)核多見（17.8,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,41,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,42,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,43,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,44,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,45,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,46,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,47,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,48,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,49,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)

15、展,50,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,51,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,52,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,53,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,54,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,55,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,56,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,57,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,58,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,59,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,60,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,61,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,62,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,63,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,64,HIV患者結(jié)核病的診斷方面主要推薦意見,1）所有HIV感染者均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行結(jié)核病篩查，常規(guī)的篩查項(xiàng)目包括痰涂片和痰培養(yǎng)以及胸部X線或CT檢查 2）對(duì)于具有結(jié)核病相關(guān)臨床表現(xiàn)

16、的患者，針對(duì)可能的結(jié)核病發(fā)生部位如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺部及腹腔等進(jìn)行篩查,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,65,3）胸部X線或CT正常的患者也不能完全排除肺結(jié)核可能，對(duì)于疑似患者推薦進(jìn)行痰涂片和痰培養(yǎng)以及痰核酸檢測(cè) 4）對(duì)于肺結(jié)核的診斷，推薦進(jìn)行連續(xù)三次的痰涂片和培養(yǎng)。HIV感染的疾病晚期或免疫高度抑制以及非空洞性病變時(shí)，痰涂片陰性肺結(jié)核較為多見，但痰培養(yǎng)的陽性率不受免疫缺陷的影響,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,66,5）推薦盡可能留取標(biāo)本進(jìn)行抗酸染色涂片和分枝桿菌培養(yǎng)以及組織病理學(xué)檢查來明確診斷，減少診斷性抗結(jié)核治療 隨著免疫抑制程度的加重，肺外結(jié)核病的可能性增大。盡早留取相應(yīng)標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)對(duì)于明確診斷至關(guān)重要

17、，尤其注意留取糞便、尿液、腦脊液以及穿刺液的抗酸染色涂片和培養(yǎng),艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,67,HIV相關(guān)性結(jié)核病患者淋巴結(jié)受累多見，淋巴結(jié)穿刺標(biāo)本行病理學(xué)檢查以及涂片和培養(yǎng)對(duì)于結(jié)核病的診斷價(jià)值高 對(duì)于嚴(yán)重免疫抑制的患者，尿液和血液分枝桿菌培養(yǎng)的陽性率相對(duì)較高,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,68,組織病理學(xué)表現(xiàn)與患者免疫缺陷程度有關(guān)，免疫功能相對(duì)完好的患者，其結(jié)核病灶中可形成典型的肉芽腫病變，隨著免疫缺陷程度的加重，病灶中肉芽腫病變常缺乏,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,69,6）推薦肺結(jié)核疑似患者至少進(jìn)行一次痰標(biāo)本MTB核酸檢測(cè) 。其他標(biāo)本如支氣管肺泡灌洗液（BALF）、胸水和腦脊液等建議同時(shí)進(jìn)行MTB核酸

18、檢測(cè)，但其敏感性有待進(jìn)一步評(píng)價(jià) 7）對(duì)于診斷存在困難的結(jié)核病尤其是肺外結(jié)核病的診斷，可進(jìn)行IGRA檢測(cè)和核酸檢測(cè)以協(xié)助診斷，研究顯示T-SPOT.TB診斷艾滋病合并活動(dòng)性結(jié)核病的敏感性和特異性分別為37.1%和88.7,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,70,8）推薦進(jìn)行分枝桿菌菌型鑒定，最好能鑒定至具體的菌種，如無法進(jìn)行具體的菌型鑒定，則至少區(qū)分MTB和NTM以指導(dǎo)治療。需要注意的是，HIV感染者可同時(shí)存在MTB和NTM感染的情況，盡管這種情況并不多見,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,71,9）對(duì)于臨床高度懷疑結(jié)核病的患者，在系統(tǒng)檢查后仍無法明確診斷的，可考慮進(jìn)行診斷性治療，但需嚴(yán)格掌握指針并客觀評(píng)估診斷性治

19、療的反應(yīng),艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,72,診斷性抗結(jié)核治療,療程：針對(duì)肺結(jié)核來講4-8周！及時(shí)評(píng)估療效 藥物組成：盡量避免使用有喹諾酮類等有明確抗炎作用的藥物以免誤導(dǎo) 方案：強(qiáng)有力、四聯(lián)抗癆 避免使用初治方案無效后使用二線藥物診斷性抗癆,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,73,10）臨床上對(duì)于不能完全排除結(jié)核病的肺部感染患者，可考慮先經(jīng)驗(yàn)性給予抗普通感染治療，抗菌治療方案中不宜應(yīng)用含有喹諾酮類或氨基糖苷類和利奈唑胺等具有抗MTB活性的抗感染藥物，并客觀評(píng)價(jià)治療反應(yīng),艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,74,結(jié)核病的治療,HIV感染者結(jié)核病的治療方案同單純結(jié)核感染者相同，但需要注意抗結(jié)核藥物和抗病毒藥物之間的相互作用,

20、艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,75,HIV患者結(jié)核病的治療方面主要推薦意見,1）對(duì)于臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢測(cè)尤其是影像學(xué)結(jié)果高度懷疑結(jié)核病的HIV感染者，可在采集相關(guān)標(biāo)本送檢后盡快開始抗結(jié)核治療。初始治療方案中應(yīng)該包含INH、RIF（或利福布?。⒁野范〈迹‥MB）和吡嗪酰胺（PZA）四種藥物,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,76,2）對(duì)于涂片陽性的患者，建議先按照MTB感染進(jìn)行治療，而后根據(jù)菌型鑒定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，不推薦對(duì)于涂片陽性的患者常規(guī)同時(shí)進(jìn)行抗MTB和NTM治療，但對(duì)于高度懷疑存在NTM感染的患者，可在抗結(jié)核治療的同時(shí)加用抗NTM的藥物，而后根據(jù)治療反應(yīng)及菌型鑒定結(jié)果再進(jìn)行調(diào)整,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,7

21、7,3）對(duì)于所有新確診的結(jié)核病患者，推薦常規(guī)檢測(cè)MTB對(duì)一線抗結(jié)核藥物的敏感性，對(duì)于治療后4月培養(yǎng)仍為陽性或一度轉(zhuǎn)陰后再次轉(zhuǎn)陽的患者，推薦再次進(jìn)行一線藥物的敏感性檢測(cè)。 曾接受過抗結(jié)核治療或暴露于耐藥結(jié)核病的患者，推薦進(jìn)行MTB耐藥檢測(cè),艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,78,4）如果MTB對(duì)一線抗結(jié)核藥物敏感，則使用INH+RIF（或利福布?。?EMB+PZA進(jìn)行2月的強(qiáng)化期治療，然后使用INH+RIF（或利福布汀）進(jìn)行4月的繼續(xù)期治療。一旦確認(rèn)MTB對(duì)INH、RIF和PZA敏感，則EMB可以停用,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,79,5）對(duì)于HIV感染合并結(jié)核病，抗結(jié)核治療的強(qiáng)化期和繼續(xù)期建議采用每日服藥的

22、DOT（directly observed treatment）治療策略而不主張采取間歇治療,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,80,6）如果MTB對(duì)INH耐藥（伴或不伴有對(duì)鏈霉素（S）耐藥），則應(yīng)停用INH和鏈霉素，療程需延長至9月，強(qiáng)化期使用RIF+EMB+PZA+左氧氟沙星或莫西沙星治療2月，繼續(xù)期使用RIF+EMB+左氧氟沙星或莫西沙星治療7月,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,81,7）RIF耐藥結(jié)核病治療的失敗率高，治療后易復(fù)發(fā)。一旦懷疑MTB對(duì)RIF耐藥，則至少在初始方案基礎(chǔ)上加用氟喹諾酮類藥物（左氧氟沙星或莫西沙星）和阿米卡星或卷曲霉素 RIF耐藥結(jié)核病需使用二線抗結(jié)核藥物，至少治療12-24月,

23、艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,82,我國耐藥結(jié)核病化療指南（2015）推薦的單耐RIF結(jié)核病的治療意見如下：強(qiáng)化期使用S+INH+EMB+PZA+左氧氟沙星治療3個(gè)月，繼續(xù)期使用INH+EMB+PZA+左氧氟沙星9個(gè)月或15個(gè)月 WHO2016年指南建議RIF耐藥結(jié)核病按照耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）來治療，但可加用INH，考慮療程縮短至9-12個(gè)月,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,83,8）結(jié)核病復(fù)發(fā)（Relapse）后的治療：復(fù)發(fā)是指結(jié)核完成治療后某個(gè)時(shí)間（通常在完成治療后的6-12月）出現(xiàn)涂片或培養(yǎng)轉(zhuǎn)陽或臨床上出現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核病的表現(xiàn) 對(duì)于復(fù)發(fā)的患者，建議使用快速藥敏檢測(cè)技術(shù)如Xpert MTB/RIF

24、來檢測(cè)MTB對(duì)RIF和INH的敏感性，但需注意假陽性的可能,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,84,復(fù)發(fā)患者，可重新使用RIF+PZA+INH+EMB（或注射用抗結(jié)核藥物或喹諾酮類藥物） 如患者既往服用不規(guī)則，MTB耐藥的風(fēng)險(xiǎn)高，可根據(jù)病情經(jīng)驗(yàn)性給予擴(kuò)展的強(qiáng)化治療：RIF+PZA+INH+EMB+注射用抗結(jié)核藥物+喹諾酮類藥物，而后根據(jù)藥敏檢測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方案 患者再次出現(xiàn)結(jié)核病還需要排除再感染MTB的可能,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,85,9）結(jié)核病治療失?。‵ailure）后的處理：失敗指的是抗結(jié)核治療4月（我國、歐洲及WHO定義為5月）后培養(yǎng)仍為陽性的情況。治療失敗的患者需考慮MTB存在耐藥性的可能，

25、推薦進(jìn)行MTB耐藥性檢測(cè)以指導(dǎo)抗結(jié)核治療，不可在治療失敗的抗結(jié)核治療方案的基礎(chǔ)上單個(gè)加用新的抗結(jié)核藥物來進(jìn)行治療,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,86,10）耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）和廣泛耐藥結(jié)核?。╔DR-TB）的治療應(yīng)該個(gè)體化，應(yīng)結(jié)合MTB的耐藥性、能夠獲得的抗結(jié)核藥物種類、病情的嚴(yán)重程度以及合并感染的情況加以綜合考慮,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,87,對(duì)于MDR-TB，推薦強(qiáng)化期為8月，總療程20月，推薦至少使用5種活性藥物，通常須包括：PZA、注射用抗結(jié)核藥物（如阿米卡星、卷曲霉素、卡那霉素）、喹諾酮類藥物（如左氧氟沙星或莫西沙星或加替沙星）、兩種以上下列藥物乙硫異煙胺（或丙硫異煙胺）、環(huán)絲氨

26、酸（或特立齊酮）、利奈唑胺、氯法齊明,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,88,XDR-TB治療更為困難，研究顯示強(qiáng)化期至少使用6種藥物而繼續(xù)期至少使用4種藥物時(shí)治療成功率增加 使用新一代喹諾酮藥物也可提高療效 如現(xiàn)有的一線和二線藥物難以組成有效的抗結(jié)核方案，可以選用貝達(dá)喹啉或德拉馬尼,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,89,11） HIV感染者結(jié)核病抗結(jié)核治療的療程目前尚存在爭(zhēng)議。一些研究顯示，對(duì)于絕大多數(shù)患者而言，6月的療程是足夠的 對(duì)抗結(jié)核治療的反應(yīng)延遲（即在抗結(jié)核治療2月后仍有結(jié)核病相關(guān)臨床表現(xiàn)或者結(jié)核桿菌培養(yǎng)仍為陽性）或胸片上出現(xiàn)空洞的結(jié)核病或強(qiáng)化期未能使用PZA的患者，抗結(jié)核治療療程均應(yīng)延長至9月,艾滋

27、病合并結(jié)核診療進(jìn)展,90,中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病療程應(yīng)該延長至9-12月 骨及關(guān)節(jié)結(jié)核病療程應(yīng)延長至6-9月 臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)病情以及治療后應(yīng)答情況來適當(dāng)調(diào)整治療療程,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,91,12）孕婦結(jié)核病的治療與一般成人相同，但應(yīng)注意以下情況： INH對(duì)人無致畸作用，在妊娠及產(chǎn)后使用INH更易引起肝功能損害，因此，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)肝功能 RIF對(duì)人無致畸作用 PZA對(duì)人無致畸作用，但PZA在孕婦中應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)極為有限。WHO建議孕婦結(jié)核病患者應(yīng)使用PZA,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,92,尚無證據(jù)表明EMB對(duì)人具有致畸作用，成人服用EMB后可引起視力損害，但接受EMB治療的孕婦所生產(chǎn)的嬰兒尚未見出

28、現(xiàn)視力損害的報(bào)道 孕婦耐藥結(jié)核病的治療尚缺乏足夠的經(jīng)驗(yàn)，很多藥物在孕婦不宜使用,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,93,13）研究顯示輔助使用激素有助于提高結(jié)核性腦膜炎和結(jié)核性心包炎患者的生存率 建議結(jié)核性腦膜炎和結(jié)核性心包炎應(yīng)用激素，但目前尚無研究比較不同劑量和療程的激素使用的療效和不良反應(yīng)的差異，因此，激素使用的最佳劑量和療程尚待探索,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,94,結(jié)核性腦膜炎臨床研究中激素的使用方法如下：地塞米松前2-4周0.3-0.4mg/kg/d，而后每周減量0.1mg/kg/d直至0.1mg/kg/d，之后改為4mg/d，再按照每周減量1mg/d，總療程12周。結(jié)核性心包炎臨床研究中激素的使

29、用方法如下：潑尼松或潑尼松龍60 mg/d，而后每周減量10 mg/d，總療程6周,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,95,14）對(duì)于HIV感染者合并結(jié)核病患者，使用INH時(shí)建議同時(shí)使用維生素B6進(jìn)行治療 15）抗結(jié)核治療后的療效評(píng)估和隨訪與非HIV感染者相同，由于患者同時(shí)接受抗病毒治療，建議進(jìn)行更為密切的隨訪和觀察,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,96,HIV感染者的治療,抗病毒治療的時(shí)機(jī) 抗病毒治療方案 結(jié)核相關(guān)免疫重建炎癥綜合征（TB-IRIS）的診斷及處理,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,97,抗病毒治療的時(shí)機(jī),所有合并結(jié)核病的HIV感染者均推薦接受ART。CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)50/l的患者，建議抗結(jié)核治療2

30、周內(nèi)開始ART；CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)50/l的患者，建議在抗結(jié)核8周內(nèi)抗病毒治療 中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病者抗病毒治療的最佳時(shí)間尚待研究，不推薦在抗結(jié)核治療8周內(nèi)啟動(dòng)抗病毒治療,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,98,HIV感染孕婦合并活動(dòng)性結(jié)核病，為了母親健康和阻斷HIV母嬰傳播，抗病毒治療應(yīng)盡早進(jìn)行 如合并耐藥結(jié)核病（MDR-TB或XDR-TB），在確定結(jié)核桿菌耐藥使用二線抗結(jié)核藥物后2-4周內(nèi)開始抗病毒治療 臨床上一時(shí)難以明確或排除結(jié)核病的HIV感染者，不應(yīng)因此而推遲啟動(dòng)抗病毒治療,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,99,抗病毒治療方案,利福霉素是短程抗結(jié)核治療方案中的基本藥物，但是利福霉素與常用抗HIV藥物，

31、即蛋白酶抑制劑（PIs）和非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTIs）之間存在相互作用（對(duì)肝臟P450酶系統(tǒng)的誘導(dǎo)作用而導(dǎo)致藥物代謝發(fā)生改變,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,100,RIF或利福布汀均可與核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）合用，利福布汀可以與PIs或NNRTIs（除地拉韋定）合用，但在某些合用方案中利福布汀和抗病毒藥物的劑量需要進(jìn)行調(diào)整 EFV能降低利福布汀的血藥濃度，當(dāng)二者聯(lián)用時(shí)，利福布汀的劑量應(yīng)該增加（0.45-0.6g/d）；NVP不影響利福布汀的血藥濃度，因此，當(dāng)二者合用時(shí)，利福布汀的劑量不用調(diào)整。目前上市的PIs或NNRTIs與其他一線或二線抗結(jié)核藥物之間無明顯的相互作用,艾滋病合

32、并結(jié)核診療進(jìn)展,101,在使用含RIF的抗結(jié)核治療方案的患者中推薦的抗病毒治療方案為：TDF+3TC+EFV，不能耐受TDF的可選擇AZT（或阿巴卡韋）+3TC+EFV 也可根據(jù)病情及藥物間相互作用，選擇TDF+3TC+整合酶抑制劑 如使用的是利福布汀，則可使用PIs，但需注意調(diào)整相關(guān)藥物的劑量，與PIs合用時(shí)利福布汀的推薦劑量為0.15 g/d,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,102,結(jié)核相關(guān)免疫重建炎癥綜合征（TB-IRIS）的診斷及處理,TB-IRIS在臨床上主要有兩種類型：治療矛盾型IRIS（paradoxical IRIS）和暴露型IRIS（unmasking IRIS） 治療矛盾型IRIS

33、在臨床上多見，是指合并結(jié)核病的艾滋病患者接受抗病毒治療時(shí)，由于其免疫系統(tǒng)對(duì)炎癥反應(yīng)能力的增強(qiáng)，在最初的幾個(gè)月內(nèi)（通常發(fā)生于抗病毒治療后的13月），其結(jié)核病的癥狀可能加重,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,103,艾滋病合并結(jié)核病患者中IRIS發(fā)生的比例為7%36%，尤其發(fā)生在基線CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)100/l以及在抗結(jié)核治療的頭2月內(nèi)就開始接受抗病毒治療的患者中 除了發(fā)熱外，患者可有胸膜浸潤或者新結(jié)核病灶的出現(xiàn)，同時(shí)縱膈淋巴結(jié)或外周淋巴結(jié)腫大，皮膚或內(nèi)臟出現(xiàn)結(jié)核膿腫、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎或骨髓炎等,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,104,即使在抗病毒治療前已進(jìn)行了積極的抗結(jié)核治療，仍無法避免TB-IRIS的發(fā)生 暴露

34、型IRIS是指亞臨床未識(shí)別的結(jié)核感染在抗病毒治療后新出現(xiàn)結(jié)核病表現(xiàn)，臨床上相對(duì)少見,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,105,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,106,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,107,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,108,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,109,TB-IRIS的參考診斷標(biāo)準(zhǔn)：艾滋病患者接受抗病毒治療后, 結(jié)核病患者臨床癥狀惡化的一種現(xiàn)象。在患者對(duì)抗病毒治療產(chǎn)生應(yīng)答的同時(shí), 伴隨著對(duì)結(jié)核病的過度炎性反應(yīng)，抗病毒治療后結(jié)核病病情加重及病灶擴(kuò)大或新出現(xiàn)病灶,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,110,這種臨床癥狀加重與新的機(jī)會(huì)性感染、HIV相關(guān)腫瘤、藥物毒副作用、耐藥或治療失敗無關(guān) 抗病毒治療后HIV載量下降和（

35、或）CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增加,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,111,在治療艾滋病合并結(jié)核病時(shí)，原則上應(yīng)首先治療結(jié)核，待患者顯示較好的臨床治療效果并完成強(qiáng)化期治療后，再開始抗病毒治療并進(jìn)行繼續(xù)期的抗結(jié)核治療 但近年來研究早期抗病毒治療有助于降低病死率，因此，除結(jié)核性腦膜炎外，對(duì)于艾滋病合并結(jié)核病患者均主張盡早接受抗病毒治療,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,112,IRIS通常具有自限性，對(duì)于輕度的IRIS可使用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥物如布洛芬進(jìn)行治療，無需調(diào)整抗病毒和抗結(jié)核治療方案；對(duì)于重度IRIS患者可使用潑尼松（1.25mg/kg/d，即50-80mg/d）進(jìn)行治療2-4周，而后逐漸減量，在6-12周內(nèi)將激素逐漸減量直至停用,艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展,113,不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與處理,胃腸道反應(yīng)的處理 皮