肝病患者的麻醉管理.ppt

1、1,肝病患者的麻醉管理 2014.06.06,2,隨著需要接受手術(shù)治療的慢性肝病或終末期肝病患者人數(shù)不斷增加,更要求麻醉醫(yī)師對肝病患者麻醉管理具備豐富的知識,3,一、術(shù)前評估,4,Company Logo,了解病史 體格檢查,疲勞,惡心、嘔吐,瘙癢、黃疸,易出血體質(zhì),腹脹,行為變化、精神狀態(tài)改變,5,實驗室檢查 其他器官功能檢查的評估,優(yōu)化圍術(shù)期麻醉管理,6,二、肝功能障礙的評估,7,AST、ALT水平不一定與肝臟細(xì)胞損傷程度有關(guān),8,肝臟功能,白蛋白,凝血因子,前白蛋白,9,肝功能檢查異常的無癥狀患者（圖1,ALT/ AST,2倍NL,2倍NL,正常 堿性磷酸酶 膽紅素 INR,病史（如排除

2、藥物或酒精,重復(fù)檢查,2倍NL,2倍NL,進(jìn)行手術(shù),ALTAST,ASTALT,病毒性 肝炎篩選,排除藥物 酒精濫用,術(shù)前常規(guī)評估 （如超聲、CT、肝活檢,進(jìn)行手術(shù),10,肝功能檢查異常的無癥狀患者（圖2,ALT/ AST和異常INR,肝膽管功能障礙,術(shù)前常規(guī)評估,堿性磷酸酶,2倍NL,正常 GGT 膽紅素,2倍NL和 異常GGT/膽紅素,進(jìn)行手術(shù),膽管疾病,術(shù)前常規(guī)評估,11,12,A級死亡率10% B級死亡率30%31% C級死亡率76%82,CTP評分8時， 患者可行大多數(shù) 有一定風(fēng)險的手術(shù),13,三、肝功能障礙對其他器官的影響,肝性腦病 慢性肝病合并肺部疾病 肝腎綜合征 肝硬化性心肌病

3、 慢性肝病合并凝血障礙,14,肝性腦病,糾正可逆因素：低血鉀、堿血癥、低 糖血癥、血容量不足 嚴(yán)格限制使用苯二氮卓類藥物,15,慢性肝病合并肺部疾病,腹水和胸腔積液可能導(dǎo)致明顯肺部受壓 肝肺綜合征導(dǎo)致肺部血管擴(kuò)張引發(fā)右向左 分流 門肺高壓導(dǎo)致肺血管收縮、重塑和血栓形 成，增加死亡率,16,肝腎綜合征,全身血管阻力下降灌注不足、缺血 腎小管壞死,袢利尿劑、醛固酮拮抗劑 血管升壓素類似物,不推薦多巴胺,17,肝硬化性心肌病,心肌收縮力下降導(dǎo)致術(shù)中出血、 低氧血癥、低血壓,加重術(shù)中及術(shù)后肝功能障礙,18,慢性肝病合并凝血障礙,凝血障礙是術(shù)前對肝衰竭評估的主要指標(biāo),一旦發(fā)現(xiàn)出血時間延長，應(yīng)在輸注血小板

4、 或其他凝血因子前使用去氨加壓素,19,病史+體格檢查,否,否,低,進(jìn)行手術(shù),是,心電圖；X線攝影檢查和（或）胸腔超聲；實驗室檢查：前白蛋白，白蛋白，ALT，AST，AP，INR，凝血酶原時間，乳酸；其他針對合并癥的評估,肝病患者的術(shù)前評估和風(fēng)險分層圖,急性肝炎,暴發(fā)性肝衰竭,慢性肝病有肝硬化,慢性肝病無肝硬化,高,如可能， 推遲手術(shù),高,如可能， 推遲手術(shù)； 考慮肝移植,惡化,未惡化,CTP和（或）MELD,CTP A級 或 MELD8,CTP B級 或 8MELD 15,CTP C級 或 MELD15,低,增加,高,進(jìn)行 手術(shù),密切監(jiān)測 進(jìn)行手術(shù),考慮手術(shù) 以外的 治療方法,進(jìn)行 手術(shù),肝

5、病特征,術(shù)前檢查,肝病類型,評分,手術(shù)風(fēng)險,管理方式,暴發(fā)性肝衰竭,慢性肝病有肝硬化,慢性肝病無肝硬化,惡化,未惡化,慢性肝病無肝硬化,惡化,CTP和（或）MELD,未惡化,慢性肝病無肝硬化,惡化,CTP B級 或 8MELD 15,CTP和（或）MELD,未惡化,慢性肝病無肝硬化,惡化,CTP A級 或 MELD8,CTP B級 或 8MELD 15,CTP和（或）MELD,未惡化,慢性肝病無肝硬化,惡化,CTP C級 或 MELD15,CTP A級 或 MELD8,CTP B級 或 8MELD 15,CTP和（或）MELD,未惡化,慢性肝病無肝硬化,惡化,高,CTP C級 或 MELD15

6、,CTP A級 或 MELD8,CTP B級 或 8MELD 15,CTP和（或）MELD,未惡化,慢性肝病無肝硬化,惡化,高,高,低,高,高,增加,低,高,高,密切監(jiān)測 進(jìn)行手術(shù),增加,低,高,高,考慮手術(shù) 以外的 治療方法,密切監(jiān)測 進(jìn)行手術(shù),增加,低,高,高,進(jìn)行 手術(shù),考慮手術(shù) 以外的 治療方法,密切監(jiān)測 進(jìn)行手術(shù),增加,低,高,高,進(jìn)行 手術(shù),進(jìn)行 手術(shù),考慮手術(shù) 以外的 治療方法,密切監(jiān)測 進(jìn)行手術(shù),增加,低,高,高,如可能， 推遲手術(shù)； 考慮肝移植,進(jìn)行 手術(shù),進(jìn)行 手術(shù),考慮手術(shù) 以外的 治療方法,密切監(jiān)測 進(jìn)行手術(shù),增加,低,高,高,如可能， 推遲手術(shù),如可能， 推遲手術(shù)；

7、考慮肝移植,進(jìn)行 手術(shù),進(jìn)行 手術(shù),考慮手術(shù) 以外的 治療方法,密切監(jiān)測 進(jìn)行手術(shù),增加,低,高,高,20,四、術(shù)前準(zhǔn)備,21,糾正低蛋白血癥：血漿、白蛋白,糾正貧血：少量多次輸血,消除腹水：術(shù)前2448h腹穿,抗生素治療：術(shù)前12天，減少術(shù)后感染,以保肝為主的術(shù)前準(zhǔn)備,加強(qiáng)營養(yǎng)：高蛋白、碳水化合物，低脂肪,備血,改善凝血功能：維生素K1,22,五、麻醉藥物的選擇,肝臟清除麻醉藥物效率下降， 導(dǎo)致藥物清除半衰期延長，盡量 選擇不通過肝臟代謝的麻醉藥,23,丙泊酚,首選 外源性抗氧化劑，對肝臟缺血再灌注損傷 有一定保護(hù)作用 有顯著內(nèi)臟血管舒張作用，增加肝動脈 和門靜脈循環(huán)而增加肝總血流量 麻醉后恢復(fù)時間正常,24,吸入麻醉藥,很少經(jīng)肝臟代謝 推薦使用七氟烷、異氟烷等新型揮發(fā) 性麻醉藥 氟烷有肝毒性作用，不推薦,25,阿片類藥物,大部分經(jīng)肝臟代謝 芬太尼為高脂溶性合成阿片類藥物，可 給予單次劑量芬太尼或舒芬太尼 瑞芬太尼通過血漿及組織中非特異性酯 酶水解代謝，推薦持續(xù)給藥,26,苯二氮卓類藥物,通過肝臟代謝，藥物清除半衰期延長 不適用于肝功能不全患者,27,肌松藥,首選順式阿曲庫銨,28,六、肝臟手術(shù)的麻醉預(yù)處理,29,目標(biāo)：選擇合適的麻醉藥物保護(hù)肝臟,丙泊酚 吸入麻醉藥：七氟烷、異氟烷等