病歷缺陷與分析課件

1、病歷缺陷與分析,病歷缺陷與分析,病歷缺陷與分析,一、病歷首頁,病歷缺陷與分析,病歷缺陷與分析,二、出院記錄,病歷缺陷與分析,三、入院記錄,病歷缺陷與分析,病歷缺陷與分析,病歷缺陷與分析,病歷缺陷與分析,病歷缺陷與分析,四、首次病程記錄,病歷缺陷與分析,病歷缺陷與分析,五、日常病程記錄,病歷缺陷與分析,病歷缺陷與分析,病歷缺陷與分析,病歷缺陷與分析,六、會診記錄單,病歷缺陷與分析,七、病例討論記錄,病歷缺陷與分析,病歷缺陷與分析,八、手術(shù)安全核查記錄,病歷缺陷與分析,病歷缺陷與分析,九、手術(shù)記錄,病歷缺陷與分析,手術(shù)通知單,年 月 日（送單日期） 簽名,病歷缺陷與分析,十、知情同意書,病歷缺陷與

2、分析,醫(yī)療告知的對象,1、患者本人 2、患者的監(jiān)護(hù)人 3、委托代理人 4、近親屬或關(guān)系人 5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人,病歷缺陷與分析,病歷缺陷與分析,十一、輔助檢查單,病歷缺陷與分析,十二、醫(yī)囑單,病歷缺陷與分析,病歷書寫基本原則,客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、 及時、完整、規(guī)范,病歷缺陷與分析,病歷書寫基本要求,病歷缺陷與分析,病歷的價(jià)值及意義,病歷是醫(yī)療全過程的重要文件 。它反映出醫(yī)師的綜合素質(zhì)和醫(yī)院的醫(yī)療、科研、教學(xué)服務(wù)質(zhì)量和管理水平。它作為醫(yī)療糾紛法院判決主要采信的證據(jù)、醫(yī)保付費(fèi)的基本依據(jù)具有極其重要的作用。 雖然醫(yī)者寫病歷可謂是家常便飯，但 從實(shí)踐上看，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，由于病歷記錄不完

3、整、不規(guī)范而承擔(dān)法律責(zé)任的現(xiàn)象卻很常見,病歷缺陷與分析,分 析,病歷存在諸多缺陷的原因: 一是不重視。認(rèn)為醫(yī)生的職責(zé)是治好病，寫病歷無足輕重、差不多就行了，沒必要浪費(fèi)時間。 二是主觀上雖懂得寫好病歷的重要性，想把其寫好，因?yàn)榛颊叨?，為爭取時間，提高效率，便“狂草”起來。 三是平時不大注意，拖拖拉拉，習(xí)慣成自然。 四是責(zé)任心不強(qiáng)。 五是法律意識淡薄,病歷缺陷與分析,措 施,1、規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量。注重學(xué)習(xí)山東省醫(yī)療文書書寫規(guī)范，培養(yǎng)良好的病歷書寫習(xí)慣。 2、加強(qiáng)工作責(zé)任感和法律觀念。定期組織學(xué)習(xí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、侵權(quán)責(zé)任法等法律法規(guī)，通過列舉某些突出典型的事例，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對病案在舉證責(zé)任倒置中的法律效力及臨床價(jià)值。明確病案質(zhì)量不僅是對患者和醫(yī)院負(fù)責(zé)，也是對自己負(fù)責(zé),病歷缺陷與分析,措 施,3、嚴(yán)格落實(shí)病歷三級質(zhì)控管理，層層把關(guān)。每份病歷出科前都必須有經(jīng)治醫(yī)師自查、質(zhì)控員把關(guān)、科主任再次審核。不能只簽字，不審查?？浦魅螌Σ“傅闹匾暢潭戎苯佑绊懙娇剖业牟“纲|(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量。發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保不合格病歷不出科。質(zhì)控部門要抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量。病案室進(jìn)行終末質(zhì)控,病歷缺陷與分析,措 施,4、臨床科室對檢查反饋的問題要給予重視，能修改的要及時修改，盡可能的杜絕缺陷病歷上架。 5、落實(shí)獎