心肌梗死的護(hù)理課件

1、心肌梗死的護(hù)理,1,1,二、心肌梗死,心肌梗死的護(hù)理,2,概述,心肌梗死（myocardial Infarction)是心肌缺血性壞死。為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。 臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。,心肌梗死的護(hù)理,3,病因和發(fā)病機(jī)制,基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化+血栓形成 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化+供血急劇減少或中斷1h以上 促使斑塊破裂出血和血栓形成的誘因： 1.晨起6時(shí)12時(shí)，交感神經(jīng)活動(dòng)，冠狀動(dòng)脈張力增高 2

2、.飽餐后 3.重體力活動(dòng)、情緒過(guò)分激動(dòng)、血壓劇升或用力大便 4.休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常,心肌梗死的護(hù)理,4,病理,一、冠狀動(dòng)脈病變 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，管腔內(nèi)血栓形成，致管腔完全閉塞 二、心肌病變 冠狀動(dòng)脈閉塞后2030min，其供血的心肌即有少數(shù)壞死 12h之間大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)則充血、 水腫，伴有多量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。 以后壞死的心肌纖維逐漸融解，漸有肉芽組織形成。 12周后壞死組織開始吸收并逐漸纖維化，在68周形成瘢痕愈合。,心肌梗死的護(hù)理,5,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出血,心肌梗死的護(hù)理,6,臨床表現(xiàn),一、先兆 多數(shù)患者發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適、心絞痛等前趨癥狀，

3、其中以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最多見。,心肌梗死的護(hù)理,7,1疼痛：最先出現(xiàn)，程度較重，持續(xù)時(shí)間30min，煩躁不 安、出汗、恐懼、瀕死感。部分人疼痛位于上腹部， 常誤診為急腹癥。少數(shù)無(wú)胸痛，開始即表現(xiàn)為急性心 衰或休克。 2全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速，WBC ，血沉加快； 3胃腸道癥狀：伴惡心、嘔吐和上腹脹痛，腸脹氣等； 4心律失常：室性最多見，可引起室顫。傳導(dǎo)阻滯也較多見。 5低血壓和休克：心源性。 6心力衰竭：主要為急性左心衰。右室梗死出現(xiàn)右心衰表現(xiàn)伴 血壓下降。,癥狀,二、,心肌梗死的護(hù)理,8,臨床表現(xiàn),三、體 征 心臟體征：心臟濁音界可輕增大；心率增快或減慢；可出現(xiàn)奔馬律；粗糙的收

4、縮期雜音或伴有收縮中晚期喀喇音；可有各種心律失常。 血 壓：除早期血壓增高，幾乎所有患者都有血壓下降 其 它：心律失常、休克或心力衰竭相關(guān)體征。,心肌梗死的護(hù)理,9,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,一、心電圖 特征性改變 1. ST段抬高心肌梗死（STEMI）者ECG特點(diǎn)為： ST段弓背向上抬高心肌損傷區(qū) 病理性Q波透壁壞死區(qū) T波倒置心肌缺血區(qū) 2. 非ST段抬高 NSTEMI者ECG特點(diǎn)為： 無(wú)病理性Q波，ST段普遍壓低0.1mv，或有對(duì)稱性T波倒置。 無(wú)病理性Q波，也無(wú)ST段變化，僅有T波倒置。,心肌梗死的護(hù)理,10,心梗心電圖機(jī)理,冠狀動(dòng)脈堵塞,缺血,損傷,梗塞,心梗心電圖的典型表現(xiàn)： T波倒置，提

5、示缺血； ST抬高，提示損傷及心梗的急性期； Q波的出現(xiàn)，提示組織壞死。,心肌梗死的護(hù)理,11,STEMI：動(dòng)態(tài)性改變 起病數(shù)小時(shí)內(nèi)：可無(wú)異常/異常高大兩肢不對(duì)稱的T波； 數(shù)小時(shí)后：ST段弓背向上抬高，與直立T波形成單相曲線， 數(shù)小時(shí)至數(shù)天出現(xiàn)病理性Q波同時(shí)R波減低 急性期； 數(shù)日至兩周：抬高的ST段逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教?或倒置亞急性期； 數(shù)周至數(shù)月后：T波呈形V倒置，雙肢對(duì)稱，波谷尖銳， 慢性期。,心肌梗死的護(hù)理,12,NSTEMI： 首先出現(xiàn)ST段普遍壓低，繼而T波倒置加深呈對(duì)稱性型，始終不出現(xiàn)病理性Q波，STT改變持續(xù)數(shù)天或數(shù)周后恢復(fù)。 T波改變?cè)?6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。,心肌梗死的護(hù)

6、理,13,急性前間壁心梗,心肌梗死的護(hù)理,14,急性下壁心梗,心肌梗死的護(hù)理,15,急性前壁、下壁心梗,心肌梗死的護(hù)理,16,急性廣泛前壁心梗,心肌梗死的護(hù)理,17,二、放射性核素檢查 三、超聲心動(dòng)圖 四、實(shí)驗(yàn)室檢查 1.WBC，CRP 2.血心肌壞死標(biāo)記物,心肌梗死的護(hù)理,18,2.血心肌壞死標(biāo)記物,心肌梗死的護(hù)理,19,2.血心肌壞死標(biāo)記物,心肌梗死的護(hù)理,20,診斷,AMT的診斷標(biāo)準(zhǔn)，必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：a缺血性胸痛的臨床病史；b心電圖的動(dòng)態(tài)演變；c血清心肌壞死標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變,心肌梗死的護(hù)理,21,急性心肌梗死并發(fā)癥,1. 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：發(fā)生率達(dá)50，輕度者，

7、可以逐漸恢復(fù)，如發(fā)生乳頭肌斷裂，則心衰明顯，且不易糾正。 2. 心臟破裂：常在起病1周內(nèi)發(fā)生，多為心室游離壁破裂，造成心包填塞；偶有室間隔穿孔，出現(xiàn)胸骨左緣3、4肋間的收縮期雜音，可引起心衰和休克。 3. 栓塞：多為左室附壁血栓脫落造成，引起腦、腎、四肢動(dòng)脈等處的栓塞；下肢靜脈血栓脫落，則產(chǎn)生肺動(dòng)脈栓塞。,心肌梗死的護(hù)理,22,4. 室壁瘤：主要見于左室，局部心緣膨出，室壁運(yùn)動(dòng)消失，形成矛盾運(yùn)動(dòng)；其內(nèi)易形成血栓，易引起室性心律失常，同時(shí)影響心功能。 5. 心肌梗死后綜合征：在急性心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，可能為機(jī)體對(duì)心肌壞死物質(zhì)的過(guò)敏反應(yīng)。,心肌梗死的護(hù)理,23,

8、治療,STEMI原則： 盡快恢復(fù)心肌的血液灌注，挽救瀕死的心肌、防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使患者不但能渡過(guò)急性期，且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌。,心肌梗死的護(hù)理,24,治療,一、再灌注心肌 介入治療（PCI） 溶栓療法,心肌梗死的護(hù)理,25, 介入治療（PCI） 1直接PTCA 適應(yīng)證為： ST段抬高和新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯； ST段抬高的心肌梗死并發(fā)心源性休克； 適合再灌注治療而有溶栓禁忌證者； 無(wú)ST段抬高的心肌梗死，但梗死相關(guān)動(dòng)脈 嚴(yán)重狹窄，血流TIMI 2級(jí)。 注意：發(fā)病12小時(shí)以上不宜PCI；不宜對(duì)非

9、梗死相關(guān)血管行 PCI；由有經(jīng)驗(yàn)者施術(shù)。,心肌梗死的護(hù)理,26, 溶栓療法 1適應(yīng)證： 兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)0.2mv，肢 導(dǎo)0.1mv），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病 時(shí)間12小時(shí)，年齡75歲。 STEMI年齡75歲，慎重權(quán)衡。 STEMI發(fā)病時(shí)間在1224小時(shí)者，如有進(jìn)行性胸痛，廣 泛ST段抬高者，仍可考慮溶栓。,心肌梗死的護(hù)理,27,2禁忌證： 既往出血性腦卒中史； 顱內(nèi)腫瘤； 近期活動(dòng)性內(nèi)臟出血； 懷疑主動(dòng)脈夾層； 入院時(shí)嚴(yán)重而未控制的高血壓或慢性嚴(yán)重高血壓病史 目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向； 近期創(chuàng)傷史； 近期外科大手術(shù)； 近期在不能壓迫的

10、大血管行穿刺術(shù)。,心肌梗死的護(hù)理,28,3溶栓藥物的應(yīng)用 國(guó)內(nèi)常用溶栓劑： 尿激酶 30分鐘內(nèi)靜脈滴注150萬(wàn)200萬(wàn)U； 鏈激酶或重組鏈激酶 150萬(wàn)U在60分鐘內(nèi)靜脈滴注； 重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）靜脈注射15mg，繼之30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg，再60分鐘靜脈滴注35mg。 用rtPA需配合應(yīng)用肝素。,心肌梗死的護(hù)理,29,根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接評(píng)價(jià)是否再通，或根據(jù)： 抬高的ST段在2小時(shí)內(nèi)回降50%； 胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失； 2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常； CK-MB酶峰前移（14小時(shí)以內(nèi)）。 具備任意兩條（2和3組合除外）可作為臨床再通標(biāo)準(zhǔn)。,心肌梗死的護(hù)理,30,三、NST

11、EMI的處理 不宜溶栓治療，低危險(xiǎn)組以阿司匹林和肝素尤其低分子肝素治療為主。高、中危險(xiǎn)組以介入治療為首選。,心肌梗死的護(hù)理,31,早期常規(guī)處理,吸氧：開始1-3天應(yīng)常規(guī)給氧。 臥床：對(duì)無(wú)胸痛的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病人臥床12小時(shí)，無(wú)并發(fā)癥的穩(wěn)定病人臥床不必超過(guò)12-24小時(shí)。但應(yīng)適當(dāng)限制病人活動(dòng)。 保持大便通暢。 硝酸甘油 ：心衰、大面積前壁梗死、持續(xù)缺血或高血壓；再發(fā)心絞痛或持續(xù)肺水腫病人主張靜脈用藥 。不宜靜脈用硝酸甘油的情況為：SBP90mmHg，嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩(HR50次/分)，或懷疑右室心梗的病人。 鎮(zhèn)痛：靜脈用嗎啡或杜冷丁(有抗迷走N作用) 阿斯匹林：第一天300mg嚼服。單獨(dú)使用能減少

12、35天死亡率23,與鏈激酶合用能降低死亡率42。,心肌梗死的護(hù)理,32,常用護(hù)理診斷,1疼痛 與心肌缺血壞死有關(guān) 2活動(dòng)無(wú)耐力 與氧的供需失調(diào)有關(guān)。 3有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不 習(xí)慣床上排便有關(guān)。 4潛在并發(fā)癥 心律失常。 5潛在并發(fā)癥 心力衰竭。,心肌梗死的護(hù)理,33,護(hù)理措施,1 疼痛 (1)休息 疼痛時(shí)絕對(duì)臥床，環(huán)境安靜，限制探視 (2)給氧 間斷或持續(xù)吸氧 (3)心理護(hù)理 疼痛劇烈時(shí)盡量保持有一名護(hù)士陪伴，病人表達(dá)出內(nèi)心感受，接受病人的行為反應(yīng)如呻吟、易激怒等。介紹CCU環(huán)境、監(jiān)護(hù)儀的作用等，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有條不紊的方式工作，不要表現(xiàn)出慌張而忙亂。更不要在

13、病人面前討論其病。,心肌梗死的護(hù)理,34,(4)止痛治療的護(hù)理 遵醫(yī)囑給嗎啡或哌替啶 止痛，給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯，煩 躁不安者可肌注地西泮；注意有無(wú)呼吸抑 制、脈搏加快等不良反應(yīng)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓 (5)溶栓治療的護(hù)理 迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑溶栓治療，詢問(wèn) 近期有無(wú)溶栓禁忌證 溶栓前先檢查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間 準(zhǔn)確、迅速地配制并輸注溶栓藥物,心肌梗死的護(hù)理,35,用藥后觀察副反應(yīng)，并定時(shí)描記心電圖、 抽血查心肌酶，詢問(wèn)病人胸痛有無(wú)緩解 溶栓后判斷溶栓是否成功指標(biāo),心肌梗死的護(hù)理,36,2活動(dòng)無(wú)耐力,(1)評(píng)估康復(fù)治療的適應(yīng)證 生命體征平穩(wěn)，無(wú)心絞痛，安靜心率低于110次分，無(wú)嚴(yán)重心律

14、失常、心衰和休克 (2)解釋合理活動(dòng)的意義 (3)指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練 根據(jù)病情和活動(dòng)中反應(yīng)，逐漸增加活動(dòng)量、活動(dòng)持續(xù)時(shí)間和次數(shù) 1周內(nèi)：前3天絕對(duì)臥床，第4天起進(jìn)行關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，坐位洗漱、進(jìn)餐，床上靜坐，床邊使用坐便器,心肌梗死的護(hù)理,37,第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床邊、過(guò)渡到床邊步行、室內(nèi)行走、走廊散步、做醫(yī)療體操 第3周：在幫助下洗澡、上廁所，試著上下 一層樓梯 第4周起：若病情穩(wěn)定，體力增進(jìn)，可考慮 出院，或考慮行冠狀動(dòng)脈造影檢查，進(jìn)一 步行PTCA及支架治療或冠脈搭橋術(shù),心肌梗死的護(hù)理,38,(4)訓(xùn)練時(shí)的監(jiān)測(cè) 開始必在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測(cè)下,最好有心電監(jiān)護(hù) 以不引起任何不適為度

15、心率增加10-20次分鐘為正常反應(yīng)，心 率增加小于10次分可加大運(yùn)動(dòng)量，進(jìn)入高 一階段的訓(xùn)練。若心率增加超過(guò)20次分， 收縮壓降低超過(guò)15mmHg，出現(xiàn)心律失常或心 電圖ST段降0.1mV或上升0.2mV，則應(yīng)退回 到前一運(yùn)動(dòng)水平，若仍不能糾正，應(yīng)停止活 動(dòng)。,心肌梗死的護(hù)理,39,3.有便秘的危險(xiǎn),(1)評(píng)估排便狀況 排便次數(shù)、性狀、難易程度，有無(wú)習(xí)慣性便秘，是否已服通便藥物，是否適應(yīng)上排便 (2)心理疏導(dǎo) (3)指導(dǎo)病人采取通便措施 進(jìn)食清淡易消化含纖維素豐富的食物,每日清晨給蜂蜜20ml加適量溫開水同飲；適當(dāng) 腹部按摩(按順時(shí)針?lè)较?；遵醫(yī)囑通便藥物 如麻仁丸、果導(dǎo)等,必要時(shí)含服硝酸甘油,使 用開塞露,心肌梗死的護(hù)理,40,4.潛在并發(fā)癥 心律失常,急性期持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)，多源性的、成對(duì)的、呈RonT現(xiàn)象的室性期前收縮或嚴(yán) 重的房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，立即通知醫(yī)師，遵 醫(yī)囑使用利多卡因等 警惕室顫或心臟停搏的發(fā)生 監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡狀況 準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫器、起搏 器等，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。,心肌梗死的護(hù)理,41,5.潛在并發(fā)癥 心力衰竭,心衰多發(fā)生病初幾天內(nèi)，嚴(yán)密觀察病人有無(wú)呼吸困難 避免情緒煩躁、飽餐、