腹腔穿刺術(shù)教學(xué)

1、臨床技能培訓(xùn)社 內(nèi)科技能培訓(xùn)組,病 例,患者：張某，男性，42歲。 主訴：乏力、腹脹伴少尿3月余，加重3天。 現(xiàn)病史： 患者自述3月前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、納差、腹脹，伴尿量減少，無腹痛、嘔吐、黑便。3天前患者感癥狀加重，以“腹脹待查”收入我院。患者自發(fā)病以來食欲減退，睡眠欠佳，尿色黃，大便可，體重?zé)o明顯變化。,既往史：慢性乙肝病史10年。 查體：T36.5，P80次/分，R18次/分，BP100/70mmHg。慢性病容，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚及鞏膜輕度黃染，肝掌（+），頸部可見蜘蛛痣，雙肺呼吸音清，心臟查體未見特殊，腹部膨隆，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾觸診不滿意，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢

2、無水腫。,實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)：HB 126g/L，RBC 4.2*1012/L，WBC 7.5*109/L，PLT 205*109/L。 肝功能：ALT48U/L（5-40U/L），AST44 U/L(8-40U/L)，A25g/L(35-55g/L)，G35g/L(20-32g/L)。 乙肝兩對(duì)半：HBsAg(+),HBeAg(+),抗-HBc（+）。 凝血功能：PT12s(11-13s)，APTT35s(30-45s)。,腹部CT檢查,CT示：1、肝硬化；2、腹腔積液。,胃鏡檢查,胃鏡示：食管下段靜脈曲張。,請(qǐng)為該患者做出初步診斷，并選擇合適的操作。 初步診斷：1、乙肝肝硬化 2、門脈高

3、壓癥伴腹水 操作：腹腔穿刺抽液,腹腔穿刺術(shù),腹腔穿刺術(shù)操作規(guī)程,評(píng)估患者-適應(yīng)癥,協(xié)助診斷：以明確腹腔積液的性質(zhì),緩解癥狀：大量腹水引起嚴(yán)重腹脹、胸悶、氣促、少尿等癥狀，使患者難以忍受時(shí)。,協(xié)助治療：腹腔內(nèi)注入藥物,進(jìn)行診斷或治療性腹腔灌洗等。,02,03,04,01,評(píng)估患者-禁忌癥,躁動(dòng)、不能合作者；,穿刺處皮膚有疤痕或皮膚感染者；,電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂未糾正時(shí)，如低鉀血癥；,結(jié)核性腹膜炎廣泛粘連，形成包塊；,包蟲??； 巨大卵巢囊腫者；,有明顯出血傾向； 妊娠中后期；,01,02,03,04,05,06,腸梗阻腸管擴(kuò)張顯著者；,07,有肝性腦病先兆者；,08,操作方案溝通,01,與患者和家屬溝通

4、：將行何種操作,簽署穿刺同意書,03,告知可能的并發(fā)癥,麻醉意外、感染、休克、腸壁血管損傷引起出血、手術(shù)不成功等,02,評(píng)估患者溝通與告知,物品的準(zhǔn)備,一次性腹穿包：腹穿針2根、5ml注射器、50ml注射器、試管、孔巾、無菌手套、無菌紗布。,物品的準(zhǔn)備,其他物品：碘伏、棉簽、2%利多卡因、膠布、無菌紗布、皮尺、砂輪、污物桶。,操作前準(zhǔn)備,1、再次核對(duì)、介紹操作內(nèi)容 2、囑患者于操作前排空膀胱 3、協(xié)助患者擺體位，測腹圍、叩診移動(dòng)性濁音。,穿刺點(diǎn)的選擇,選擇穿刺點(diǎn)并標(biāo)記： 臍與左側(cè)髂前上棘連線中、外1/3交點(diǎn)。 臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1cm處，再偏左或偏右1.5cm處。 為什么？,FORWAR

5、D,穿刺點(diǎn)示意圖,此處不易損傷腹壁動(dòng)脈，腸管較游離不易損傷,此處無重要器官且易愈合。,消毒、鋪巾,開啟麻藥：再次核對(duì)麻藥后開啟。 消毒、鋪巾、檢查包內(nèi)物品： 消毒：消毒3次，以穿刺點(diǎn)為圓心，第一次消毒范圍直徑大于15cm，后兩次范圍略小于上一次。 鋪巾：打開腹穿包，戴手套，鋪巾。 檢查包內(nèi)物品：檢查包內(nèi)物品是否齊備，腹穿針的通暢性及密閉性。,麻醉,局部麻醉（再次核對(duì)）：,皮丘,垂直進(jìn)針 回抽無血 逐層麻醉,有突破感 回抽見腹水,拔針 按壓止血,穿刺抽液,穿刺、抽液（抽液過程勻速緩慢）： 進(jìn)針方法：（“Z”字形） 抽液（勻速緩慢，同時(shí)注意觀察患者反應(yīng)）：,先垂直,再斜行,再垂直,肝硬化患者每放腹

6、水1000ml補(bǔ)充6-8g白蛋白，也可以大量放液,穿刺后操作,穿刺點(diǎn)敷料覆蓋及固定。 再次為患者測量腹圍及生命體征。 囑咐患者靜臥休息2小時(shí)，3天內(nèi)保持穿刺點(diǎn)干燥。 為患者整理好衣物，恢復(fù)舒適體位。 物品分類無害化處理。 脫手套，洗手、記錄。,注意事項(xiàng),1、操作過程中嚴(yán)格遵循無菌原則。 2、在操作前、中、后要注意對(duì)患者進(jìn)行人文關(guān)懷。 3、穿刺點(diǎn)的選擇正確： 臍與左側(cè)髂前上棘連線中、外1/3交點(diǎn)，因?yàn)榇颂幉灰讚p傷腹壁動(dòng)脈，而且腸管較易游離，不易損傷。 臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)上方1cm處，再偏左或偏右1.5cm處，因?yàn)榇颂師o重要器官，且易愈合。 4、進(jìn)穿刺針方法正確（“Z”字形）：目的是防止大量腹水患者腹壓過高，腹水從穿刺點(diǎn)處向外滲出。,BACK,注意事項(xiàng),5、在穿刺過程中要密切觀察患者，如出現(xiàn)頭暈、惡心、心悸等不適，應(yīng)立即停止操作，監(jiān)測生命體征，同時(shí)予以對(duì)癥處理