研大考研-肝性腦病.ppt

1、肝性腦病,（Hepatic Encephalopathy）,講授目的和要求,掌握肝性腦病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、鑒別診斷和治療原則,定 義,肝性腦?。菏菄?yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷,又稱肝性昏迷（hepatic coma） 。 門體分流性腦病 ：強(qiáng)調(diào)門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過(guò)肝流入體循環(huán)，是肝性腦病發(fā)生的主要機(jī)制 亞臨床或隱性肝性腦病：指無(wú)明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的心理智能試驗(yàn)和/或電生理檢測(cè)才可作出診斷的肝性腦病,病因和發(fā)病機(jī)制,各型肝硬化 門體

2、分流手術(shù) 暴發(fā)性肝衰竭：重癥病毒性肝炎 中毒性肝炎 藥物性肝病 原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌 妊娠期急性脂肪肝 嚴(yán)重膽系感染,病 因,誘 因,上消化道出血 大量排鉀利尿、放腹水 高蛋白飲食 催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥 便秘 尿毒癥 外科手術(shù) 感染,病理生理基礎(chǔ)：肝細(xì)胞功能衰竭和門體分流存在 氨中毒學(xué)說(shuō) -氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說(shuō) 胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用 假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō) 氨基酸代謝不平衡學(xué)說(shuō),發(fā)病機(jī)制,氨中毒學(xué)說(shuō),一、氨的形成和代謝 1、氨的形成 胃腸道：血循環(huán)彌散至胃腸道尿素經(jīng)尿素酶分解（4g)，食物中的蛋白質(zhì)被細(xì)菌的氨基酸氧化酶分解（受PH值影響） 腎臟：腎小管上皮細(xì)胞

3、、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺為氨 骨骼肌和心肌,NH4,NH3,H+,OH,+,2、氨的清除 肝臟：鳥氨酸代謝環(huán)形成尿素 腦、肝、腎： -酮戊二酸+NH3 谷氨酸 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺 腎臟排氨：排尿素、排酸的同時(shí)也以NH4+ 形式大量排氨 肺：血氨過(guò)高時(shí)，肺部呼出少量,二、肝性腦病時(shí)血氨增加的原因 生成過(guò)多 清除減少：肝功能衰竭時(shí)清除能力降低 門體分流氨繞過(guò)肝臟進(jìn)入體循環(huán),相關(guān)誘因?qū)ρ钡挠绊?攝入過(guò)多的含氮食物 低鉀性堿中毒：促使NH3透過(guò)血腦屏障 低血容量與缺氧：致腎前性氮質(zhì)血癥，血氨增高，降低腦對(duì)氨毒的耐受性 消化道出血：腸腔內(nèi)血液分解成氨 便秘：有利于毒性產(chǎn)物吸收 感染：增加組織分解

4、產(chǎn)氨，加重氮質(zhì)血癥，缺氧和高熱增加氨的毒性。肝病患者腸道細(xì)菌生長(zhǎng)活躍、產(chǎn)氨增多 低血糖：腦內(nèi)去氨活性降低、氨毒性增加 其他：鎮(zhèn)靜、催眠藥抑制大腦呼吸中樞造成缺氧。麻醉和手術(shù)增加肝、腦、腎的負(fù)擔(dān),三、氨對(duì)中樞神經(jīng)的毒性作用 干擾腦的能量代謝、引起高能磷酸化合物濃度降低 抑制丙酮酸脫氫酶活性，影響乙酰輔酶A的生成，干擾腦的能量代謝 NH3 + -酮戊二酸 谷氨酸、谷氨酸 + NH3 谷胺酰胺合成酶 谷胺酰胺，消耗大量ATP、 -酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可導(dǎo)致星形細(xì)胞腫脹、腦水腫 -酮戊二酸是三羧酸循環(huán)中重要的中間產(chǎn)物，缺少則腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足 谷氨酸是大腦重要的興奮性神經(jīng)介質(zhì) 氨還直接

5、干擾神經(jīng)傳導(dǎo)而影響大腦的功能,-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)復(fù)合體學(xué)說(shuō),GABA/BZ復(fù)合體,GABA,BZ,巴比妥類,氯離子進(jìn)入 突觸后神經(jīng)元,神經(jīng)傳導(dǎo)抑制,胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用,肝臭,長(zhǎng)鏈脂肪,蛋氨酸,意識(shí)障礙 肝性腦病,細(xì)菌,甲基硫醇,三甲基亞砜,短鏈脂肪酸,胺,細(xì)菌,假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō),興奮性神經(jīng)遞質(zhì),抑制性神經(jīng)遞質(zhì),去甲腎上腺素、 多巴胺、乙酰膽堿、 谷氨酸和門冬氨酸,-羥酪胺、苯乙醇胺,酪氨酸、苯丙氨酸,酪胺 苯乙胺,-羥化酶,脫氫酶,氨基酸代謝不平衡學(xué)說(shuō),芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 支鏈氨基酸（BCAA）：纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸 BCA

6、A/AAA：正常3 HE1 胰島素肌肉分解BCAA BCAA與AAA競(jìng)爭(zhēng)通過(guò)血腦屏障，AAA腦內(nèi)5-HT大腦抑制,臨床表現(xiàn),取決于： 原有肝病的性質(zhì) 肝細(xì)胞損害的輕重緩急 誘因,HE的臨床分類,急性HE：見于急性肝功能衰竭，明顯肝功能受損，誘因不明顯，無(wú)門體分流，有腦水腫，顱內(nèi)壓。起病數(shù)日即昏迷甚至死亡，可無(wú)前驅(qū)癥狀 慢性HE：門體分流性肝性腦病，由于門體分流和慢性肝功衰所致。肝功能受損、明顯PSS，常見于LC、門體分流手術(shù)后、TIPS。以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵和昏迷為突出表現(xiàn)，常有誘因 亞臨床型HE：不同程度的肝功能受損、不同程度PSS、需神經(jīng)心理測(cè)試,HE的臨床分期,根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)

7、表現(xiàn)及腦電圖改變，分四期 I期（前驅(qū)期）：輕度性格改變和行為失常，撲翼樣震顫，EGG多數(shù)正常 II（昏迷前期）：以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主，定向力和理解力均減退，對(duì)時(shí)、地、人的概念混亂，不能完成簡(jiǎn)單的計(jì)算和智力構(gòu)圖，言語(yǔ)不清、書寫障礙。多有睡眠倒錯(cuò)，精神癥狀。此期有明顯的神經(jīng)體征。腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、錐體束征陽(yáng)性，撲翼樣震顫存在，EGG有特征性改變,III期（昏睡期）：昏睡和精神錯(cuò)亂為主，大部份時(shí)間呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。肌張力增高、四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)常有抵抗力。錐體束征陽(yáng)性，撲翼樣震顫存在，EGG異常 IV期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷、深昏迷。撲翼樣震顫無(wú)法引出，EGG明

8、顯異常 以上各期的分界不很清楚，前后期臨床表現(xiàn)可有重疊,急性肝性腦病-急性肝功能衰竭表現(xiàn) 慢性肝性腦病-肝硬化或門體分流,原發(fā)肝病表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,血氨：慢性HE多，急性多正常 腦電圖檢查：節(jié)律變慢，47次/秒的波或三相波，也有13次/秒的波 誘發(fā)電位：有視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）、聽覺(jué)誘發(fā)電位（AEP）和軀體感覺(jué)誘發(fā)電位（SEP）。SEP價(jià)值較大 心理智能測(cè)驗(yàn)：對(duì)于診斷早期HE包括亞臨床HE最有用，常用數(shù)字連接試驗(yàn)和符號(hào)連接試驗(yàn) 影像學(xué)檢查：急性者可發(fā)現(xiàn)腦水腫；慢性者可有腦萎縮,診斷和鑒別診斷,主要診斷依據(jù) 嚴(yán)重肝病和/或廣泛門體分流 精神錯(cuò)亂、昏睡或昏迷 肝性腦病的誘因 明顯的肝功能損害

9、或血氨增高 撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價(jià)值。心理智能測(cè)驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)亞臨床肝性腦病 鑒別診斷：與精神病和其他可引起昏迷的疾病相鑒別,治 療,一、消除誘因 禁用麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜類藥物，必要時(shí)可用東莨菪堿、異丙嗪 及時(shí)控制感染及上消化道出血 避免快速和大量、排鉀利尿和放腹水 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),二、減少腸內(nèi)有毒物的生成和吸收 飲食：開始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，以碳水化合物為主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白質(zhì)至0.81.0g/kg/d，以植物蛋白最好 灌腸或?qū)a：清除腸內(nèi)積食、積血 生理鹽水或弱酸性溶液灌腸 33.3%乳果糖灌腸：首選 抑制細(xì)菌生長(zhǎng)： 抗生素應(yīng)用:甲硝唑 乳果糖口服：3060g/d，分3次,三、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂 降氨藥物： 谷氨酸鉀、谷氨酸鈉 鹽酸精氨酸：1020g 鳥氨酸門冬氨酸